朱偉瑋 葉文松 張百慧 徐璐杰李 立 徐靜芳 李海冰

作者單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，1．骨科2．麻醉科（杭州市，310052）

隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的普及和應(yīng)用，兒童胸腰椎脊柱骨折椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后翻修的病例逐漸增多。 兒童脊柱翻修手術(shù)難度大，術(shù)后療效不確定，患兒花費(fèi)大，極大地困擾著兒童脊柱外科醫(yī)生，但兒童胸腰椎脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)后翻修的報(bào)道較成人少見，醫(yī)者對(duì)此的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足。 本文報(bào)道1 例兒童腰椎骨折術(shù)后雙側(cè)椎弓根螺釘斷裂致翻修的病例，回顧相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)分析翻修的原因及處理對(duì)策，旨在減少此類情況的發(fā)生，為廣大兒童脊柱外科醫(yī)生提供幫助。

患兒13 歲，女，因從四樓墜落致全身多發(fā)傷3 天轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院。 查體：神志清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，心律齊，未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，聞及濕啰音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝區(qū)扣痛，肝脾肋下未及，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)、雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力減低，雙側(cè)巴氏征陰性。 大便未解，小便正常。 肛門括約肌反射存在。 多處軟組織淤青，皮膚破損。 輔助檢查：脊柱CT 示T8、T9、T12 椎體壓縮性骨折，L3 椎體爆裂性骨折，L3 椎管占位70%，L3 椎體前緣塌陷60%，L2、L3節(jié)段局部后凸，脊髓壓迫。 胸部CT 示雙肺滲出性改變。 腹部B 超示肝挫傷。 診斷：高墜傷，L3 椎體爆裂性骨折，雙下肢不全癱，多發(fā)椎體壓縮性骨折，肺挫傷，肝挫傷，多處軟組織損傷。 脊髓損傷ASIA 分級(jí)為C 級(jí)；胸腰椎骨折TLICS 評(píng)分為5 分。

轉(zhuǎn)入我院后第2 天于氣管插管全麻下行后路L2-L4 椎弓根釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定+腰椎后凸矯形+植骨融合術(shù)。 術(shù)后1 個(gè)月患兒雙下肢肌力、肌張力恢復(fù)正常。 術(shù)后5 月余，患兒因“腰背部皮膚疼痛2 周”再次就診我院，攝腰椎正側(cè)位X線片示：L2 雙側(cè)椎弓根螺釘斷裂，局部后凸畸形。 遂行翻修術(shù)，取出斷釘（用小環(huán)鑿沿?cái)噌斘膊浚瑪U(kuò)大釘?shù)?，顯露斷釘尾部，咬骨鉗夾持取出），同時(shí)更換L2 雙側(cè)椎弓根螺釘，延長(zhǎng)上端固定椎至L1。 翻修術(shù)后隨訪10 個(gè)月，皮膚激惹疼痛癥狀消失，無(wú)腰背痛，內(nèi)固定在位，雙下肢肌力V 級(jí)、肌張力正常、感覺正常。 見圖1。

討論 兒童脊柱創(chuàng)傷占人類脊柱創(chuàng)傷的2%～5%，約占所有兒童骨折的5%；兒童胸腰椎脊柱創(chuàng)傷占兒童脊柱創(chuàng)傷的20%～40%；兒童胸腰椎脊柱創(chuàng)傷的最常見原因是車禍、高墜傷［1］。 兒童胸椎腰椎骨折多見于9 歲以上兒童，L2-L5是最常見的損傷節(jié)段［2］。 Babu 等［3］回顧性分析了2002—2014 年90 名兒童胸腰椎創(chuàng)傷患者的臨床資料，其中60%為爆裂性骨折，24%為壓縮性骨折；23%的病例無(wú)脊髓神經(jīng)損傷，28%的病例脊髓損傷ASIA 分級(jí)為A 級(jí)；20%的病例進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)前20 例合并神經(jīng)功能損傷的患兒中有7 例隨訪5個(gè)月神經(jīng)功能未改善。

崔璀等［4］對(duì)2 056 例脊柱內(nèi)固定患者回顧性研究，2．1%（44 例）經(jīng)歷內(nèi)固定翻修手術(shù)，其中內(nèi)植物斷裂、移位占47．7%（21 例）；內(nèi)植物斷裂、移位在2 056 例脊柱內(nèi)固定患者中占1．0%。 顧洪生等［5］回顧性分析了2 436 例腰椎內(nèi)固定患者的臨床資料，其中3．8%（92 例）內(nèi)固定失敗行翻修手術(shù)；翻修原因包括內(nèi)固定感染、椎弓根釘松動(dòng)、椎弓根釘位置欠佳、椎弓根釘斷裂、內(nèi)固定相鄰節(jié)段不穩(wěn)、Cage 移位等。哈巴西等［6］回顧性分析了316 例脊柱骨折患者的臨床資料，其中13 例（4．1%）因術(shù)后內(nèi)固定失敗致翻修，應(yīng)用Logistic回歸分析性別、年齡、植骨情況、固定節(jié)段范圍、是否支具保護(hù)3 個(gè)月、手術(shù)技術(shù)應(yīng)用共6 項(xiàng)指標(biāo)，指出脊柱內(nèi)固定失敗是多種因素所致，主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是植骨情況、支具保護(hù)3 個(gè)月、手術(shù)技術(shù)。

椎弓根螺釘長(zhǎng)度對(duì)于脊柱釘-棒系統(tǒng)力矩有影響，螺釘太長(zhǎng)則內(nèi)固定切跡較高，螺釘尾部與螺紋交界處承受應(yīng)力過(guò)大，易致螺釘斷裂；螺釘太短則內(nèi)固定把持力力度不夠，容易引起螺釘松動(dòng)、拔出［7］。 本例L2 雙側(cè)椎弓根長(zhǎng)度為椎體前后徑的2／3，并非太長(zhǎng)或太短。 椎弓根螺釘直徑較細(xì)或長(zhǎng)度較短會(huì)降低螺釘穩(wěn)定性，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗［8］。 Polly 等［9］指出，將椎弓根螺釘移除并在同一孔內(nèi)更換原螺釘后，抗拔出力降低約34%；螺釘直徑增加2 mm，抗拔出力提高約8．4%；單純?cè)黾勇葆數(shù)拈L(zhǎng)度并不能提高螺釘抗拔出力；在增加螺釘直徑的基礎(chǔ)上增加長(zhǎng)度，可進(jìn)一步提高抗拔出力。 椎弓根在螺釘拔出強(qiáng)度中起重要作用， 一旦椎弓根斷裂，則需要更換更長(zhǎng)或更大直徑的螺釘［10］。本例初次手術(shù)時(shí)選擇的L2 螺釘直徑較細(xì)（直徑4．5 mm、長(zhǎng)度40 mm），翻修時(shí)取出L2 斷釘，重新植入L2 螺釘直徑6．0 mm，長(zhǎng)度40 mm，同時(shí)延上固定椎至L1，L1 螺釘直徑5．5 mm，長(zhǎng)度40 mm。

圖1 本病例影像學(xué)檢查組圖 注 A：術(shù)前側(cè)位X 片； B：術(shù)前CT 矢狀位像； C：術(shù)前MRI 矢狀位像； D：術(shù)前L3 CT 橫斷位像； E：術(shù)前L3 MRI 橫斷位像； F：術(shù)后全脊柱正位X 片； G：術(shù)后全脊柱側(cè)位X 片； H：術(shù)后6 月，斷釘，全脊柱側(cè)位X 片； I：腰椎側(cè)位X 片，斷釘； J：斷釘時(shí)L2 椎弓根CT 橫斷位像； K：斷釘時(shí)L3 椎弓根CT 橫斷位像； L：斷釘時(shí)L4 椎弓根CT 橫斷位像；M： 翻修術(shù)后，正位X 片； N：翻修術(shù)后，側(cè)位X 片F(xiàn)ig．1 The imaging group of this case

首次手術(shù)時(shí)醫(yī)生通常把主要精力用在如何植入椎弓根螺釘上，往往忽視植骨融合的重要性，或?qū)⑽闯浞种苽涔橇６逊庞谖戳己脺?zhǔn)備的植骨床，常導(dǎo)致術(shù)后假關(guān)節(jié)的形成，最終造成內(nèi)固定失?。?1］。 王孝賓等［12］對(duì)21 例平均年齡34．5歲（17 ～51 歲）的T10-L2 椎體爆裂性骨折術(shù)后再次翻修患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)前柱融合失敗或骨折椎體未愈合可導(dǎo)致前中柱的力學(xué)穩(wěn)定性喪失，應(yīng)力主要集中于椎體后方的椎弓根釘棒系統(tǒng)，最終導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)，這是初次手術(shù)失敗的主要原因。 但關(guān)于植骨融合與胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)之間關(guān)系文獻(xiàn)多以成人患者為研究對(duì)象，這可能導(dǎo)致研究偏倚，提示我們亟待對(duì)兒童相關(guān)內(nèi)容再進(jìn)行專門研究。 本例患兒術(shù)前椎間隙塌陷，初次手術(shù)僅進(jìn)行椎板兩側(cè)植骨，手術(shù)后6個(gè)月，固定節(jié)段未達(dá)到骨性融合，這是本例斷釘?shù)脑蛑弧７迺r(shí)，我們進(jìn)行椎體間植骨聯(lián)合椎板橫突間植骨，末次隨訪獲得滿意骨性融合。

術(shù)中多次開路、攻絲釘?shù)?，?dǎo)致椎弓根釘?shù)肋^(guò)大，會(huì)減小椎弓根骨質(zhì)對(duì)螺釘?shù)奈粘至?，易?dǎo)致椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)、拔出；對(duì)于短節(jié)段腰椎內(nèi)固定術(shù)，最理想的螺釘位置是螺釘在位于椎弓根及椎體內(nèi)的前提下，上位螺釘適當(dāng)向上傾斜，下位螺釘適當(dāng)向下傾斜，更符合力學(xué)平行四邊形法則，可減少螺釘承受彎折剪力［13］。

對(duì)骨折椎間隙適度的撐開操作既可恢復(fù)椎體的高度，又可利用前、后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)的張力作用使椎管內(nèi)和椎體前緣的骨塊復(fù)位，恢復(fù)椎管的容積。 如果一味追求骨折復(fù)位，過(guò)度撐開椎體會(huì)使傷椎骨折塊分離，椎體內(nèi)空腔形成，椎弓根螺釘負(fù)荷過(guò)大，斷釘及骨不愈合率明顯增加，引發(fā)胸腰椎骨折內(nèi)固定失?。?4］。

椎弓根螺釘位置不良如造成神經(jīng)根與脊髓損傷，需要積極處理；腰椎內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)腰腿疼加劇、下肢感覺與運(yùn)動(dòng)異常時(shí)應(yīng)立即行CT 掃描評(píng)判椎弓根螺釘位置，一旦確定以上癥狀由位置不良引起，應(yīng)立即翻修［15］。 Perdomo 等［16］運(yùn)用系統(tǒng)回顧和Meta 分析比較采用四種植釘方法（徒手技術(shù)、透視輔助、CT 導(dǎo)航、機(jī)器人輔助）后指出：CT 導(dǎo)航植釘精確度最高；胸椎植釘?shù)臏?zhǔn)確率較低，CT 導(dǎo)航、機(jī)器人輔助可提高胸椎植釘精確度。 相信隨著我國(guó)醫(yī)療設(shè)備自主制造研發(fā)的不斷進(jìn)步， CT 導(dǎo)航、機(jī)器人輔助定能得到普及，并應(yīng)用在越來(lái)越多的困難植釘椎體上，提高椎體植釘準(zhǔn)確度，造福更多患者。 本例初次手術(shù)時(shí)植釘位置良好。

Kato 等［17］指出，目前治療兒童脊柱骨折多采用脊柱后路椎弓根釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，前路手術(shù)應(yīng)用極少。 我們檢索近5 年文獻(xiàn)也支持此觀點(diǎn)。 Hariri 等［18］對(duì)64 例單純行后路內(nèi)固定治療的胸腰椎爆裂骨折研究指出，單純后路內(nèi)固定是持久的、可靠的，相比前后聯(lián)合入路可降低減少手術(shù)時(shí)間、失血量、輸血量和并發(fā)癥。 Joaquim 等［19］在系統(tǒng)性回顧研究后指出，從生物力學(xué)的角度來(lái)看，短節(jié)段后路脊柱內(nèi)固定（固定傷椎+傷椎上下一個(gè)節(jié)段）可提高脊柱結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，在某些情況下甚至可與長(zhǎng)段固定或前柱椎體重建+后方內(nèi)固定相當(dāng)；固定傷椎+傷椎上下一個(gè)節(jié)段固定可避免增加額外的前入路。

Sun 等［20］研究指出，與傷椎處植入兩枚椎弓根螺釘相比，在傷椎植入單枚椎弓根螺釘治療的嚴(yán)重胸腰椎骨折患者可獲得相似的臨床和放射學(xué)結(jié)果。 然而，許多研究表明，傷椎植入單枚椎弓根螺釘易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗和后凸畸形的進(jìn)展，目前對(duì)于胸腰椎爆裂性骨折多數(shù)學(xué)者通常在傷椎植入兩枚椎弓根螺釘［21，22］。 我們認(rèn)為，除非術(shù)中證實(shí)確實(shí)存在傷椎植釘困難（如椎弓根爆裂等），否則術(shù)中應(yīng)盡量采用雙側(cè)傷椎椎弓根植釘。

哈巴西等［6］研究13 例脊柱翻修病例后指出，手術(shù)后支具保護(hù)小于3 個(gè)月對(duì)于內(nèi)固定失敗的影響最大。 Piazza等［23］指出，佩戴支具不能顯著改善胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后的穩(wěn)定性，可能不是一種很理想的措施。 Skoch 等［24］認(rèn)為，雖然國(guó)外大多數(shù)醫(yī)生建議胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后佩戴支具3個(gè)月，但鑒于缺乏有力的臨床或生物力學(xué)證據(jù)，同時(shí)增加了病人的額外費(fèi)用和不適感，這提示我們需要進(jìn)一步的研究以確定術(shù)后是否常規(guī)建議使用，對(duì)照研究應(yīng)包括仔細(xì)分析假性關(guān)節(jié)和并發(fā)癥的發(fā)生率。

我們認(rèn)為兒童胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后常規(guī)需要佩戴支具，因?yàn)閮和鄬?duì)于成人更活潑好動(dòng)，依從性差，本例患兒術(shù)后2 月余上學(xué)后自覺支具影響外觀，加之天氣炎熱，在校期間未佩戴胸腰骶支具，并且未戴支具進(jìn)行爬山活動(dòng)，這可能是本例斷釘?shù)脑蛑弧?所以要重視術(shù)后宣教，提高患者依從性，指導(dǎo)患兒術(shù)后進(jìn)行正確的功能鍛煉。

Gu 等［25］回顧性分析1 764 例脊柱手術(shù)患者，報(bào)道手術(shù)部位感染發(fā)生率為3．3%，平均發(fā)生在術(shù)后第3 天，平均增加住院天數(shù)為9． 3 天；多因素分析顯示的危險(xiǎn)因素包括高BMI、手術(shù)入路（后部）、夏季手術(shù)、使用自體骨植骨、術(shù)前血小板水平較高。 Shoji 等［26］報(bào)道的手術(shù)部位感染發(fā)生率為3．5%；單因素分析顯示手術(shù)部位感染與糖尿病、低血清白蛋白（ ＜3．5 g／dL）存在正相關(guān)；多因素分析顯示，常規(guī)藥物種類數(shù)≥7 是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 Liu 等［27］分析2 715 例腰椎內(nèi)固定患者資料指出，手術(shù)部位感染發(fā)生率為2．4%，確定了獨(dú)立危險(xiǎn)因素（術(shù)前低血鈣、術(shù)前和術(shù)后低白蛋白以及術(shù)后低血紅蛋白）與腰椎手術(shù)部位感染顯著相關(guān)。 顧洪生等［5］認(rèn)為腰椎內(nèi)固定術(shù)后切口急性感染時(shí)除及時(shí)換藥、清創(chuàng)、病灶清除外，盡早應(yīng)用負(fù)壓封閉引流可以在保留內(nèi)固定同時(shí)取得良好的臨床治療效果。 我們認(rèn)為，兒童胸腰椎骨折患者往往合并其他損傷，必要時(shí)積極使用抗生素控制全身其他部位感染，常規(guī)術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，減少手術(shù)時(shí)間，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，圍術(shù)期積極糾正低蛋白血癥、控制血糖能夠減少手術(shù)部位感染甚至翻修的發(fā)生。