程赟赟，陳 君，王 芳，吳玲玲

(鹽城市第一人民醫(yī)院 江蘇鹽城224001)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及疾病譜的演變，急性心肌梗死(AMI)發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)[1-2]。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的廣泛開展，降低AMI患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，然而，由于患者對(duì)健康教育和康復(fù)知識(shí)的缺乏、遵醫(yī)依從性較低，術(shù)后仍存在冠狀動(dòng)脈狹窄或血栓發(fā)生，且中青年患者承受著較大的工作和生活負(fù)擔(dān)，部分患者在術(shù)后存在焦慮、抑郁或恐懼等負(fù)性情緒，嚴(yán)重威脅著身心健康[3-5]。有研究指出，通過科學(xué)、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，可以幫助護(hù)患相互交流，營造積極的交流環(huán)境，有助于患者掌握疾病知識(shí)，改善心理狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)[6-7]。敘事護(hù)理是一種將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與文學(xué)素材相結(jié)合的心理干預(yù)方式，通過引導(dǎo)患者進(jìn)行故事敘說，發(fā)掘自身情緒產(chǎn)生的根本原因，并通過構(gòu)建一個(gè)全新、積極、有意義的生活故事來緩解不良情緒，從而對(duì)維護(hù)患者身心健康產(chǎn)生直接影響，目前該方法已用于腫瘤患者、腦梗死患者心理干預(yù)中，并取得良好效果[8-10]。2019年1月1日～12月1日，我們對(duì)43例中青年AMI行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者實(shí)施敘事護(hù)理，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的86例AMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為AMI者；②入院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)者；③熟悉病情，并自愿參與本研究者；④具有良好的認(rèn)知和溝通能力者；⑤年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重軀體或精神疾病病史者；②認(rèn)知障礙者；③妊娠或哺乳期婦女。按照入院時(shí)間將患者分為觀察組和對(duì)照組各43例。對(duì)照組男25例、女18例，年齡33～59 (50.19±5.36) 歲；受教育程度：高中及以下18例，高中以上25例。觀察組男27例、女16 例，年齡30～58(51.87±6.95) 歲；受教育程度：高中及以下22例，高中以上21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)治療和護(hù)理，入院時(shí)做好評(píng)估和指導(dǎo)，術(shù)前給予常規(guī)健康教育，包括術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理措施等內(nèi)容；在術(shù)后護(hù)士實(shí)施健康指導(dǎo)，關(guān)注患者心理狀態(tài)并給予心理干預(yù)；出院前發(fā)放院外康復(fù)手冊(cè)，告知患者遵醫(yī)囑來門診復(fù)查，出院后3 d給予電話隨訪，了解居家康復(fù)情況。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理，具體實(shí)施時(shí)間從術(shù)后1 d至出院后3個(gè)月，具體措施如下。①成立敘事護(hù)理小組。由心內(nèi)科醫(yī)生1名、護(hù)士5名、心理咨詢師2名組成敘事護(hù)理小組，小組成員均具有5年及以上心內(nèi)科相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，職稱在中級(jí)及以上，受教育程度在本科及以上。醫(yī)生主要負(fù)責(zé)對(duì)患者病情監(jiān)測(cè)，并給予疾病相關(guān)健康指導(dǎo)；護(hù)士負(fù)責(zé)患者常規(guī)護(hù)理及院外的隨訪工作，并配合心理咨詢師進(jìn)行敘事護(hù)理；心理咨詢師負(fù)責(zé)對(duì)患者實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù)，所有小組成員均接受相關(guān)培訓(xùn)，并考核合格才能上崗。②院內(nèi)敘事護(hù)理。每次敘事護(hù)理由1名護(hù)士和1名心理咨詢師共同完成，地點(diǎn)選擇在本科室的小會(huì)議室，采用一對(duì)一和面對(duì)面的交流形式，對(duì)患者進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)。術(shù)后每周干預(yù)2次，每次時(shí)間為40～60 min。a.收集敘事的素材：收集患者的基本信息和病情資料，在交談過程中面帶微笑，并與患者保持眼神交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者傾訴自我感受，引導(dǎo)患者回顧患病后生活變化及對(duì)家庭造成的影響，鼓勵(lì)患者講述自己想法、癥狀和希望等，及時(shí)給予積極回應(yīng)。b.評(píng)價(jià)敘事內(nèi)容：根據(jù)收集的敘事資料，分析與疾病相關(guān)的積極事件，引導(dǎo)患者回憶如“患病后您覺得自己最大的進(jìn)步有哪些？”“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后您感覺自己病情有哪些改善？”“患病后您對(duì)人生的態(tài)度和認(rèn)識(shí)有哪些改變?”，旨在引導(dǎo)患者采用積極的態(tài)度面對(duì)疾病，改變態(tài)度，增強(qiáng)信心，使其樂觀面對(duì)疾病和治療。c.編輯敘事事件：幫助患者整理和歸納認(rèn)知中存在的問題，改變敘事結(jié)構(gòu)，幫助患者解決目前存在的問題，為患者構(gòu)建完整的治療故事。d.主題訪談：心理咨詢師根據(jù)患者存在的不良情緒，給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，通過暗示、勸導(dǎo)和安慰的語言、肢體接觸和眼神交流等，幫助患者學(xué)會(huì)積極的心理調(diào)節(jié)方法。③院外敘事護(hù)理。在患者出院前，由護(hù)士指導(dǎo)患者掃碼加入微信群并進(jìn)行實(shí)名制，每個(gè)月通過微信對(duì)患者進(jìn)行視頻指導(dǎo)，每周1次，每次40～60 min，敘事護(hù)理步驟同院內(nèi)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施評(píng)估患者康復(fù)情況，并根據(jù)病情、受教育背景、家庭支持情況，給予針對(duì)性的建議和安撫；醫(yī)護(hù)工作者對(duì)患者在居家康復(fù)中存在的問題給予解惑。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表 (SDS)[11]對(duì)患者干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)量表均由20個(gè)題目組成，分別采用4級(jí)評(píng)分，初始得分乘以1.25后取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高表明患者焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。②自我感受負(fù)擔(dān)：采用自我感受負(fù)擔(dān)量表(SPBS)[12]對(duì)患者干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)3個(gè)維度，采用5級(jí)評(píng)分法，得分越高表明患者自我感受負(fù)擔(dān)越強(qiáng)。③生活質(zhì)量：采用簡明健康狀況調(diào)查表 (SF-36)[13]對(duì)患者干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度，每個(gè)維度滿分為100分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見表1。

表1兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后SPBS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SPBS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(分，

3 討論

中青年AMI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈植入術(shù)后患者負(fù)性情緒比較明顯，且患者不了解導(dǎo)致負(fù)性情緒的原因，從而引發(fā)持續(xù)性的情緒低落，如不能及時(shí)采取措施進(jìn)行治療，易對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，出現(xiàn)焦慮、抑郁、自責(zé)，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生自殺念頭[14]。多項(xiàng)研究顯示，對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者實(shí)施科學(xué)、規(guī)范健康管理的重要性及迫切性，提示醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)做好患者術(shù)后心理護(hù)理，并延伸到家庭康復(fù)中，改善患者心理狀態(tài)，促進(jìn)積極治療。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，SPBS、SF-36評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。分析認(rèn)為：①敘事護(hù)理是醫(yī)護(hù)人員通過對(duì)患者困境或故事進(jìn)行認(rèn)知和闡釋，以患者故事為中心，從敘述中尋找存在的問題關(guān)鍵，并提供更好的醫(yī)療和護(hù)理措施。本研究通過收集患者的敘事素材，了解訴求并找出核心問題，一方面，患者在講述故事時(shí)，負(fù)性情緒得到宣泄，有助于減輕患者壓力，此時(shí)，醫(yī)護(hù)工作者及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，積極進(jìn)行正向反饋，引導(dǎo)患者正確的疾病觀和生活觀；另一方面，敘事護(hù)理作為一種人文關(guān)懷服務(wù)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員傾聽和回應(yīng)，進(jìn)入患者故事中，體驗(yàn)患者經(jīng)歷，引導(dǎo)患者感受醫(yī)護(hù)人員及家人和社會(huì)的關(guān)懷，鼓勵(lì)患者對(duì)自身故事進(jìn)行思考。同時(shí)，敘事護(hù)理針對(duì)患者特殊的心理和社會(huì)需求，采取針對(duì)性干預(yù)方案，建立融洽護(hù)患關(guān)系，維護(hù)尊嚴(yán)，有效消除患者負(fù)性情緒。②敘事護(hù)理小組包括醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員，充分發(fā)揮各個(gè)學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，由護(hù)士主導(dǎo)整個(gè)護(hù)理的過程，針對(duì)患者存在的具體問題告知其他學(xué)科的小組成員，給予患者?？频闹笇?dǎo)，充分體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作的優(yōu)勢(shì)。③敘事護(hù)理彌補(bǔ)了傳統(tǒng)心理護(hù)理的不足，本研究融入多種形式的心理指導(dǎo)，在患者住院期間主要采用面對(duì)面訪談的形式，針對(duì)患者現(xiàn)存的問題給予指導(dǎo)，出院后則充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)程實(shí)施隨訪和敘事干預(yù)，整個(gè)過程重視患者的反饋,從患者的角度出發(fā)給予合理的心理疏導(dǎo)。