郝 莎，孫志萍，王 玥

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 天津市300000)

腦卒中是一種急性腦損傷疾病，常因血管狹窄導(dǎo)致出血或堵塞[1]。ICU收治的腦卒中患者一般病情危重、病死率高，此時(shí)患者代謝紊亂明顯，能量消耗過(guò)度，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降，進(jìn)而引起并發(fā)癥，對(duì)患者生活質(zhì)量和預(yù)后造成影響[2]，故對(duì)ICU腦卒中患者實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)支持臨床意義明顯。常見(jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可對(duì)腸黏膜屏障功能進(jìn)行保護(hù)，同時(shí)可控制腸道細(xì)菌及內(nèi)霉素移位[3]，但也可能發(fā)生反流、腹脹、誤吸等降低營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)象，如何對(duì)患者進(jìn)行有效營(yíng)養(yǎng)支持是臨床一直在探討的問(wèn)題。結(jié)構(gòu)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理通過(guò)健康教育版塊、溫度管理版塊、速度管理版塊、觀察記錄版塊、質(zhì)量控制版塊對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持管理，廣泛應(yīng)用于臨床各科且臨床效果好，但I(xiàn)CU腦卒中患者采取結(jié)構(gòu)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理相關(guān)報(bào)道較少，故本研究主要探討結(jié)構(gòu)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理對(duì)ICU腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況、并發(fā)癥及滿意度的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2020年6月30日本院ICU收治的100例腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲者；②符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],經(jīng)CT或MRI 確診者；③有神經(jīng)功能缺損癥狀者；④家屬簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腔隙性腦梗死、椎動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死或其他類型腦梗死者；②合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；③合并心、肝、腎、肺等重要器官器質(zhì)性功能障礙者；④合并惡性腫瘤者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組男27例、女23例，年齡55～80(61.72±4.08)歲；腦梗死32例，腦出血18例。對(duì)照組男26例、女24例，年齡56～81(61.83±4.21)歲；腦梗死29例，腦出血21例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均接受神經(jīng)保護(hù)、腦循環(huán)改善、血壓控制等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理，選擇成品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，以鼻腸管喂入。觀察組給予結(jié)構(gòu)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理，具體如下。①健康教育版塊：ICU護(hù)士應(yīng)對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)熟悉了解并掌握患者病情，運(yùn)用簡(jiǎn)單話語(yǔ)、圖片、視頻等形式向患者介紹實(shí)施結(jié)構(gòu)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)意義，并告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，避免發(fā)生時(shí)患者恐慌。②溫度管理版塊：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑輸入時(shí)其溫度應(yīng)維持在37 ℃，此溫度與胃腸道溫度接近，溫度過(guò)高或過(guò)低可能造成不良刺激，采用恒溫加熱器保持溫度恒定，可在加熱器外裹棉布避免燙傷，另外定時(shí)變換加熱部位以免輸液管軟化。③速度管理版塊：護(hù)士應(yīng)根據(jù)腦卒中患者機(jī)體體質(zhì)及具體情況調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)劑輸入速度，密切觀察是否有反流跡象、惡心、腹脹等，若出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即調(diào)低速度或停止，待患者癥狀改善或消失后繼續(xù)輸入。④觀察記錄版塊：由ICU護(hù)理人員制定營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理記錄單，記錄單置于患者床頭，對(duì)營(yíng)養(yǎng)劑輸入速度、輸入量、24 h總輸入量、輸入起止時(shí)間及癥狀相關(guān)情況進(jìn)行記錄。⑤質(zhì)量控制版塊：建立重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)性護(hù)理管理質(zhì)控體系，根據(jù)護(hù)理三級(jí)質(zhì)控實(shí)施ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)三級(jí)質(zhì)控。具體執(zhí)行為護(hù)士長(zhǎng)每日進(jìn)行質(zhì)控1次，以對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者詢問(wèn)并觀察獲取質(zhì)控信息；護(hù)理組長(zhǎng)在上、下午交接班時(shí)分別質(zhì)控1次，對(duì)上一班次營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行檢查同時(shí)對(duì)本班次營(yíng)養(yǎng)管理重點(diǎn)加以強(qiáng)調(diào)；責(zé)任護(hù)士行營(yíng)養(yǎng)支持、日常護(hù)理干預(yù)或病房巡視時(shí)自檢。各級(jí)質(zhì)控對(duì)存在護(hù)理問(wèn)題記錄并進(jìn)行相應(yīng)反饋及處置。

1.3 觀察指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：護(hù)理前后采集患者空腹靜脈血4 ml，采用Canon TBA-Fx8型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)人血白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、前蛋白(PA)、血紅蛋白(HGB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。②心理狀況：采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[5]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]評(píng)估患者護(hù)理前后的心理狀況，HAMA包括14個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，依次代表無(wú)癥狀到極重狀態(tài)，以14分為劃界分，總分≥14分即存在焦慮，總分<14分即無(wú)焦慮；SDS共20項(xiàng)，總分×1.25為標(biāo)準(zhǔn)分，評(píng)分>70分提示患者抑郁程度為重度、61～70分提示患者抑郁程度為中度，51～60分提示患者抑郁程度為輕度、<50分提示患者無(wú)抑郁。③并發(fā)癥：肺部感染、高血糖、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生情況。④護(hù)理滿意度：根據(jù)醫(yī)院制定的滿意度回訪表對(duì)護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理溝通等方面對(duì)患者進(jìn)行回訪，滿意>90分，基本滿意80～90分，不滿意<80分。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后HAMA、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后HAMA、SDS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較(分，

3 討論

由于人口老齡化不斷增加，腦卒中發(fā)病率逐年升高。相關(guān)研究顯示，腦卒中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)48%[7]。營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因可能與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入不足、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入需求增加及胃腸消化吸收功能減弱有關(guān)[8]，也是影響患者預(yù)后不良的主要原因。ICU腦卒中患者病情嚴(yán)重，高代謝、高分解導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良加重可致使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、神經(jīng)功能康復(fù)延緩，還可引起相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者臨床結(jié)局及預(yù)后造成不良影響[9]。營(yíng)養(yǎng)支持是臨床根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)原理進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，包括腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)，最早應(yīng)用于外科，目前在臨床各科室均可見(jiàn)[10]。相關(guān)研究顯示，腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃部刺激少，從而腸內(nèi)缺少營(yíng)養(yǎng)素分泌造成腸內(nèi)菌群不穩(wěn)定，還可損傷黏膜屏障[11]，故ICU腦卒中患者選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組ALB、TP、PA、HGB、TRF相關(guān)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)水平高于對(duì)照組(P<0.01)，提示實(shí)施結(jié)構(gòu)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理，可改善ICU腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況。分析其原因：此護(hù)理模式采用健康教育版塊、溫度管理版塊、速度管理版塊、觀察記錄版塊、質(zhì)量控制版塊五大版塊以不同環(huán)節(jié)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持密切監(jiān)控，對(duì)存在護(hù)理問(wèn)題及時(shí)提出、及時(shí)反饋、及時(shí)整改，嚴(yán)格把握質(zhì)控，促進(jìn)提升營(yíng)養(yǎng)支持效果，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究還顯示，護(hù)理后觀察組HAMA、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，提示對(duì)ICU腦卒中患者實(shí)施結(jié)構(gòu)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理，可調(diào)節(jié)其負(fù)性心理情緒。ICU患者逐漸清醒后無(wú)法適應(yīng)陌生環(huán)境，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持往往不能接受，會(huì)擔(dān)心自己是否一直需要接受營(yíng)養(yǎng)支持。但在結(jié)構(gòu)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理中護(hù)士以健康教育版塊向患者介紹營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)及實(shí)施意義，使患者理解此項(xiàng)操作的必要性，提高其配合度，減輕患者焦慮。還通過(guò)觀察記錄版塊、質(zhì)量控制版塊實(shí)時(shí)掌握患者病情，通過(guò)詢問(wèn)獲取患者感受及需求，增強(qiáng)患者信任感，調(diào)節(jié)其抑郁情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示采取結(jié)構(gòu)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理,可降低ICU腦卒中患者并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因認(rèn)為：通過(guò)結(jié)構(gòu)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理護(hù)士工作規(guī)范性提升，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)劑輸入速度、溫度進(jìn)行控制，同時(shí)在質(zhì)控體系下實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)潛在并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)護(hù)理滿意評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明在結(jié)構(gòu)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理下可提升患者滿意度，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系發(fā)展。

綜上所述，結(jié)構(gòu)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理應(yīng)用于ICU腦卒中患者中，可明顯改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)患者焦慮、抑郁情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)護(hù)理滿意度提高。由于本研究樣本量較少，對(duì)ICU腦卒中患者應(yīng)用結(jié)構(gòu)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理具體價(jià)值有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。