王 琳，馬 捷，馮英璞

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

聽神經(jīng)瘤是神經(jīng)外科顱內(nèi)常見良性腫瘤，臨床多采用手術(shù)切除治療，但術(shù)后易發(fā)生吞咽功能障礙，會影響患者飲水和進(jìn)食，喂食不當(dāng)易引起肺部感染，嚴(yán)重影響預(yù)后[1]。臨床常配合護(hù)理措施改善吞咽功能及恢復(fù)情況，減少并發(fā)癥。吞咽訓(xùn)練是通過一定訓(xùn)練手段加強(qiáng)面頰部、咽喉部功能訓(xùn)練，從而提高吞咽功能[2]。基于行動研究法的飲食護(hù)理是以理論為基礎(chǔ)，探究飲食護(hù)理形式，以計劃、行動、觀察、反思的循環(huán)式步驟進(jìn)行科學(xué)性研究，解決健康問題，提高飲食質(zhì)量。本研究對75例聽神經(jīng)瘤術(shù)后吞咽功能障礙患者實(shí)施基于行動研究法的飲食護(hù)理聯(lián)合吞咽訓(xùn)練，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年8月31日我院75例聽神經(jīng)瘤術(shù)后吞咽功能障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT、核磁共振(MRI)、病理學(xué)檢查確診為聽神經(jīng)瘤；行聽神經(jīng)瘤切除術(shù)，術(shù)后伴有吞咽功能障礙；意識清晰，具備正常溝通能力；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾?。粣盒阅[瘤；心、腎等重要臟器功能障礙；伴有糖尿病、高血壓等嚴(yán)重全身性疾病。按照入院時間分組。2018年1月1日～10月31日34例患者為對照組，男19例、女15例，年齡51～73(62.78±4.95)歲；腫瘤直徑1.1～3.5(2.13±0.48)cm；受教育程度：小學(xué)9例，初中及中專18例，大專及以上7例。2018年11月1日～2019年8月31日41例患者為觀察組，男22例、女19例，年齡52～74(63.10±5.01)歲；腫瘤直徑1.2～3.4(2.18±0.47)cm；受教育程度：小學(xué)11例，初中及中專20例，大專及以上10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理?；颊呱w征(血壓、呼吸、心率等)穩(wěn)定、意識清楚后，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥；通過鼻飼給予營養(yǎng)支持，吞咽障礙緩解后進(jìn)行飲食吞咽訓(xùn)練；維持病房環(huán)境干凈整潔，并進(jìn)行溝通交流，緩解負(fù)性情緒，保證心情舒暢，配合治療。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于行動研究法的飲食護(hù)理聯(lián)合吞咽訓(xùn)練。①吞咽訓(xùn)練。a.空吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者空吞咽口水、果凍、小冰塊等，誘發(fā)吞咽反射，除去咽喉部食物殘留，并進(jìn)行側(cè)方吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽，除去梨狀隱窩部并縮小厭谷除去食物殘留。b.面部訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做吸吮動作，并按照張口、吸氣、閉口、鼓腮、吐氣的順序，按摩面部，做伸舌訓(xùn)練，頻率2～5次/d，制定口、牙齒、舌、下頜等運(yùn)動計劃，促進(jìn)面部肌肉運(yùn)動及恢復(fù)；做挑眉、鼓腮、咀嚼、張嘴、微笑、呼氣等運(yùn)動，并進(jìn)行伸舌做前后、抬高運(yùn)動，2次/d，每次15～30 min。c.呼吸訓(xùn)練：盡力吸氣憋氣、吞咽呼氣、用力咳嗽，取坐位，保持頭部正中位，囑其吸氣過程中提胸廓并憋氣5～6 s，并進(jìn)行呼吸協(xié)調(diào)性抬肩運(yùn)動；練習(xí)吹蠟燭，囑其將火焰吹倒而不滅，并盡量拖延呼吸時間，鍛煉控制呼吸。d.鼻飼時訓(xùn)練：進(jìn)行喉抬高、吸吮動作，并盡量保持一致，同時進(jìn)行咽部冷刺激、空口吞咽、訓(xùn)練口腔肌群。②基于行動研究法的飲食護(hù)理。a.計劃：由1名護(hù)士長、6名責(zé)任護(hù)士組成飲食指導(dǎo)小組，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(SSA評分)評估吞咽功能，制定針對性飲食護(hù)理計劃。b.行動：進(jìn)食應(yīng)循序漸進(jìn)，早期進(jìn)半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食，盡量選擇爛面條、稀飯、米飯等，避免過于松散或黏性食物，避免停留；餐具選擇薄而小的湯匙，保持慢速進(jìn)食，攝食量3～4 ml，且進(jìn)食后進(jìn)行4～5次空吞咽，進(jìn)食后保持坐位或半坐臥位30 min；喂食時頭稍前屈，于健側(cè)喂食，頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)80°，便于食物進(jìn)入，并防止誤吸，進(jìn)食后清理口腔。c.觀察：觀察進(jìn)食情況，若嗆咳停止進(jìn)食，并取側(cè)臥位，頭部偏向一側(cè)，或前傾身體、彎曲腰頸，下頜抵住前胸，并叩擊背部肩胛骨，咳出阻塞物，并清除嘔吐物，重新評估其SSA評分，調(diào)整護(hù)理計劃。d.反思：分析干預(yù)過程中出現(xiàn)的問題，并實(shí)施改善措施，進(jìn)一步完善飲食計劃，保證飲食護(hù)理計劃持續(xù)進(jìn)行。兩組均護(hù)理至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①護(hù)理前、護(hù)理后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估表(SSA)評估比較兩組患者的吞咽功能。臨床檢查：包括呼吸、意識、軟腭運(yùn)動等，共8～23分；5 ml飲水試驗(yàn)：指導(dǎo)吞咽5 ml水3次，觀察吞咽時喘鳴、重復(fù)吞咽、吞咽后喉功能等，共5～11分；60 ml飲水試驗(yàn)：指導(dǎo)吞咽60 ml水，觀察咳嗽、吞咽時間，共5～12分。SSA評分總分18～46分，分?jǐn)?shù)越低表示吞咽功能越好。②比較兩組胃管拔除時間、下床時間、住院時間。③比較兩組護(hù)理滿意度。采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)評估，總分19～95分，95分為非常滿意，76～94分為滿意，57～75分為一般，38～56分為不滿意，19～37分為非常不滿意。非常滿意、滿意計入總滿意。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括胃腸道感染、肺部感染、吸入性肺炎等。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后SSA評分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后SSA評分比較(分，

2.2 兩組胃管拔除時間、下床時間、住院時間比較 見表2。

表2 兩組胃管拔除時間、下床時間、住院時間比較

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較(例)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組胃腸道感染1例、肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%。對照組胃腸道感染3例、肺部感染3例、吸入性肺炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.098，P=0.043)。

3 討論

吞咽功能障礙是聽神經(jīng)瘤術(shù)后常見并發(fā)癥，多由于聽神經(jīng)瘤位置隱匿，暴露困難，解剖位置處有多種神經(jīng)結(jié)構(gòu)，易引起神經(jīng)麻痹，從而導(dǎo)致吞咽功能障礙，甚至誘發(fā)吸入性肺炎、肺部感染等并發(fā)癥，影響預(yù)后恢復(fù)[3-4]。

吞咽訓(xùn)練結(jié)合基于行動研究法的飲食護(hù)理是在日常吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔助以飲食護(hù)理，并利用計劃、行動、觀察、反思整個螺旋式循環(huán)過程，與常規(guī)護(hù)理比較，具有科學(xué)性、整體性、針對性的優(yōu)勢[5-6]?；颊哂捎谕萄世щy，需進(jìn)行鼻飼進(jìn)食或喂食，易發(fā)生嗆咳，從而引發(fā)感染、吸入性肺炎，影響術(shù)后恢復(fù)，生活質(zhì)量降低[7-8]。韋愛華等[9]研究結(jié)果顯示，吞咽訓(xùn)練應(yīng)用于吞咽功能障礙患者效果顯著，能改善吞咽功能。吞咽訓(xùn)練過程中進(jìn)行空吞咽，鍛煉吞咽反射過程，并進(jìn)行點(diǎn)頭樣吞咽、側(cè)方吞咽等多種吞咽方式訓(xùn)練[10]；同時指導(dǎo)患者吸吮、伸舌、面部按摩，改善頭面部整個肌肉運(yùn)動，進(jìn)行吸氣呼氣、抬肩咳嗽、吹蠟燭等控制呼吸狀態(tài)練習(xí)，鼻飼的同時進(jìn)行肌群訓(xùn)練，以改善吞咽功能[11]。給予循序漸進(jìn)的飲食護(hù)理，保證營養(yǎng)狀態(tài)，盡早正常進(jìn)食，拔除胃管，早日下床鍛煉，縮短住院時間?；谛袆友芯糠ǖ娘嬍匙o(hù)理通過組建飲食指導(dǎo)小組，對吞咽功能進(jìn)行評估，并據(jù)此制定、實(shí)施飲食護(hù)理計劃，注重進(jìn)食速度、姿勢、攝食量等[12]；同時密切關(guān)注患者嗆咳情況，積極采取措施緩解嗆咳，并反思分析，制定改善措施，避免嗆咳情況再次發(fā)生，防止食物進(jìn)入氣管，減少感染、吸入性肺炎等并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)，改善生活質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，從而提高護(hù)理滿意度[13]。另外，發(fā)生吞咽困難時，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理情緒，護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確評估其狀態(tài)，給予語言溝通、暗示方式進(jìn)行緩解，并督促家屬給予安慰陪伴，幫助其樹立信心。本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)理后SSA評分、胃管拔除時間、下床時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，吞咽訓(xùn)練結(jié)合基于行動研究法的飲食護(hù)理應(yīng)用于聽神經(jīng)瘤術(shù)后吞咽功能障礙患者能改善其吞咽功能，促進(jìn)恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。