丁曉飛 廖世杰 綜述 林華豪 審校

兒童股骨頭缺血性壞死又稱Perthes 病。 該病具有自限性、自愈性，但其后遺的股骨頭畸形往往會(huì)引起髖關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重者可致殘、致畸。 雖然Perthes 病的病因及發(fā)病機(jī)制至今仍不明確，但包容治療的理念已逐漸得到了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可［1］。包容治療包括保守治療和手術(shù)治療，常見術(shù)式有股骨近端內(nèi)翻截骨術(shù)、Salter 骨盆截骨術(shù)（或合并股骨近端內(nèi)翻截骨術(shù)）、骨盆三聯(lián)截骨術(shù)等［2］。 骨盆三聯(lián)截骨術(shù)作為一種相對較新的術(shù)式，最初應(yīng)用于治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位，可在獲得更大股骨頭包容的同時(shí)不增加髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。 近年來骨盆三聯(lián)截骨術(shù)在Perthes 病包容治療中的應(yīng)用越來越受關(guān)注，本文將對該術(shù)式在治療Perthes 病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述［3］。

一、骨盆三聯(lián)截骨術(shù)治療Perthes 病的歷史演變

隨著Perthes 病“包容治療”理念的出現(xiàn)，股骨近端內(nèi)翻截骨及Salter 骨盆截骨逐漸成為Perthes病“包容治療”的兩大主要組成部分，但股骨近端內(nèi)翻截骨及Salter 骨盆截骨等單一截骨術(shù)式在治療較嚴(yán)重的股骨頭半脫位時(shí)存在包容不足的問題。 1977年Sutherland［5］報(bào)道在Salter 截骨的基礎(chǔ)上增加近恥骨聯(lián)合處截骨的二聯(lián)截骨術(shù)，該術(shù)式消除了大齡兒童恥骨聯(lián)合對截骨后髖臼旋轉(zhuǎn)的影響。

1965 年Le［6］首次報(bào)道描述了骨盆三聯(lián)截骨術(shù)。該術(shù)式在二聯(lián)截骨的基礎(chǔ)上，通過內(nèi)收肌入路、Smith-Peterson 入路完成恥骨上下支（恥骨聯(lián)合外2 cm）及髂骨（同Salter 截骨）截骨，術(shù)中不需要變換體位。 該術(shù)式操作難度相對較小，截骨端周圍無重要神經(jīng)血管。 然而該術(shù)式截骨區(qū)遠(yuǎn)離髖臼，且截骨塊周圍有骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶限制旋轉(zhuǎn)。 因此，盡管該術(shù)式在操作過程中沒有恥骨聯(lián)合的限制，但髖臼對股骨頭的包容仍可能不理想。 有文獻(xiàn)報(bào)道，相對于Salter 骨盆截骨術(shù)而言，該術(shù)式更容易造成髖臼后傾［7］。

1973 年美國學(xué)者Steel 報(bào)道了Steel 骨盆三聯(lián)截骨術(shù)［8］。 該術(shù)式相對于Le 報(bào)道的三聯(lián)截骨術(shù)截骨更靠近髖臼，起初通過內(nèi)收肌入路、Smith-Peterson入路完成坐骨截骨（近坐骨結(jié)節(jié)）、恥骨上支截骨（近髖臼基底）、髂骨（類似Salter 術(shù)式、截骨線向內(nèi)下呈弧形）截骨［9］，由于手術(shù)切口位置的原因，該術(shù)式術(shù)中需要改變患者體位［10］。 相對于Le 報(bào)道的截骨術(shù)，Steel 報(bào)道的截骨術(shù)雖然更靠近旋轉(zhuǎn)中心，但截骨端仍遠(yuǎn)離髖臼，髖臼仍受骶棘韌帶及骶結(jié)節(jié)韌帶的影響，因此旋轉(zhuǎn)仍存在限制［11］。 Herring 等［12］通過仰臥位利用腹股溝內(nèi)側(cè)橫切口截?cái)鄲u骨和坐骨，解決了患者術(shù)中需要變換體位的問題； Peters 等也通過腹股溝內(nèi)側(cè)橫切口完成截骨后，切除坐骨截骨段1 cm，以利于增加髖臼的旋轉(zhuǎn)，從而增加對股骨頭包容的程度。

1981 年德國學(xué)者T?nnis 報(bào)道了T?nnis 骨盆三聯(lián)截骨術(shù)［13］。 該術(shù)式術(shù)中需要變換體位，通過臀后坐骨棘至坐骨結(jié)節(jié)切口、髂腹股溝切口、恥骨聯(lián)合內(nèi)上方切口完成坐骨（由坐骨切跡向閉孔方向）、恥骨（恥骨上支：近髖臼基底）、髂骨（同Steel 截骨術(shù)）的截骨，髖臼靠近旋轉(zhuǎn)中心，擺脫了骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶的束縛，因此旋轉(zhuǎn)更加充分，能在相對復(fù)雜的情況下增加髖臼對股骨頭的覆蓋。 但該術(shù)式容易造成矯枉過正，并且坐骨截骨時(shí)容易損傷靠近截骨端的坐骨神經(jīng)、股靜脈［14］。

2006 年Bowen 等報(bào)道了一種改良后的三聯(lián)截骨術(shù)［15］。 該術(shù)式在短縮坐骨的同時(shí)、預(yù)先設(shè)計(jì)好髖臼外板凹槽后并將髖臼卡入凹槽中，該術(shù)式術(shù)中需要變換體位，通過臀后坐骨棘至坐骨結(jié)節(jié)切口、髂腹股溝切口、恥骨聯(lián)合內(nèi)上方切口完成坐骨（同Steel 截骨術(shù)）、恥骨（同Steel 截骨術(shù)）、髂骨（同Salter 截骨術(shù)）的截骨，并截除1 cm 坐骨支，然后將髖臼骨塊近端后側(cè)卡入髂骨外板預(yù)先準(zhǔn)備的凹槽中，使髖臼骨塊遠(yuǎn)端內(nèi)移，髖臼穩(wěn)定性好，因此在增加旋轉(zhuǎn)的同時(shí)使旋轉(zhuǎn)容易控制。 術(shù)后患者能早期活動(dòng)，有利于術(shù)后恢復(fù)；但截骨塊遠(yuǎn)離旋轉(zhuǎn)中心、周圍受骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶的束縛，旋轉(zhuǎn)程度沒有T?nnis 充分。

2001 年P(guān)oul 等［16］第一次報(bào)道Steel 骨盆三聯(lián)截骨術(shù)在Perthes 病中應(yīng)用，療效理想（12 例Perthes 病患者中11 例手術(shù)效果滿意）。 該術(shù)式在Perthes 病中的應(yīng)用改變了當(dāng)時(shí)多數(shù)學(xué)者“骨盆三聯(lián)截骨術(shù)僅適用于股骨頭正常的髖關(guān)節(jié)”的觀點(diǎn)，后來學(xué)者們陸續(xù)報(bào)道了三聯(lián)截骨術(shù)治療Perthes 病，均取得了滿意的效果。 2009 年Gleeson 等［17］報(bào)道了Bernese 骨盆三聯(lián)截骨術(shù)（Bernese 截骨術(shù)最早由瑞士兒骨專家Slongo先生受啟發(fā)于Ganz 髖臼周圍截骨術(shù)并提出）。

二、Bernese 骨盆三聯(lián)截骨術(shù)

Bernese 骨盆三聯(lián)截骨術(shù)結(jié)合了Ganz 髖臼周圍截骨術(shù)及三聯(lián)骨盆截骨術(shù)的特點(diǎn)，術(shù)中不需要變換體位，是目前所有三聯(lián)截骨術(shù)中旋轉(zhuǎn)范圍最大的術(shù)式［18］。 Bernese 截骨術(shù)在獲得較大矯正角度的同時(shí)，也能獲得比T?nnis 和Steel 三聯(lián)截骨術(shù)更佳的骨盆生物力學(xué)穩(wěn)定性，有利于患者進(jìn)行早期功能鍛煉。 2018年黎藝強(qiáng)等［18］報(bào)道采用改良單一切口的Bernese 截骨術(shù)治療大齡Perthes 病患者，其優(yōu)良率達(dá)71．4%。

坐骨截骨：取髖內(nèi)側(cè)切口（屈髖90°，遠(yuǎn)端至臀褶皺，縱向內(nèi)側(cè)至坐骨棘的縱向切口）進(jìn)入，顯露并離斷長收肌后注意探查并保護(hù)閉孔神經(jīng)前支、股動(dòng)脈和股神經(jīng)，沿著短收肌和恥骨肌間隙進(jìn)入，坐骨神經(jīng)經(jīng)過坐骨大切跡穿出骨盆，沿大收肌、半腱肌、半膜肌及股二頭肌之間下行，坐骨神經(jīng)與半腱肌腱性部分相似度高，閉孔內(nèi)有閉孔神經(jīng)及閉孔動(dòng)靜脈通過，閉孔動(dòng)靜脈分別與腹壁下動(dòng)脈的交通支經(jīng)過恥骨聯(lián)合外4 ～6 cm 近恥骨處穿行，該動(dòng)靜脈交通支被稱為“死亡之冠”，手術(shù)誤傷后處理困難、死亡率高，因此術(shù)中應(yīng)注意探查并保護(hù)閉孔動(dòng)靜脈、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和“死亡之冠”［18，19］。 顯露坐骨上支后，利用3 把Hohmann 拉鉤分別置于坐骨內(nèi)外側(cè)及股骨近端充分暴露坐骨，并于C 臂透視下用Ganz截骨刀由近髖臼下緣至坐骨棘截?cái)嘧巧现Ъ肮悄ぁ?坐骨截骨線靠近坐骨棘，使截骨塊不受骶棘韌帶的影響。

恥骨截骨：于髖內(nèi)側(cè)切口顯露并剝離恥骨肌近端部分止點(diǎn)，注意探查保護(hù)閉孔動(dòng)脈恥骨支及“死亡之冠”，顯露髂恥隆起后，透視定位下于髂恥隆起外約1 cm 處截?cái)鄲u骨上支、骨膜及髂恥韌帶。 髂恥筋膜連接恥骨支和腹股溝韌帶，分隔內(nèi)側(cè)血管間隔及外側(cè)肌間隔，與股神經(jīng)及股動(dòng)靜脈相毗鄰［20］。 髂恥筋膜影響術(shù)中髖臼截骨塊的旋轉(zhuǎn)，術(shù)中離斷髂恥筋膜容易損傷股神經(jīng)及股動(dòng)靜脈。

髂骨截骨：經(jīng)Bikini 入路、探查并保護(hù)股前外側(cè)皮神經(jīng)，暴露髂骨翼后線鋸自坐骨大切跡至髂前上棘上緣呈“倒L”形截骨。 不同于其他類型截骨術(shù)，髂骨“倒L”形截骨增加了髂骨截骨固定的接觸面積，使髖臼旋轉(zhuǎn)后更加穩(wěn)定［18］。

髖臼旋轉(zhuǎn)和固定：可臨時(shí)于髖臼上端置入Schanz 螺釘協(xié)助髖臼旋轉(zhuǎn)，髖臼在達(dá)到滿意的CE角同時(shí)應(yīng)滿足髂前上下棘保持對齊，避免坐骨棘過度突出（坐骨棘部分突出或不突出），髖臼髂骨快至內(nèi)壁向外6 ～8 mm，髖臼恥骨向內(nèi)上輕度移位，坐骨近端截骨面錯(cuò)位約50%，淚滴旋轉(zhuǎn)約20°（旋轉(zhuǎn)前應(yīng)為垂直），髖臼承重面應(yīng)為橫向［21］。 位置滿意后，于髂骨截骨端植入楔形骨塊（自／異體骨）后使用3 枚全螺紋皮質(zhì)螺釘于髂骨翼截骨端交叉固定。

手術(shù)過程中若旋轉(zhuǎn)不足則達(dá)不到髖臼對股骨頭滿意包容的手術(shù)效果，而過度外旋將導(dǎo)致步態(tài)異常及髖關(guān)節(jié)力學(xué)的改變，增加髖臼撞擊及骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，而過度覆蓋可導(dǎo)致后期髖關(guān)節(jié)鉗夾型撞擊的發(fā)生，因此術(shù)后髖臼旋轉(zhuǎn)位置是本術(shù)式一大難點(diǎn)。

三、骨盆三聯(lián)截骨術(shù)治療Perthes 病的適應(yīng)證及禁忌證

Perthes 病在股骨頭缺血壞死期、碎裂塌陷及修復(fù)的過程中，容易自然愈合后股骨頭突出外移、髖臼對股骨頭外側(cè)包容不足，最終出現(xiàn)股骨頭膨大扁平、股骨頸短而寬、大轉(zhuǎn)子上移等畸形，導(dǎo)致髖臼與股骨頭不匹配，繼而發(fā)生早期骨性關(guān)節(jié)炎［23］。

1966 年Harrison 和Menon 闡述了股骨頭在髖臼內(nèi)塑形的原理，即股骨頭在髖臼內(nèi)修復(fù)最終可能達(dá)到與髖臼匹配［24］。 1968 年Salter 通過研究豬股骨頭缺血性壞死的模型，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)在負(fù)重時(shí)可圓形修復(fù)，進(jìn)而提出了“生物學(xué)塑形”的觀點(diǎn)［25］。 隨著對Perthes 治療的研究，“股骨頭的修復(fù)依賴髖臼對股骨頭的包容”的“生物學(xué)塑形”理論得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。 骨盆三聯(lián)截骨術(shù)作為一種包容術(shù)式，逐漸被接受應(yīng)用于Perthes 病患者的治療。 骨盆三聯(lián)截骨術(shù)同時(shí)截?cái)圜墓恰u骨以及坐骨，使髖臼截骨塊旋轉(zhuǎn)時(shí)擺脫了坐骨及恥骨的束縛，以截骨塊作為旋轉(zhuǎn)中心向前外側(cè)旋轉(zhuǎn)髖臼截骨塊，從而增加了髖臼對股骨頭的包容，恢復(fù)股骨頭與髖臼同心圓的關(guān)系，利用髖臼對股骨頭生物力學(xué)塑形作用，使股骨頭在髖臼的充分包容下達(dá)到近球形甚至球形修復(fù)，從而減少扁平髖的發(fā)生率，因此宜在股骨頭完成修復(fù)前進(jìn)行包容治療［26］。 手術(shù)適應(yīng)證： ①影像學(xué)病理分期處于碎裂期、修復(fù)期［1］； ②Catterall 分型Ⅲ型、Ⅳ型，Herring 分型B 型、B／C 型、C 型或出現(xiàn)股骨頭危象臨床癥狀［3，8］； ③股骨頭與髖臼頭臼適配［18］。 手術(shù)禁忌證： ①股骨頭嚴(yán)重畸形，頭臼不匹配、扁平髖； ②髖臼鉸鏈外展畸形［14］； ③病程已進(jìn)入修復(fù)晚期或后遺癥期［17］； ④合并腦癱等疾病，且患者不能行走； ⑤合并其他嚴(yán)重的全身性疾?。?4］。

四、三聯(lián)截骨術(shù)的優(yōu)勢

（一）相比股骨內(nèi)翻截骨術(shù)，三聯(lián)截骨術(shù)不影響股骨頭頸干角及下肢力線

股骨近端內(nèi)翻截骨術(shù)在增加髖臼對股骨頭包容的同時(shí)，可以放松內(nèi)收肌及外展肌等肌群，降低髖關(guān)節(jié)壓力，有利于股骨頭修復(fù)［27］。 但由于股骨近端內(nèi)翻時(shí)容易造成雙下肢不等長，內(nèi)翻角度過大會(huì)導(dǎo)致外展肌群力臂變短而出現(xiàn)無力。 雙下肢不等長及過度內(nèi)翻等問題很難通過患者生長發(fā)育達(dá)到自我調(diào)整改善的目的，由其導(dǎo)致的跛行步態(tài)也難以改善［28］。 因此，有學(xué)者研究表明股骨近端內(nèi)翻角度不宜＞20°，年齡大的患者甚至不宜＞15°，否則容易出現(xiàn)以上問題［29］。 對于較嚴(yán)重病例，通過加大股骨內(nèi)翻角度來獲取進(jìn)一步的股骨頭包容也是不可取的。股骨近端截骨術(shù)手術(shù)過程中可能損傷股骨近端骺板，并且可能改變股骨頸干角及下肢力線，造成膝外翻、髖內(nèi)翻及大轉(zhuǎn)子突出等問題［25，30］。

（二）相比于傳統(tǒng)的Salter 骨盆截骨術(shù)，三聯(lián)截骨術(shù)能夠獲得更大范圍的髖臼旋轉(zhuǎn)且不會(huì)增加髖關(guān)節(jié)壓力

傳統(tǒng)的Salter 截骨通過截?cái)圜墓且恚詯u骨聯(lián)合作為旋轉(zhuǎn)中心對髖臼進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，加大髖臼對股骨頭的前外側(cè)覆蓋。 有研究表明，雖然Salter 骨盆截骨術(shù)與股骨近端截骨術(shù)對于頭臼中心圓復(fù)位及股骨頭修復(fù)效果無明顯差異，但改善髖臼對股骨頭包容效果較股骨近端截骨術(shù)好［32］；對于＞6 歲或病情較嚴(yán)重的患者，由于其恥骨聯(lián)合及髖臼周圍韌帶剛性的增強(qiáng)影響髖臼旋轉(zhuǎn)，以恥骨聯(lián)合作為旋轉(zhuǎn)鉸鏈的傳統(tǒng)Salter 截骨術(shù)髖臼旋轉(zhuǎn)有限［33］。 三聯(lián)截骨術(shù)旋轉(zhuǎn)中心靠近旋轉(zhuǎn)截骨塊，并且不受恥骨聯(lián)合限制，因此可使髖臼獲得較大的旋轉(zhuǎn)范圍，適用于需要大角度改變髖臼方向的病例或者年齡較大的患者。 Salter 截骨術(shù)在截骨后將髖臼向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)會(huì)增加髖關(guān)節(jié)壓力，常需要進(jìn)行股骨短縮截骨，而三聯(lián)截骨術(shù)可使髖關(guān)節(jié)腔壓力降低［19，34］。 三聯(lián)截骨術(shù)通過旋轉(zhuǎn)和負(fù)重中心內(nèi)移，重建髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)關(guān)系。 有報(bào)道顯示，Lateral pillar 分型為B 型或者B／C 型且年齡＜8 歲的患者，股骨近端截骨術(shù)和Salter 骨盆截骨可取得相同的療效，而Lateral 分型C 型的患者上述兩種術(shù)式治療效果均不佳；而骨盆三聯(lián)截骨術(shù)治療Herring 分型為C 型的患者，部分療效滿意，因此認(rèn)為三聯(lián)截骨相對于股骨近端截骨及Salter 骨盆截骨術(shù)治療Lateral pillar 分型為C 型的病例更具優(yōu)勢。 甚至有學(xué)者認(rèn)為對于Lateral pillar 分型的C 型Perthes 病，三聯(lián)骨盆截骨術(shù)是一種很好的治療選擇。

（三）相比Chiari 骨盆截骨術(shù)，三聯(lián)截骨術(shù)可獲得較為理想的髖臼弧度和具有軟骨成分的髖臼

Chiari 骨盆截骨術(shù)通過髖臼上緣截骨，將內(nèi)側(cè)骨塊內(nèi)移，使外側(cè)骨塊相對外移，從而達(dá)到增加包容的效果。 此術(shù)式能增加髖臼的容積，因此適用于頭臼不適配的Perthes 病患者。 與三聯(lián)截骨術(shù)比較，兩者均屬于骨盆截骨，不會(huì)造成雙下肢不等長及髖外展肌群力矩改變；但Chiari 截骨術(shù)髖臼截骨會(huì)導(dǎo)致髖臼不平整、增大的髖臼并非軟骨成分、髖臼弧度不理想等問題，從而增加了股骨頭與不平整髖臼之間不可避免的摩擦，并最終可能發(fā)生早期骨性關(guān)節(jié)炎。 三聯(lián)截骨是髖臼外的截骨，是通過旋轉(zhuǎn)髖臼方向來獲得更好的包容，具有真正的髖臼軟骨成分。 因此目前很多學(xué)者將Chiari 術(shù)分類歸為姑息性手術(shù)或者補(bǔ)救性手術(shù)。 由于骨盆的內(nèi)移，隨著患者的生長發(fā)育，Chiari 骨盆截骨術(shù)可能對女性患者的骨性產(chǎn)道產(chǎn)生不良影響［32］。

五、展望

骨盆三聯(lián)截骨術(shù)已逐步應(yīng)用于大齡或者嚴(yán)重Perthes 病兒童的治療，并取得一定治療效果。 因?yàn)轶y臼周圍韌帶的附著，越靠近髖臼截骨，髖臼越靠近旋轉(zhuǎn)中心，髖臼旋轉(zhuǎn)的范圍也更大；但是同時(shí)也面臨著旋轉(zhuǎn)位置是否合適、骨盆力學(xué)參數(shù)是否發(fā)生改變等問題。 因此，充分術(shù)前評(píng)估及術(shù)中規(guī)范準(zhǔn)確操作非常重要，如何利用影像學(xué)資料、3D 打印以及術(shù)中輔助導(dǎo)板截骨等技術(shù)協(xié)助提高截骨準(zhǔn)確性，獲取充分合適的髖臼旋轉(zhuǎn)，取得滿意股骨頭包容，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，是廣大兒童骨科醫(yī)生追求的目標(biāo)。