林夢月，任鵬娜，王誼，曹品娟，陳亞梅

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一組病因不明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，分為潰瘍性結腸炎 (ulcerative colitis，UC)和克羅恩病 (crohn′s disease，CD)[1]。該病遷延不愈，反復發(fā)作，嚴重影響患者身心健康，且在我國的發(fā)病率逐年增長[2]。IBD患者具有較高的疾病負擔和心理困擾[3]。隨著疾病嚴重程度的提高，患者焦慮和抑郁的發(fā)生率增加，生活質量下降[4-5]。同時，長期具有焦慮、抑郁情緒會導致IBD疾病活動增加，炎癥生物標志物改變[6]。心理干預可以幫助患者有效地應對疾病的痛苦和不可預測的癥狀，逐漸成為多學科治療的一部分[7]。正念是通過有意、非判斷地注意當下而生起的覺知[8]。正念療法是對以正念為核心的心理療法的統(tǒng)稱，較為成熟的正念療法包括正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)、正念認知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)、辯證行為療法(dialectical behavioral therapy，DBT)和接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)[9]?；谡畹母深A措施已被證明在癌癥、高血壓、風濕性關節(jié)炎等患者身心方面產生積極的影響。近年來國內外學者在炎癥性腸病患者中開展了一些基于正念的干預研究，研究結果差異較大，因此，本研究旨在采用系統(tǒng)評價的方法全面分析正念療法對炎癥性腸病患者心理狀況、生活質量和炎癥生物標志物的影響，以期為臨床應用正念療法提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

系統(tǒng)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、Medline、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)中公開發(fā)表中英文的隨機對照實驗，檢索時限為建庫至2020年8月。檢索策略采用主題檢索的方式，中文檢索詞為“炎癥性腸病/潰瘍性結腸炎/克羅恩病”、“正念”、“干預”。英文檢索詞為“inflammatory bowel disease/ulcerative colitis/crohn”、“mindfulness”、“randomized controlled trials”。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例：以((mindfulness) AND (((“inflammatory bowel disease”) OR (“ulcerative colitis”)) OR ( “crohn”))) AND (“randomised controlled trials”)為檢索策略進行檢索。

1.2 文獻篩選標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：隨機對照實驗(randomized controlled trial, RCT)；②研究對象：炎癥性腸病患者(>16歲)，包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎，其種族、國籍、病程不限；③干預措施：干預組實施正念認知療法包括正念減壓療法、正念認知療法、辯證行為療法和接納與承諾療法等，對照組采用常規(guī)護理或一般心理護理；④結局指標為焦慮、抑郁、生活質量和糞便鈣衛(wèi)蛋白。

1.2.2 排除標準 ①通過各種渠道未獲取全文、研究質量差(Cochrane 偏倚風險評價為 C 級)、數(shù)據(jù)無法提取的文獻；②重復發(fā)表的文獻。③非中英文文獻。

1.3 文獻資料提取和質量評價

由2名研究者嚴格按照納入、排除標準獨立篩選文獻。資料提取內容包括：①文獻基本信息，如作者、發(fā)表年限、國家；②研究對象的基本資料，如納入標準、年齡、樣本量；③干預措施，如干預組與對照組干預措施、干預時間等；④結局指標。使用Cochrance協(xié)作網(wǎng)RCT偏倚風險評價工具對文獻質量進行評價。評價內容包括：①隨機序列的產生；②分配隱藏；③對研究對象及干預實施者施盲；④對結果測評者施盲；⑤結果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報告研究結果；⑦其他偏倚來源。文獻質量分為 A、B、C 級。完全滿足上述質量標準，低度偏倚，質量等級為A級；部分滿足上述質量標準B 級，中度偏倚，質量等級為B級；完全不滿足上述質量標準，高度偏倚，質量等級為C級。排除C級文獻。篩選文獻與質量評價過程中，若2名研究員意見分歧，則由第3名研究者仲裁。

1.4 資料分析

采用Revman 5.2進行Meta分析。采用標準化均方差為效應指標，95%CI表示效應量。采用卡方檢驗判斷納入研究結果的異質性。當P≥0.1，I2≤50%時，提示研究間具有同質性，采用固定效應模型進行分析；當P<0.1，I2>50%時，提示研究間存在異質性，分析產生的原因，若無臨床或方法學異質性，采用隨機效應模型進行分析。采用逐個剔除文獻的方法進行敏感性分析。因本研究納入文獻少于10篇，故未分析發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過數(shù)據(jù)庫初檢獲得相關文獻138篇[PubMed(n=10)、The Cochrane Library(n=45)、Embase(n=12)、Medline(n=9)、Web of Science(n=49)、CBM(n=2)、VIP(n=2)、WanFang Data(n=4)、CNKI(n=5)]，經過逐層篩選，最終納入7個RCT，共457例病人，其中英文6篇，中文1篇。見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果

研究樣本例數(shù)共457例，干預組237例，對照組220例，4項研究[10-13]有失訪或退出病例，其中Jedel等[10]在隨訪期間干預組11例患者和對照組15例患者退出，Berrill等[11]在干預后干預組6例患者和對照組1例患者失訪，在隨訪期間干預組共23例患者和對照組共28例患者提供完整數(shù)據(jù)，Schoultz等[12]在研究期間每組共1例患者退出，9例患者失訪，Neilson等[13]在干預后評價時干預組5例患者未提供研究數(shù)據(jù)，對照組1例患者失訪，在干預后6個月評價時干預組共29例患者和對照組共24例患者提供完整數(shù)據(jù)。納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚風險評價，6項研究[10-15]為B級，1項研究[16]為A級，見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 正念療法對炎癥性腸病患者焦慮情緒的影響 5項RCT[10，12-15]評價了正念療法對炎癥性腸病患者焦慮情緒的影響，4項RCT[12-15]提供了正念干預前后患者焦慮的完整數(shù)據(jù)，共納入253例患者。研究間存在異質性(I2=64%，P=0.04)，采用隨機效應模型，結果顯示正念療法有助于患者焦慮情緒的改善[SMD=-0.58，95%CI(-1.03，-0.14)，P=0.01]，見圖2。通過逐篇剔除文獻的方法進行敏感性分析，表明Neilson等[13]研究是導致分析結果產生異質性的原因，但分析結果未發(fā)生變化，表明結果穩(wěn)定性較好，見表3。

圖2 干預后，正念療法對IBD患者焦慮影響的meta分析

表3 干預后，正念療法對IBD患者焦慮影響的敏感性分析

4項RCT[10，12-14]評價了干預后隨訪，正念療法對IBD患者焦慮情緒的影響，共納入185例患者。研究間存在異質性(I2=89%，P<0.000 01)，采用隨機效應模型，分析結果顯示，隨訪期間，正念干預組與對照組焦慮情緒的改善差異無統(tǒng)計學意義[SMD=0.31，95%CI(-0.65，1.26)，P=0.53]，見圖3。通過逐篇剔除文獻的方法進行敏感性分析，表明Wynne等[14]研究是導致分析結果產生異質性的原因，但分析結果未發(fā)生變化，表明結果穩(wěn)定性較好，見表4。

圖3 隨訪期間，正念療法對IBD患者焦慮影響的meta分析

表4 隨訪期間，正念療法對IBD患者焦慮影響的敏感性分析

2.3.2 正念療法對炎癥性腸病患者抑郁情緒的影響 5項RCT[10，12-15]評價了正念療法對炎癥性腸病患者抑郁情緒的影響，4項RCT[12-15]提供了正念療法干預前后患者抑郁的完整數(shù)據(jù)，共納入253例患者。研究間存在異質性(I2=72%，P=0.01)，采用隨機效應模型，分析結果顯示，干預后正念干預組與對照組抑郁情緒的改善差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.69，95%CI(-1.20，-0.18)，P=0.008]，見圖4。通過逐篇剔除文獻的方法進行敏感性分析，表明Wynne等[14]研究是導致分析結果產生異質性的原因，但分析結果未發(fā)生變化，表明結果穩(wěn)定性較好，見表5。

圖4 干預后，正念療法對IBD患者抑郁影響的meta分析

表5 干預后，正念療法對IBD患者抑郁影響的敏感性分析

4項RCT[10，12-14]評價了干預后隨訪，正念療法對IBD患者抑郁情緒的影響，共納入185例患者。研究間存在異質性(I2=86%，P<0.0001)，采用隨機效應模型，分析結果顯示，隨訪期間，正念干預組與對照組抑郁情緒的改善差異無統(tǒng)計學意義[SMD=0.07，95%CI(-0.77，0.91)，P=0.87]，見圖5。通過逐篇剔除文獻的方法進行敏感性分析，表明Wynne等[14]研究是導致分析結果產生異質性的原因，但分析結果未發(fā)生變化，表明結果穩(wěn)定性較好，見表6。

圖5 隨訪期間，正念療法對IBD患者抑郁影響的meta分析

表6 隨訪期間，正念療法對IBD患者抑郁影響的敏感性分析

2.3.3 正念療法對炎癥性腸病患者生活質量的影響 3項RCT[10-12]評價了正念療法對炎癥性腸病患者生活質量的影響，2項RCT[11,12]提供了正念療法干預前后患者生活質量的完整數(shù)據(jù)，共納入83例患者。研究間無明顯異質性(I2=0%，P=0.32)，采用固定效應模型，分析結果顯示，正念干預組和對照組生活質量改善差異無統(tǒng)計學意義，[SMD=0.18，95%CI(-0.26，0.61)，P=0.42]，見圖6。

圖6 干預后，正念療法對IBD患者生活質量影響的meta分析

3項RCT[10-12]評價了干預后隨訪，正念療法對IBD患者生活質量的影響，共納入104例患者。研究間無明顯異質性(I2=0%，P=0.50)，采用固定效應模型，分析結果顯示，隨訪期間，正念干預組與對照組生活質量的改善差異無統(tǒng)計學意義[SMD=0.29，95%CI(-0.10，0.67)，P=0.15]，見圖7。

圖7 隨訪期間，正念療法對IBD患者生活質量影響的meta分析

2.3.4 正念療法對炎癥性腸病患者糞便鈣衛(wèi)蛋白的影響 2項RCT[10,16]評價了隨訪期間，正念療法對炎癥性腸病患者糞便鈣衛(wèi)蛋白的影響，共納入40例患者。研究間存在異質性(I2=68%，P=0.08。隨機效應模型Meta分析結果顯示，正念干預組和對照組糞便鈣衛(wèi)蛋白改善差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.24，95%CI(-1.05，0.58)，P=0.57]，見圖8。

圖8 隨訪期間，正念療法對IBD患者糞便鈣衛(wèi)蛋白影響的meta分析

3 討論

3.1 正念療法對炎癥性腸病患者焦慮、抑郁情緒的影響

正念療法培養(yǎng)患者察覺目前身心感受、接納負面情緒的能力，幫助個體扭轉易產生消極情緒的思維習慣，阻止負面情緒繼續(xù)發(fā)展，終止或降低其對患者造成的負面影響[17]。本研究顯示，采取正念療法對炎癥性腸病患者干預后，患者的焦慮、抑郁情況得到改善，但長期效果不明顯。對乳腺癌[18]、冠心病[19]、糖尿病[17]等患者Meta分析結果顯示，正念療法干預后患者的焦慮、抑郁情緒改善，而長期效果結論不一。葉圓圓等[20]Meta分析結果顯示，正念療法干預后可改善患者的抑郁情緒，但對患者焦慮情緒的影響不明顯，且長期效果都不明顯。分析原因可能是，該研究納入的文獻較少，樣本量較少，且正念療法納入類型較少，只納入了正念減壓療法和正念認知療法，可能存在一定的偏移。本研究納入的大多數(shù)研究中，正念療法的持續(xù)時間為8周，而隨訪時間差異較大，導致無法進行亞組分析，不能精確評估干預的長期效果。大多數(shù)研究對隨訪過程中的質量控制描述較少，患者的依從狀況不詳也可能是導致長期效果不明顯的原因之一。研究干預措施實施方式存在差別，部分研究采用集體和網(wǎng)絡干預的形式，相對個體化和面對面干預，干預效果可能較弱。正念療法通過改變患者目前的感知狀態(tài)，訓練注意力控制和轉變思維模式促進患者情緒狀態(tài)的改變，整個過程是自上而下的。正念療法幫助患者識別情緒惡化。研究表明，正念干預后患者負性情緒改善，可能的影響機制是減少重復的消極思維，在神經功能的變化表現(xiàn)為默認模式網(wǎng)絡激活減少(與自我指稱和話語思想相關聯(lián))、與背外側前額葉皮層的默認模式網(wǎng)絡鏈接性增加(與自上而下的注意力控制相關聯(lián))[21]。正念訓練是一個長期、持續(xù)的過程，要求患者有較高的依從性，提示醫(yī)護人員需采取加強對患者的隨訪，配合遠程醫(yī)療系統(tǒng)對炎癥性腸病患者進行督促，促使患者調節(jié)注意方式，堅持身體掃描、察覺呼吸、慈心冥想等正念練習，從而促進患者負性情緒的改變。

3.2 正念療法對炎癥性腸病患者生活質量的影響

本研究結果顯示，正念療法對改善患者生活質量的效果不明顯，有待進一步驗證。與Ewais等[22]Meta分析研究結果相似，正念療法對患者生活質量短期和長期都無明顯效果相似。研究顯示[10-11,23]，正念療法對具有腸易激綜合征、疾病復發(fā)的IBD患者近期生活質量改善的效果明顯。正念療法可能并非對所有的炎癥性腸病患者產生顯著的影響。研究顯示，炎癥性腸病患者疾病處于活動期和病情較重是影響患者生活質量的主要影響因素[24]?；颊咛幱诩膊』顒悠?，腹瀉、腹痛癥狀明顯，易產生負性情緒，嚴重影響患者的生活質量。正念水平越高，精神病理學水平越低，癥狀嚴重程度降低，生活質量提高。Kraemer等[25]對哮喘患者的橫斷面調查發(fā)現(xiàn)，更多地使用描述，非判斷和非反應性的正念技能，而不是與意識有關的行為，與哮喘相關的生活質量更好。正念療法干預后，患者應對疾病變化等事件時，轉變原有的認知模式，糾正感知偏差，使其有意識的關注自身及其周圍環(huán)境變化，轉變患者的固有思維模式，轉移患者對消極情緒的注意力，促進其正性情緒的產生，緩解其焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀，改善生活質量。

3.3 正念療法對炎癥性腸病患者炎癥生物標志物的影響

炎癥生物標志物可用于測量和檢測疾病活動對誘導或維持治療的反應，識別術后潛在復發(fā)的CD患者，可以識別接受治療時開始復發(fā)或對新治療反應良好的患者[22]。本研究顯示，正念療法對炎癥性腸病患者糞便鈣衛(wèi)蛋白的長期影響效果不明顯。這與Huang等[26]研究一致。O′ Toole等[27]Meta分析結果顯示，心理干預后，癌癥、自身免疫性疾病、抑郁癥等疾病患者，生物標志物，特別是C反應蛋白顯著降低，但效應未維持到隨訪期。González-Moret等[16]研究顯示，正念療法對IBD 患者干預后，在6個月隨訪階段，糞便鈣衛(wèi)蛋白顯著降低。而正念干預可能對一些炎癥標志物產生積極影響，在患有乳腺癌或前列腺癌和人類免疫缺陷病毒的患者中，正念可將促炎性細胞因子譜調節(jié)為抗炎模式[28]。研究顯示，冥想技巧，包括呼吸、身體姿勢、運動和正念的元素，與減少炎癥生物標志物有關[29]。究其原因，本研究合并結果顯示異質性較大，可能與納入的文獻不全為高質量的研究，干預措施實施方式不同，隨訪時間不同有關。且部分研究未對研究實施者的心理學資質進行說明。隨訪期間獲取患者的糞便樣本，儲存和分析較困難，較多研究未將其納入研究。目前，缺乏研究正念療法在炎癥生物標志物的文獻，本研究納入的文獻較少，且無法對短期效果進行合并分析。未來仍需大量高質量的臨床研究探尋正念療法對IBD患者的影響。

3.4 本研究的局限性

①本研究僅檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻，可能存在發(fā)表偏倚。②本次納入的文獻中，6篇為中等質量，多項研究未能實現(xiàn)嚴格的盲法、分配隱藏、保證結果數(shù)據(jù)的完整，且部分研究的樣本量較小。③納入文獻中的干預方案都是基于正念療法理論框架，但具體的干預措施并不完全相同，干預時間、隨訪也不盡相同，可能是導致異質性較大的原因。提示未來仍需納入高質量、大樣本的研究進一步驗證本研究結論。④納入的中文文獻僅一篇，我國正念療法在IBD患者中研究開展的較少，因此，建議國內學者開展相關研究以觀察正念療法在我國IBD患者中的應用效果。

綜上所述，與常規(guī)護理或一般心理護理相比，正念療法可有效改善炎癥性腸病患者的焦慮、抑郁情緒，提示臨床護理人員在臨床工作中有意識地為患者提供個體化的正念療法指導，減輕患者的心理負擔，提高干預依從性。未來仍需納入更多高質量的研究進一步驗證本研究的循證強度，為臨床提供強有力的理論支持。