許紅蘭，謝 亞，賈宏超，李瓊英

(洪湖市人民醫(yī)院 湖北洪湖433200)

連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)是一種新型的血液凈化手段，其通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)，以替代腎臟功能，該技術(shù)具有血流動力學穩(wěn)定、高效清除組織水腫、根據(jù)需要控制液體量和氮質(zhì)水平等諸多優(yōu)勢，目前廣泛應用于急性腎衰竭(ARF)、急性全身炎癥反應綜合征及多臟器功能衰竭等疾病治療，且其治療效果已得到多項報道證實[1]。由于CRRT患者通常病情危重，臥床時間長，加之受疾病影響抵抗力較弱，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，故治療過程中，除嚴密監(jiān)測患者生命體征變化外，CRRT護理操作也十分重要[2]。然而隨著CRRT在臨床的廣泛應用，醫(yī)院CRRT護理人員短缺，CRRT治療期間由于各種原因?qū)е碌姆怯媱澬韵聶C及拔管情況時有發(fā)生，這不僅會直接影響治療效果和患者安全，還會增加患者的生理、心理負擔[3]。故加強CRRT患者的護理管理，提高護理服務質(zhì)量，是CRRT患者護理工作的重點內(nèi)容。體位管理是指患者在休息和治療期間采取的一種護理姿勢，是臨床護理的重要組成部分，通過舒適的體位干預能有效提升患者的舒適程度和治療依從性，保障安全性，并促進患者早日康復。2020年1月1日～8月1日，我們對35例CRRT患者實施標準化體位干預，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～8月1日ICU收治的70例CRRT患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～78歲，具備正常語言溝通能力的患者；②首次行CRRT治療的患者；③生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定的患者；④愿意配合研究的患者。排除標準：①凝血機制異常者；②患者肢體活動障礙或殘缺者；③合并傳染性或自身免疫性疾病者；④精神異常或認知障礙者。采用隨機單盲分組方法分為研究組和對照組各35例。研究組男25例、女10例，年齡32～65(46.32±14.89)歲；病程2.5～10.0(7.52±2.67)年；疾病類型：腎衰竭15例，多器官衰竭4例，尿毒癥10例，化學物質(zhì)中毒6例。對照組男23例、女12例，年齡28～59(45.75±13.71)歲；病程2～12(8.07±2.55)年；疾病類型：腎功能衰竭12例，多器官功能衰竭5例，尿毒癥8例，化學物質(zhì)中毒10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理干預，包括定期協(xié)助患者翻身每2 h 1次，使其保持舒適體位；嚴密觀察患者生命體征；做好皮膚、營養(yǎng)護理；檢查儀器相關(guān)參數(shù)，若機器出現(xiàn)管路壓力異常及時調(diào)整；心理護理等。研究組在對照組基礎上實施標準化體位干預，具體方法如下。①實施治療時，指導患者取平臥位，保持行CRRT置管的一側(cè)肢體伸直并外展15°～30°，腿部伸直，避免CRRT置管打折，提升患者舒適度，利于患者配合，同時于患者置管側(cè)膝下放置軟枕，固定體位，保持肢體功能位，另一側(cè)腿擺放舒適位置即可。②患者向置管同側(cè)翻身時，協(xié)助患者翻身角度保持在30°～60°，避免翻身角度過大導致管路受壓出現(xiàn)管路報警現(xiàn)象，翻起側(cè)肢體可彎曲或伸直，肢體下放置軟枕。③患者向置管對側(cè)翻身時，翻身角度同樣保持在30°～60°，避免因重心不穩(wěn)導致管帶一側(cè)腿彎曲，難以維持體位。④對配合能力較差的患者，在實施標準化體位干預護理前，向患者耐心解釋體位管理的重要性，讓患者知道如何配合，同時采取約束帶、軟墊等輔助工具固定體位，保持患者肢體功能位，確?；颊叩氖孢m度。

1.3 觀察指標 ①干預效果：比較兩組濾器使用時間、輸入壓力報警發(fā)生次數(shù)、解除壓力報警使用時間、急性生理與慢性健康評估Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分[4]。②血液生化指標：于干預前、干預后4周，空腹清晨抽血，采用羅氏Cobas 8000全自動生化分析儀測定活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)及血小板水平，嚴格按照說明書進行操作，試劑盒均由深圳市雷諾華科技實業(yè)有限公司提供。③非計劃事件及并發(fā)癥發(fā)生情況：非計劃事件包括非計劃性下機、非計劃拔管的發(fā)生情況；并發(fā)癥包括深靜脈血栓形成(DVT)、導管相關(guān)血流感染(CRBSIs)、肢體腫脹等。④滿意度評分：干預后4周，向患者發(fā)放自制《護理滿意度調(diào)查問卷》(Cronbach′α=0.826)，評估患者滿意度，問卷包含服務態(tài)度、操作技術(shù)、健康教育、舒適度4個維度共20個子條目，各維度分值范圍為0～100分，分數(shù)越高表示患者對該維度滿意程度越高。

2 結(jié)果

2.1兩組干預效果比較 見表1。

表1 兩組干預效果比較

2.2 兩組干預前后血液生化指標比較 見表2。

表2 兩組干預前后血液生化指標比較

2.3 兩組非計劃事件、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組非計劃事件、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.4 兩組滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組滿意度評分比較(分，

3 討論

CRRT是指采用持續(xù)24 h或接近24 h長時間、連續(xù)性體外血液凈化方式延長患者生命的一種腎臟替代療法。大量臨床研究顯示，CRRT不僅能改善患者腎功能，還能維持患者血流動力學穩(wěn)定，改善臨床體征，提高臨床治療效果，具有較高的安全性[5-6]。但CRRT在使用過程中仍會遇到諸多問題，臨床常出現(xiàn)未到計劃治療時間提前下機或拔管情況，嚴重影響治療的連續(xù)性，造成患者自身血液丟失，加重患者經(jīng)濟、心理負擔[7]。因此，實施有效的護理干預，保障CRRT治療的安全性是提高臨床治療效果的關(guān)鍵所在。

CRRT治療中非計劃下機或拔管是指患者治療時間不到24 h、未能完成計劃治療目標、受各種因素影響而被停止治療的現(xiàn)象。臨床關(guān)于CRRT非計劃性下機或拔管的相關(guān)因素較多，患者身體素質(zhì)、治療模式、透析機器和型號、抗凝方法、血流速度、置管部位等均可能導致CRRT非計劃終止，而缺乏行之有效的護理干預是其中重要原因。費素定等[8]認為，CRRT非計劃性下機時間多在24 h內(nèi)，除與體內(nèi)外循環(huán)抗凝、患者自身凝血狀態(tài)、治療機器型號有關(guān)外，同時與護理操作也密切相關(guān)；國外研究者也提出，對CRRT患者自身病情變化(如心搏驟停、外出檢查、出院等)以外，其他因素所導致的下機或拔管，可通過臨床觀察給予護理預防，降低非計劃性下機或拔管的風險[9]。

標準化體位干預護理，充分體現(xiàn)了預防性原則，其通過為患者提供系統(tǒng)完善的體位管理辦法，以患者舒適、利于臨床護理操作的體位實施干預，能夠增強臨床干預質(zhì)量，增強患者對治療的信心，同時還能有效預防壓力性損傷、CRRT相關(guān)并發(fā)癥，對促進患者早日康復產(chǎn)生積極影響[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組濾器使用時間較長、輸入壓力報警發(fā)生次數(shù)較多、解除壓力報警時間、APACHE-Ⅱ評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。提示標準化體位干預護理能有效延長患者濾器使用時間，減少輸入壓力報警發(fā)生次數(shù)，縮短解除壓力警報時間，對改善患者預后有積極作用。據(jù)臨床研究顯示，CRRT治療期間，患者的肢體活動易使CRRT置管彎曲、打折，導致置管血流不暢，引起輸入壓力報警，血泵停止運轉(zhuǎn)，而警報若不能及時解除就有可能引起患者自身血液丟失，增加血栓形成的風險，導致下機或拔管[11]。通過對CRRT患者實施標準化體位干預護理，能夠有效防止患者因體位或體位變化引起的置管扭曲和受壓，增加患者舒適度，提高患者配合度；同時標準化體位干預，為護理人員提供了標準化護理操作流程，使其掌握解除警報的有效護理對策，能最大限度縮短解除壓力警報所需時間，對CRRT治療延長濾器使用時間、減少非計劃下機及拔管的發(fā)生有重要意義。

值得注意的是，CRRT患者由于長期臥床，局部血流不暢，易導致動脈血路管壓力進行性增高，影響血濾時間，導致非計劃性事件和并發(fā)癥發(fā)生[12]。本研究顯示，干預后研究組APTT水平高于對照組(P<0.01)，PT、血小板水平低于對照組(P<0.05)；研究組非計劃性下機、非計劃性拔管、CRBSIs及肢體腫脹發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)?？梢姌藴驶w位干預護理能有效改善CRRT患者凝血指標，降低非計劃性下機、非計劃性拔管及并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因可能是：標準化體位干預護理基于人體力學要求，使患者以舒適的狀態(tài)、采用正確體位配合臨床治療及護理，能有效保證血管通路通暢，維持血流動力穩(wěn)定，規(guī)避非計劃事件及相關(guān)并發(fā)癥，保障CRRT安全性。另外，實施標準化體位干預，護理人員指導方法明確、統(tǒng)一，患者明確配合要點并按照計劃配合治療，能夠提高患者舒適度和就醫(yī)感受。

綜上所述，標準化體位干預護理在CRRT中的應用效果良好，不僅能有效延長CRRT患者的濾器使用時間，減少輸入壓力報警的發(fā)生次數(shù)和解除警報時間，還能改善患者凝血指標，降低非計劃性下機、拔管及并發(fā)癥發(fā)生率，對提高患者滿意度、促進患者臨床轉(zhuǎn)歸均有重要意義。