楊彩俠，劉延錦，郭園麗，董小方，王愛霞，馬珂珂

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

腦卒中具有常見性，據(jù)相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，60%～80%的患者會遺留不同程度的認知、運動障礙，20%～60%的患者在發(fā)生腦卒中后并發(fā)焦慮、抑郁等情感障礙，極大影響患者的康復效果[1-3]。為探索一種新的健康管理模式，國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治工程委員會于2017年啟動“卒中健康管理師”培訓項目(2018年更名為“腦心健康管理師”)，旨在讓腦心健康管理師在醫(yī)院支持下對腦卒中高危人群和患者開展院前、院中和院后全流程的健康管理服務。腦心健康管理師為由心理咨詢師、營養(yǎng)師、健康教育專家等人員組合成的綜合體，主要職責是通過專業(yè)的系統(tǒng)培訓，對腦卒中患者進行全程化、規(guī)范化、標準化、個體化的科學管理，增強腦卒中患者遵醫(yī)意識，降低腦卒中發(fā)病率和復發(fā)率。全流程管理為新型的流程管理方法，是對流程管理的完善和改進。二者雖在臨床得到廣泛關注，但針對聯(lián)合應用于腦卒中患者中的相關研究，臨床尚無較多報道。2019年3月1日～11月1日，我們對44例腦卒中患者進行腦心健康管理師結(jié)合全流程管理，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月1日～2019年11月1日我院收治的腦卒中患者83例為研究對象。納入標準：①均經(jīng)頭顱CT、磁共振成像及臨床確診為腦卒中者；②既往無卒中史者；③既往無認知或運動功能障礙者；④病歷資料完整者。排除標準：①合并其他腦血管疾病者；②急性期患者；③無基本讀寫能力者；④2個及以上主要照顧者認知障礙者。將2018年10月1日～2019年2月28日收治的39例患者作為對照組，將2019年3月1日～2019年11月1日收治的44例患者作為研究組。對照組男21例、女18例，年齡49～73(63.81±4.13)歲；發(fā)病至就診時間3～19(6.31±1.27)h；合并癥類型：糖尿病2例，冠心病1例，高血壓2例，其他2例。研究組男23例、女21例，年齡50～74(64.08±4.42)歲；發(fā)病至就診時間3～20(5.94±1.03)h；合并癥類型：糖尿病1例，冠心病2例，高血壓2例，其他1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理干預。①向患者發(fā)放《卒中健康知識手冊》，陪同患者翻閱觀看，在觀看過程中向患者講解手冊中重點模塊內(nèi)容，并針對患者翻閱觀看過程中所存在的問題，給予及時解答。②加強與患者的交流，明確患者所存在的不良心理狀態(tài)，給予安慰、鼓勵，緩解其不良情緒。③協(xié)助患者進行康復鍛煉，并囑家屬在患者出院后應每天定時協(xié)助患者進行功能恢復訓練。④遵醫(yī)囑指導患者用藥。⑤出院后每個月進行1次電話隨訪，動態(tài)調(diào)整患者用藥、訓練方法。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護理基礎上采用腦心健康管理師結(jié)合全流程管理，具體內(nèi)容如下。①建立護理小組：包括科室護士長、心理咨詢師、康復治療師、健康教育專家、營養(yǎng)師，科室護士長負責協(xié)調(diào)任務。②制定護理計劃：通過小組成員討論制定、修改全流程管理內(nèi)容及相關規(guī)范，即對患者進行全面評估，明確患者心理障礙、功能障礙等相關風險，據(jù)此劃分級別，實施針對性護理措施。③干預措施：a.健康教育。由健康教育專家結(jié)合患者及主要照顧者受教育程度，綜合評估、實施針對性健康教育方案，內(nèi)容包括科學飲食、情緒穩(wěn)定、堅持鍛煉等，若認知能力較低，則結(jié)合健康教育內(nèi)容通過網(wǎng)絡收集匯總相關圖片、視頻，若認知能力較高，則采用文字、PPT或口頭教育等方式增加患者對疾病知識的了解度。b.飲食管理。由營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)狀況，計算每日營養(yǎng)需求，制定針對性營養(yǎng)膳食方案，但總體應保障蛋白每日攝入量在1 g/kg左右，膳食纖維每日攝入量在25～30 g/kg，每日能量攝入量約104.5 kJ/kg，早期營養(yǎng)采用鼻飼方式，若腸內(nèi)營養(yǎng)耐受度低，則行腸外營養(yǎng)支持。c.心理管理。以訪談式情境的方式與患者交流，明確患者產(chǎn)生情緒障礙的原因，結(jié)合患者性格特征、情緒障礙嚴重程度實施心理疏導，若僅存在輕微不良心理情緒，則結(jié)合患者喜好在病房內(nèi)為患者播放電視劇或音樂，若患者不良情緒較嚴重，則邀請既往康復良好者微信視頻連線，向患者強調(diào)保持良好情緒對康復的重要意義。d.康復管理。指導患者進行康復鍛煉，康復鍛煉內(nèi)容以坐起、站立、臥位翻身等為主，每次鍛煉30～60 min，若患者不耐受，則調(diào)整為每次20～40 min，訓練嚴格遵循循序漸進原則，訓練強度以患者可耐受為主，訓練過程中密切監(jiān)測心率、血壓變化，若出現(xiàn)異常不適則即刻停止鍛煉，并給予相關檢查。e.院外管理。在患者出院前，再次實施健康教育和心理管理，強調(diào)遵醫(yī)用藥、進行康復訓練的重要性；于患者出院后，以網(wǎng)絡平臺為基礎，建立微信群，定時發(fā)布飲食等疾病康復健康管理內(nèi)容，并針對患者所存在的問題進行匯總，每周日20：00通過微信小程序，以小課堂形式進行網(wǎng)絡答疑，若患者因沒有智能手機等因素不具有網(wǎng)絡平臺院外管理參與能力，則每2周進行1次電話隨訪，每個月上門訪視1次，保證可及時解決患者所存問題。④護理完善：科室護士長負責監(jiān)督、檢查流程執(zhí)行情況，并對不合理處進行優(yōu)化、完善。兩組均干預3個月。

1.3 觀察指標 ①采用我院自制《腦卒中疾病知識了解程度調(diào)查問卷》評估兩組對疾病知識的了解程度，包括發(fā)病機制、危險因素、癥狀表現(xiàn)、預防知識、突發(fā)處理5個方面，總分100分，≥95分為完全了解，84～94分為部分了解，<84分為不了解。完全了解、部分了解計入疾病知識了解率。②采用貝克焦慮量表(BAI)、貝克抑郁量表21版項(BDI-21)評估兩組干預前后的焦慮、抑郁情緒，總分0～63分，評分越低表明不良情緒越輕。③采用簡易應對方式問卷(SCSQ)評估兩組干預前后的積極應對方式、消極應對方式變化，其中積極應對方式0～36分，消極應對方式0～24分，評分越高表明越傾向于該應對方式。④采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評估兩組干預前后的神經(jīng)功能缺損情況，總分0～42分，評分越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴重。⑤采用日常生活能力量表(ADL)評估兩組干預前后的日常生活能力，總分14～56分，評分越低表明生活能力越好。⑥比較兩組住院時間、恢復自理能力時間。⑦采用Rankin修訂量表(mRS)評估兩組干預前后的殘疾程度和社會功能，總分0～6分，評分越高表明殘疾程度越嚴重，對日常生活影響越高，社會功能越低。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病知識了解程度比較 研究組完全了解25例，部分了解16例，不了解3例；對照組完全了解11例，部分了解17例，不了解11例。研究組疾病知識了解率為93.18%，對照組疾病知識了解率為71.79%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.744，P=0.009)。

2.2 兩組干預前后BAI、BDI-21評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后BAI、BDI-21評分比較(分，

2.3 兩組干預前后SCSQ評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SCSQ評分比較(分，

2.4 兩組干預前后NIHSS、ADL、mRS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后NIHSS、ADL、mRS評分比較(分，

2.5 兩組住院時間、恢復自理能力時間比較 研究組住院時間(17.87±2.04)d，對照組住院時間(23.45±2.61)d。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=10.913，P<0.001)。研究組恢復自理能力時間(2.43±0.26)個月，對照組恢復自理能力時間(3.09±0.30)個月。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=10.738，P<0.001)。

3 討論

隨著臨床醫(yī)學發(fā)展，腦卒中病死率雖得到一定程度降低，但仍易遺留后遺癥、終身殘疾，降低生活質(zhì)量，增加家庭社會負擔[4-8]。常規(guī)護理經(jīng)驗施護，雖涉及心理、用藥、康復鍛煉等方面干預，但護理內(nèi)容不具針對性，對個體實際需求不夠重視，整體效果不理想[9-12]。探討一種最佳的護理方案，是加快患者神經(jīng)功能恢復、提高預后效果的關鍵。

腦心健康管理師結(jié)合全流程管理為護理新趨勢，具有規(guī)范性、針對性等特點[13-15]。本研究結(jié)果顯示，研究組疾病知識了解率高于對照組(P<0.01)，提示該方案可提高患者對疾病知識的了解度。通過建立護理小組、制定護理計劃，由專業(yè)人員實施心理、飲食等方面對應指導，并注重流程監(jiān)護、檢查、優(yōu)化，有助于提高護理質(zhì)量和護理效率。結(jié)合患者認知能力采用視頻、PPT等形式實施健康教育，易于患者理解，有助于提高健康教育效果，增加患者對疾病知識的了解；結(jié)合每日營養(yǎng)需求給予飲食指導可滿足患者機體恢復營養(yǎng)攝入，依據(jù)實際心理狀態(tài)采用轉(zhuǎn)移注意力、同伴教育等方法，能促使患者不良心理情緒改善；而給予科學的康復指導和院外管理，可保障護理干預的延續(xù)性，避免患者出院后因未遵醫(yī)用藥、遵醫(yī)鍛煉影響疾病恢復。并可保障患者出院后持續(xù)獲得護理服務，以強化院內(nèi)護理效果，加快患者康復進程。本研究數(shù)據(jù)還表明，干預后，研究組BAI、BDI-21、NIHSS、ADL、mRS評分及消極應對方式均低于對照組(P<0.01)，積極應對方式評分高于對照組(P<0.01)；研究組住院時間、恢復自理能力時間短于對照組(P<0.01)，可見腦心健康管理師結(jié)合全流程管理能減輕不良心理狀態(tài)，改善應對方式，減輕神經(jīng)功能缺損程度，加快康復進程，提高社會功能。但患者出院后家庭康復訓練等相關干預中，其主要照顧者為主要干預者，但患者主要照顧者不具備專業(yè)護理能力，臨床不僅應在出院前加強對主要照顧者的培訓，同時對部分專業(yè)能力要求較高的護理內(nèi)容，還需通過上門訪視實施，以確保護理質(zhì)量。