張 琴，李 蘭，陸小岑，金 花

(蘇州市立醫(yī)院 江蘇蘇州215002)

下肢深靜脈血栓形成是一種外周血管疾病，也是臥床患者最常見的并發(fā)癥之一[1]。目前，治療下肢深靜脈血栓形成的方法包括靜脈用藥溶栓、置管溶栓、濾器植入、球囊擴張、支架植入、機械血栓清除術(shù)等[2]。近年來置管溶栓已成為一種有效的治療措施，但由置管導(dǎo)致的血栓的發(fā)生率也逐漸增加，尤其是腫瘤患者，其靜脈血栓的發(fā)生率明顯增高，靜脈血栓的發(fā)生會增加非計劃性拔管的概率，從而延長患者的住院時間，增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)[3]。而隨著介入的發(fā)展，采用介入進行溶栓，治療效果明顯[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，對介入置管溶栓的患者采用綜合程序化護理有助于提升患者的溶栓質(zhì)量，進一步促進患者的預(yù)后。2017年1月1日～2019年12月31日，我們將綜合程序化護理應(yīng)用于35例介入置管溶栓患者中，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的介入置管溶栓患者70例為研究對象。納入標準：所有患者均符合介入置管溶栓的指征并自愿參與本研究。排除標準：存在嚴重凝血功能異常的患者。根據(jù)住院尾號奇偶的不同將患者分為對照組和觀察組各35例。對照組男19例、女16例，年齡19～78 (68.9±12.4) 歲。觀察組男16例、女19例，年齡30～88 (67.6±13.4) 歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用綜合程序化護理，主要內(nèi)容如下。①心理評估：患者入院時由護理人員與其進行溝通，了解患者的內(nèi)心想法，鼓勵其主動表達內(nèi)心感受，最后采用通俗易懂的方式，對患者的疑問進行解答，糾正患者對疾病的錯誤認知，提升護患關(guān)系。在進行溶栓治療前，再次對患者進行健康教育，使患者放松，并根據(jù)其認知程度對溶栓的主要方法、注意事項、預(yù)后進行講解。②建立患者的健康檔案：護理人員在與患者進行心理干預(yù)時了解其病情、飲食、運動習(xí)慣及目前的生命體征，并將這些詳細記錄在檔案，由專門的護理人員進行保管，以保證全面了解患者的情況，在每次護理后將其輔助檢查、用藥等情況都記錄在檔案內(nèi)。③社會支持：在患者進行手術(shù)的過程中，護理人員要陪伴在患者身邊，使其感受到來自醫(yī)護人員的關(guān)心，在對患者進行護理干預(yù)前，要先與其進行溝通并保證動作輕柔，遵循無菌原則，態(tài)度親和，以提高患者的體驗感和舒適感，同時要與患者及家屬進行溝通，采用多種健康教育的方式，使患者和家屬更加了解下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生機制、高危因素，鼓勵家屬參與到患者的護理過程中，并增加對患者的關(guān)心，使患者進一步感受到來自家庭的溫暖，以改善患者的焦慮、抑郁等不良情緒。④術(shù)后要密切觀察患者的生命體征變化：對出現(xiàn)頭暈、嘔吐、惡心、胸悶等情況的患者進行觀察，一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀的出現(xiàn)或加重，立即通知床位醫(yī)生，并采取相應(yīng)的措施保證患者的安全。⑤術(shù)后肢體擺放：術(shù)后要將患肢抬高20～30 cm，保證溶栓導(dǎo)管的通暢，但要避免將患者的小腿單獨墊高，以防止小腿靜脈回流出現(xiàn)障礙，避免在溶栓過程中對患肢進行劇烈的運動和按摩，防止栓子發(fā)生脫落。⑥溶栓期間護理：尿激酶和肝素等溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，注意拜瑞妥、肝素及尿激酶藥物的不良反應(yīng)，嚴格把握藥物的適應(yīng)證及禁忌證，藥物滴注過程中，關(guān)注滴速及輸注量，密切關(guān)注藥物使用過程中患者的不適主訴，溶栓治療后密切關(guān)注患者的凝血功能，并觀察其輸注部位皮膚及黏膜情況，對行置管溶栓術(shù)的患者，密切觀察其穿刺部位并關(guān)注術(shù)后凝血指標，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。⑦飲食護理：因患者臥床時間較長，腸道蠕動減弱，因此，需要飲食方面選擇低鹽、低脂、高纖維素等食物，避免用力排便，術(shù)后杜絕抽煙飲酒，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。⑧導(dǎo)鞘管護理：留置導(dǎo)鞘管前行心理疏導(dǎo)，告知患者注意事項，避免過早活動而引起鞘管打折、折斷、脫落等。使患者在思想上重視，術(shù)前訓(xùn)練患者床上大小便，若患者表現(xiàn)煩躁，進行耐心勸說。置管溶栓術(shù)后，制動置管側(cè)肢體，避免彎曲。觀察置管部位有無血腫及出血。拔除導(dǎo)鞘管前行心電監(jiān)護，患者生命體征平穩(wěn)，做好解釋工作，消除緊張及恐懼情緒，協(xié)助醫(yī)生準備拔管前物品，建立好靜脈通路。拔管時監(jiān)測心率及血壓，傾聽患者主訴，發(fā)現(xiàn)不適，立即給予對癥處理。拔管后給予加壓包扎，使用鹽沙袋(1000 g)壓迫6 h左右，置管側(cè)肢體制動12 h，24 h后可下床活動，加強巡視，記錄患者的生命體征變化及置管部位的情況，觀察12 h置管部位無活動性出血給予逐步減壓。⑨運動護理：患者溶栓導(dǎo)管拔除后，要指導(dǎo)其進行早期康復(fù)活動，并幫助其制定康復(fù)計劃，在不影響治療效果的基礎(chǔ)上盡可能鼓勵患者早期下床活動，以促進下肢循環(huán)功能的改善。對無法立刻下床的患者，則應(yīng)指導(dǎo)家屬對其進行按摩，防止臥床導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成的復(fù)發(fā)。彈力襪也是防止下肢深靜脈血栓形成復(fù)發(fā)的有效措施，通過穿長筒彈力襪，可以通過機械原理防止術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，防止下肢靜脈發(fā)生擴張，同時可以改善下肢靜脈的血流速度。

1.3 觀察指標 ①比較兩組護理前后的Caprini評分[5]和下肢靜脈峰值流速：Caprini評分表共包含了40個不同的血栓形成危險因素，最后根據(jù)得出的總分可將發(fā)生風(fēng)險分為4個等級，低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)。下肢靜脈峰值流速則采用B超進行獲取。②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：并發(fā)癥包括穿刺點出血、穿刺點紅腫、導(dǎo)管移位、靜脈炎。③比較兩組治療效果：可分為治愈、顯效、有效和無效4種。治愈是指患者與發(fā)病前無明顯差異，下肢癥狀消失；顯效是指患者護理后效果顯著，但患肢腿圍與正常腿圍是有一定差距；有效是指患者的癥狀有部分改善；無效是指患者治療后無患肢癥狀無改善。有效率(%)=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后Caprini評分和下肢靜脈峰值流速比較 見表1。

表1 兩組護理前后Caprini評分和下肢靜脈峰值流速比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.3 兩組治療效果比較 見表3。

表3 兩組治療效果比較(例)

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是指患者的靜脈血液在下肢深靜脈內(nèi)發(fā)生瘀滯，是目前臨床上較為常見的血管疾病[6]。如果患者未得到有效的治療，會導(dǎo)致患肢皮炎、下肢水腫、下肢潰瘍等各種并發(fā)癥[7]。根據(jù)數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，下肢深靜脈血栓形成的患者往往表現(xiàn)為患側(cè)肢體的突然腫脹伴隨疼痛，隨著運動疼痛會加劇[8]。目前，介入溶栓治療是一種有效的治療方式，但置管溶栓也會出現(xiàn)穿刺點滲血、導(dǎo)管移位等不良反應(yīng)，因此，溶栓治療也需要聯(lián)合護理措施才能更大地發(fā)揮溶栓治療的效果[9]。近年來，多種新型的護理干預(yù)措施被逐漸運用，而程序化護理干預(yù)是一種動態(tài)綜合性的護理模式，與傳統(tǒng)的護理模式相比，在進行護理干預(yù)前對患者的心理狀態(tài)和病情進行評估，最后根據(jù)評估的結(jié)果制定相應(yīng)的護理計劃，因此其更具科學(xué)性和針對性，也能有效地配合治療措施。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護理后下肢靜脈峰值流速高于對照組(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。原因主要有以下幾點，首先是對患者進行了健康教育，告知患者靜脈血栓形成發(fā)生的主要原因、自我護理方法等，一方面提高了患者對疾病的認知及康復(fù)性，從而使其更加信任護理人員，更好地配合護理工作；另一方面，可以讓患者及家屬做好預(yù)防措施，從而進一步提升溶栓效果和護理效果，尤其是對患者進行了下肢運動，在運動的同時為患者穿戴彈力襪，有利于靜脈血液回流，防止下肢靜脈血栓形成的再次復(fù)發(fā)[10-11]；再次加強了對患者的飲食指導(dǎo)，在飲食方面避免了血栓形成的高危因素，有效降低血液的黏稠度，防止高脂血癥，從而避免發(fā)生靜脈血栓[12]；最后注重對患者的用藥護理，術(shù)后及時監(jiān)測患者的凝血功能指標，根據(jù)醫(yī)囑使用相關(guān)的抗凝藥物，同樣也起到了預(yù)防下肢靜脈血栓形成復(fù)發(fā)和防止出血的作用。

綜合程序化護理通過評估的結(jié)果，制定有目的和計劃性的干預(yù)措施，對護理過程中存在的問題采用了系統(tǒng)化的解決方法，因此有效提升了護理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。主要原因是通過采取綜合程序化護理干預(yù)，尤其是對患者進行術(shù)后的患肢指導(dǎo)和運動干預(yù)，有效避免了栓子脫落，又能防止下肢深靜脈血栓形成的復(fù)發(fā)，同時通過多次溝通，建立良好的護患關(guān)系，使患者在術(shù)后配合性更高，因此有效提升護理的有效率[13]。護理人員在采用程序化護理保證患者生理狀況的同時，也注重了對患者的心理干預(yù)，建立患者對手術(shù)和康復(fù)的信心。下肢靜脈血栓形成主要發(fā)生于中老年患者，這類患者對置管溶栓治療的了解甚少，對下肢深靜脈血栓形成的認知也較低，因此護理效果不一，在手術(shù)前后也容易產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒[14]。為此，本次研究在采用護理干預(yù)前對患者的心理進行了評估，明確了患者的心理問題，針對性地進行心理干預(yù)，在這種模式下患者及家屬對護理人員的信任感更高，更愿意配合護理人員。近年來，國家發(fā)布了下肢靜脈血栓形成治療指南推薦，給臨床工作中對下肢深靜脈血栓形成的防治規(guī)范擬定了一個統(tǒng)一的標準，但臨床上個體差異明顯，這就需要醫(yī)護人員關(guān)注下肢深靜脈血栓形成的臨床護理工作，不斷完善診療規(guī)范，加強下肢深靜脈血栓形成護理的培訓(xùn)，結(jié)合我國的人群特點和流行病學(xué)特點，研制出適用于我國患者的護理干預(yù)措施，使其護理工作更加科學(xué)和規(guī)范。