李肖肖，路海云，李燕如，溫春良

(佛山市第二人民醫(yī)院 廣東佛山528000)

睡眠作為一項反映個體身心健康的重要指標，對人的情緒、心理、社會適應等多方面有重要影響。有研究認為，睡眠障礙是引起心理疲勞和軀體疲勞的一個重要危險因素[1]。護士由于其職業(yè)的特殊性，尤其是在急診、重癥科工作的護士，長期高強度及“三班倒”的工作方式導致其睡眠問題尤為嚴重，有研究顯示，護士睡眠問題發(fā)生率高達80%[2]。調節(jié)模式是對事物包括其重要性和價值等在內(nèi)的各種屬性進行評估和權衡，出于理解、解釋和指導行動的目的對其進行批判性的評價，也是一種相對穩(wěn)定的人格特質，是近年來動機領域的研究熱點[3]。它包括運動和評估兩種模式，是個體在自我調節(jié)活動中趨近目標時表現(xiàn)出來的特有行為方式[4]。工作疏離感是指工作情境不能滿足員工的需要或與期望不符，導致的員工與工作分隔的心理狀態(tài)[5]。工作疏離感受組織和管理者工作行為的影響，也對組織與工作相關的行為產(chǎn)生影響。目前，國內(nèi)醫(yī)院對急危重癥?？谱o士的專業(yè)培養(yǎng)越來越重視[6]。但現(xiàn)有的文獻對急診、重癥?？谱o士的睡眠質量、調節(jié)模式與工作疏離感的心理調節(jié)上關注較少。因此，本研究以臨床急診、重癥科護士為研究對象，探討其睡眠質量、調節(jié)模式與工作疏離感三者之間的關系，為臨床護理管理者減少員工與工作分隔，降低護士離職率，提高護士歸屬感，提升醫(yī)院整體護理質量提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣方法于2019年10月1日～12月31日對廣州、佛山兩地5家三級醫(yī)院的345名急診、重癥科護士進行問卷調查。納入標準：①獲得護士執(zhí)業(yè)資格證書者；②現(xiàn)從事臨床護理工作的急診科和重癥科的護士；③自愿參與本研究者。排除標準：①進修護士和實習護士；②產(chǎn)假、病假、事假等無法參與調查者。③拒絕參與者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料調查表：包括性別、年齡、護齡、婚姻狀況、最高學歷、職稱、層級、人事關系、收入情況。②匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)量表：該量表是Buysse等于1989年編制，用于受訪者對過去一個月的睡眠質量和睡眠障礙來進行自評的問卷[7]。包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時長、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用和日間功能障礙7個維度。各維度得分之和為量表總分(0～21分)，得分越高表明睡眠質量越差。以PSQI量表總分>7分作為我國成年人睡眠質量有問題的參考值，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.889[8]。③護士工作疏離感問卷：采用任曉靜[9]制定的《護士工作疏離感問卷》進行工作疏離感調查。該問卷共12個條目，包括無奈感、無助感和無意義感3個維度。采用Likert 5級計分法，從“非常不符合”到“非常符合”依次計1～5分，總分12～60分。得分越高代表其工作疏離感越高。本研究中總問卷的Cronbach′s α 系數(shù)為0.915，3個維度的Cronbach′s α系數(shù)中無奈感為 0.737、無助感為0.839和無意義感為0.855。④調節(jié)模式量表(RMS)：由Kruglanski等[10]開發(fā)并翻譯，包括評估模式和運動模式2個分量表，每個條目采用Likert 6級評分，從“非常不符合”至“非常符合”分別計1～6分，總分為10～60分。得分越低表明運動或評估模式水平越低。本研究中RMS的Cronbach′s α系數(shù)為0.867。其中，運動模式分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.801，評估模式分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.824。該問卷兩部分量表的信度較良好。

1.2.2 調查方法 問卷調查以便于收集的問卷星形式與紙質版問卷量表為主，廣州地區(qū)急診、重癥科護士采用問卷星調查，佛山三甲醫(yī)院急診、重癥科護士采用紙質版問卷。通過查閱已有文獻，依據(jù)kendall的樣本量粗略計算方法：樣本量取變量數(shù)目的5倍[11]。本研究樣本含量取變量數(shù)目的5倍，為310例，考慮20%的丟失率，最終確定研究對象為372份，回收352份，回收率為94.6%，剔除未完成和全部填寫一致的問卷，有效問卷345份，有效率為92.7%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行描述性統(tǒng)計、Pearson相關性分析。采用Amos 21.0 軟件構建結構方程模型，進行回歸分析及路徑分析。Baron等[12]提出，判定中介變量須滿足的條件是：①自變量與因變量顯著相關；②自變量與中介變量顯著相關；③中介變量與因變量顯著相關。本文根據(jù)此方法以調節(jié)模式為自變量、工作疏離感為因變量、睡眠質量為中介變量，構建三者間的關系模型。

2 結果

2.1 345名急診、重癥科護士一般資料 男29名(8.41%)、女316名(91.59%)，年齡：≤25歲67名(19.42%)，26～35歲222名(64.35%)，36～45歲42名(12.17%)，≥46歲14名(4.06%)；工作年限：0～3年73名(21.16%)，4～7年115名(33.33%)，8～10年73名(21.16%)，>10年84名(24.35%)；婚姻狀況：未婚135名(39.13%)，已婚208名(60.29%)，離異2名(0.58%)；受教育程度：大專113名(32.75%)，本科230名(66.67%)，碩士及以上2名(0.58%)；職稱：護士82名(23.77%)，護師157名(45.51%)，主管護師96名(27.83%)，副主任護師及以上10名(2.90%)；聘用關系：合同制219名(63.48%)，人事代理36名(10.43%)，事業(yè)編制90名(26.09%)；月收入：2000～3999元20名(5.80%)，4000～5999元42名(12.17%)，6000～7999元103名(29.86%)，≥8000元180名(52.17%)。

2.2 共同方法偏差檢驗 采用Harman單因子檢驗，在進行探索性因素分析時納入所有變量，未旋轉的因子分析結果顯示，特征根值大于1的因子有9個，且第1個因子解釋的變異量為 21.83%，小于40 %的臨界值。因此，本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

2.3 345名急診、重癥科護士PSQI、RMS及工作疏離感得分情況 見表1。

表1 345名急診、重癥科護士PSQI、RMS及工作疏離感得分情況(分，

2.4 345名急診、重癥科護士睡眠質量、調節(jié)模式及工作疏離感Pearson相關性分析 睡眠質量對調節(jié)模式的標準化系數(shù)為r=0.455，表明調節(jié)模式對睡眠質量具有正向相關影響；睡眠質量對工作疏離感的標準化系數(shù)r=-0.571，表明睡眠質量對工作疏離感具有負向相關影響；調節(jié)模式對工作疏離感的標準化系數(shù)為r=-0.451，表明調節(jié)模式對工作疏離感具有負向相關影響。見表2。

表2 345名急診、重癥護士睡眠質量、調節(jié)模式及工作疏離感的相關性分析 (r值)

2.5 結構方程模型驗證性分析 采用溫忠麟等[13]的中介效應模型檢驗方法進行驗證，模型中所有路徑系數(shù)都具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，從結構方程模型驗證性分析結果可知該結構方程模型的各項擬合指標如下：CMIN/DF=1.801、標準化擬合指數(shù)(GFI)=0.859、適配度指數(shù)(AGFI)=0.839、非規(guī)范化擬合指標(TLI)=0.941、增值適配指數(shù)(IFI)=0.945、RMSEA=0.048，根據(jù)擬合結果，調節(jié)模式與睡眠質量對工作疏離感的直接效應分別為-0.36、-0.35，睡眠質量對工作疏離感行為的間接效應在Bias-Corrected方法95%置信水平下，置信區(qū)間為-0.187～-0.066，Ereentile方法置信區(qū)間為-0.183～-0.059，調節(jié)模式通過睡眠質量對工作疏離感的間接效應為-0.11，睡眠質量在調節(jié)模式對工作流離感影響過程中的中介效應占總效應的23.73%即(-0.35×0.32)/[(-0.35×0.32)+(-0.36)]。大部分擬合指標均符合一般SEM研究的標準，因此可以認為這個模型具有良好的配適度[14]。見圖1。

注:圖中數(shù)據(jù)為路徑系數(shù)，e1～e39為殘差

3 討論

3.1 急診、重癥科護士睡眠質量、調節(jié)模式與工作疏離感現(xiàn)狀 本研究結果顯示，急診、重癥科護士PSQI量表的總分為(20.42±7.01)分，處于中高水平，得分越高說明睡眠質量越差。其中日間功能障礙條目均分最高為(2.58±1.08)分，其后依次為睡眠障礙、主觀睡眠質量、催眠藥物、睡眠效率、入睡時間、睡眠時間。日間功能障礙得分較高說明急診、重癥科護士在長期高強度、高壓力工作中最主要的睡眠影響表現(xiàn)為日間功能障礙，在白天繁瑣、繁忙的工作中，長期累計容易使護士產(chǎn)生工作疏離感[15]。多項研究證實，良好的睡眠是保證工作質量的前提，睡眠質量與心理健康狀況密切相關[16-17]。而申屠妙丹[18]調查發(fā)現(xiàn)，不同收入、婚姻狀況、編制和班次的護士睡眠問題檢出率有差異，眾多繁忙的科室中，急診及ICU護士睡眠質量較差，與本研究結果一致。本研究結果顯示，急診、重癥科護士調節(jié)模式總分為(50.50±10.67)分，運動模式總分(27.70±6.21)分，評估模式(22.80±6.23)分，運動模式評分高于評估模式，說明急診、重癥科大部分護士是以運動模式為主導的個體。有研究表明，運動模式可以增強心理調適，而評估模式會降低心理調適，因此臨床護理管理需要關注護士運動模式的提高，因為調節(jié)模式與工作疏離感呈負相關，需要增強調節(jié)模式來降低急診、重癥科護士工作疏離感[19]。急診、重癥科護士工作疏離感的總均分為(35.91±8.41)分，處于中等水平，與任曉靜[9]研究結果相一致。護士的工作滿意度和歸屬感不高，對組織認同感不夠，對工作的期望與要求得不到滿足，因此易產(chǎn)生疏離感[20-21]。本研究結果顯示，無奈感得分最高為(13.10±2.67)分，可能是因為護士處在重點?？频闹匾剖?，在工作中，受護理管理者嚴格管控，加上繁重的工作任務且非護理性工作多而繁雜，讓護士有時感到應接不暇。無意義感得分較高為(11.78±3.10)分，無助感得分最低為(11.02±4.45)分，反映出所調查醫(yī)院的急診、重癥科護士的同事關系比較和諧、融洽，可以很好地融入集體組織中，在工作中可以相互協(xié)調和幫助，因此無助感較低。

3.2 睡眠質量在調節(jié)模式、工作疏離感之間起到部分中介作用 本研究結果顯示，急診、重癥科護士睡眠質量與工作疏離感呈負相關(r=-0.571，P<0.01)，調節(jié)模式與工作疏離感呈負相關影響(r=-0.451，P<0.01)，評估模式與工作疏離感呈負相關(r=-0.560，P<0.01)，運動模式與工作疏離感呈負相關(r=-0.214，P<0.01)，調節(jié)模式與睡眠質量呈正相關(r=0.445，P<0.01)。進一步中介分析結果顯示，睡眠質量在急診、重癥科護士調節(jié)模式與工作疏離感的中介效應占總效應的比例為21.7%，說明睡眠質量在調節(jié)模式對工作疏離感的影響過程中起到部分中介作用。于書卷[22]表示，護士睡眠質量會影響輪班護士心理健康。有研究表示，護士睡眠質量對情緒與職業(yè)倦怠有影響。說明護士睡眠質量對護士工作行為和心理健康產(chǎn)生影響。劉娜等[23]研究結果表示，護士調節(jié)模式在工作倦怠、工作疏離感間存在相關性。其中運動模式與睡眠質量相關系數(shù)高于評估模式與睡眠質量比值，說明越傾向于運動模式的護士工作倦怠感、工作疏離感越低，越傾向于評估模式的護士，工作倦怠感、工作疏離感水平越高，表明護士調節(jié)模式越好工作疏離感越低。此外，從相關性分析中還可以看出，睡眠質量與無奈感、無助感、無意義感呈負相關，說明急診、重癥科護士睡眠質量受影響會導致工作中無意義和無助感增強，在認知上產(chǎn)生工作疏離感；睡眠質量與運動模式呈正相關，與評估模式呈負相關，說明急診、重癥科護士運動模式增強后會使睡眠質量提升，減少日間功能障礙和睡眠障礙，評估模式增強會加重睡眠障礙，使護士工作投入度下降，工作倦怠，認同感不足，從而在心理上表現(xiàn)為自我價值無法體現(xiàn)，工作提不起興趣，行為上工作滿意度、積極性不高，產(chǎn)生工作疏離感。AMOS模型構建顯示，以睡眠質量為中介，模型所得結果圖1表明，調節(jié)模式對工作疏離感標準化后的直接效果至為-0.36，睡眠質量對工作疏離感直接效果值為-0.35，以睡眠質量為中介，調節(jié)模式對工作疏離感的間接效果值為-0.11。說明睡眠質量在工作疏離感中起到一定的中介作用。調節(jié)模式可直接作用于工作疏離感，也可通過睡眠質量的中介作用對工作疏離感產(chǎn)生影響。此結論與其他領域研究結果相一致，睡眠質量越好工作疏離感隨之也降低，反之會加重[24-25]。根據(jù)結構模型顯示，睡眠質量、調節(jié)模式、工作疏離感三者間密切相關。分析其原因是，在國內(nèi)護理作為一項高風險、超負荷運轉及頻繁倒夜班的職業(yè)，尤其是在急診、重癥科這樣高強度、患者病情危重、急病患者多的科室，護士睡眠質量往往難以保證，導致日間上班身心疲憊，加之周而復始的夜班生活，護士對工作疲憊不堪[26]。因此，護士對工作的自我認同感與歸屬感不符，對自我價值產(chǎn)生疑惑，久而久之產(chǎn)生工作疏離感，此外護士受上級的嚴格監(jiān)督管理，工作任務重且各類考試、檢查頻繁，常常難以應對。因此，護士易出現(xiàn)負性情緒，本研究中調節(jié)模式的運動模式評分高于評估模式，說明護士有意愿去調節(jié)自身不適感，想通過相關行動去緩解負性情緒，調整心態(tài)，更好地適應工作，降低工作疏離感。因此，護理管理者應該多關注護士的生活行為、行為動態(tài)，關注護士的睡眠質量，合理安排夜班，提高護士的睡眠質量，減輕護士的工作疲憊感；其次，護理管理者要提高護士調節(jié)模式中的運動模式，增強護士運動模式為主導的心理調節(jié)，減輕工作疏離感，如每個月進行護理質量質控：評選“服務之星”“護理臨床小能手”，每個月進行“滿意度民主測評”等方法。并給予獲得榮譽稱號的個人相應的獎勵，鼓勵更多的護士提升自己的工作能力。同時，護理管理者在工作中做到多觀察，對工作有消極倦怠、有工作疏離感傾向的護士給予更多情感上和生活上的幫助。多和此類護士談心，引導、幫助其制定護理職業(yè)規(guī)劃，使其逐漸擺脫倦怠情緒，減輕工作疏離感。

綜上所述，護理隊伍中存在睡眠質量不佳、日間功能障礙、評估模式增加均會對護士的工作疏離感產(chǎn)生影響。護理管理者應該重視護士的調節(jié)模式，尤其是評估模式的增加，應從其前因變量著手，減少護士高評估低運動模式的發(fā)生。同時管理者應通過合理排班、合理搭班制度，降低護士夜間工作強度，減輕護士疲憊感和倦怠感，增加護士組織認同感，創(chuàng)造良好的組織氛圍，減輕護士工作疏離感。本研究的研究對象僅限于廣州、佛山5家醫(yī)院的急診、重癥科345名護士，代表性不夠全面，在未來的研究中可以擴大樣本量。這將有助于降低目的人群的工作疏離感水平，更好地為護理領域探討調節(jié)模式的作用，為日后做進一步研究提供理論依據(jù)。