吳瑞暖，彭陽，李花林，翁欣，張萌，楊雅潔，孫艷花，許美權(quán)，劉霞

胃黏膜活檢標(biāo)本是病理工作中經(jīng)常遇到的送檢標(biāo)本，標(biāo)本量占據(jù)病理科所有送檢標(biāo)本量的1/3～1/4[1-3]。隨著內(nèi)鏡醫(yī)生早癌意識(shí)的提高，胃黏膜活檢標(biāo)本量也呈現(xiàn)增多的趨勢(shì)[4-5]。準(zhǔn)確評(píng)估活檢標(biāo)本的病理性質(zhì)，對(duì)于指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇治療方案有著重要的意義，但是由于活檢標(biāo)本取材小，標(biāo)本未規(guī)范處理，在臨床工作中病理診斷與內(nèi)鏡診斷不符合的情況，這就會(huì)引起消化內(nèi)鏡醫(yī)生的困惑，對(duì)于給患者制定隨診及治療方案也造成困擾。造成這一問題的原因一方面與內(nèi)鏡醫(yī)生取材表淺有關(guān)，另一方面與活檢標(biāo)本處理方式有關(guān)。為了解決這一問題，目前國(guó)內(nèi)有部分內(nèi)鏡中心與病理科協(xié)作，采用規(guī)范化的活檢標(biāo)本處理方式，并取得一定良好的效果。本文就深圳市第二人民醫(yī)院病理科與消化內(nèi)鏡中心關(guān)于胃黏膜活檢標(biāo)本規(guī)范化處理后的研究結(jié)果做一闡述，以期為胃黏膜活檢標(biāo)本規(guī)范化處理的推廣應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年2月1日至6月30日在深圳市第二人民醫(yī)院(深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院)消化內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查并取活檢的患者3 000例，其中男1 603例，女1 397例，年齡23～81歲，平均年齡(47.4±13.2)歲?；顧z標(biāo)本的取材均告知患者并簽署知情同意書，研究?jī)?nèi)容通過深圳市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有消化道癥狀需要行胃鏡檢查患者；②內(nèi)鏡下判斷胃黏膜存在炎癥、萎縮、腸化、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high grade intraepithelial neoplasia,HGIN)、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)患者；③年齡20～85歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①拒絕活檢患者；②正在服用抗血小板或(和)抗凝藥患者；③肝硬化失代償期凝血功能異?；颊?；④合并有血液系統(tǒng)疾病患者；⑤胃黏膜無異?；颊摺?/p>

1.2 儀器、附件

10%福爾馬林、標(biāo)本瓶、標(biāo)本固定針、包埋盒、切片機(jī)、顯微鏡等。

1.3 方法

對(duì)于內(nèi)鏡下判斷胃黏膜存在炎癥、萎縮、腸化、LGIN、HGIN、NEN患者，在同一病變部位，活檢2塊標(biāo)本，根據(jù)不同的標(biāo)本處理方式，分為對(duì)照組、觀察組。

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)的方法處理標(biāo)本。濾紙備用，標(biāo)本離體后立即隨機(jī)吸附于濾紙上，置入含10%福爾馬林溶液固定。標(biāo)本送病理科后當(dāng)天取材，具體方法如下：將標(biāo)本倒出標(biāo)本瓶，測(cè)量標(biāo)本大小(mm)，觀察標(biāo)本狀態(tài)(團(tuán)塊狀、弧形、平鋪)，拍照并記錄，完畢后將標(biāo)本直接裝入包埋盒。經(jīng)過包埋、切片、染色等步驟后進(jìn)行病理診斷。

1.3.2 觀察組 采用規(guī)范化的方式處理標(biāo)本。濾紙備用，標(biāo)本離體后在手指將標(biāo)本展平，將展評(píng)的標(biāo)本黏膜面朝上平貼于濾紙上，置入10%福爾馬林固定。標(biāo)本送病理科后當(dāng)天取材，具體方法如下：將標(biāo)本倒出標(biāo)本瓶，測(cè)量標(biāo)本大小(mm)，觀察標(biāo)本狀態(tài)(團(tuán)塊狀、弧形、平鋪)，拍照并記錄，完畢后將標(biāo)本黏膜面朝上置于包埋盒中。經(jīng)過包埋、切片、染色等步驟后進(jìn)行病理診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察標(biāo)本大小、形態(tài)，鏡下判斷標(biāo)本炎癥程度、腸化情況、萎縮情況、低級(jí)別瘤變、高級(jí)別瘤變、癌、淋巴瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤等。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組送檢標(biāo)本的大體情況比較

共收到3 857組標(biāo)本，對(duì)照組標(biāo)本大小為(2.50±0.32)mm，觀察組標(biāo)本大小約(4.90±0.38)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在標(biāo)本形態(tài)方面，對(duì)照組標(biāo)本有64.38%呈團(tuán)塊狀，明顯高于觀察組(2.10%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組有33.52%的標(biāo)本呈弧形，明顯高于觀察組(2.44%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組有2.10%的標(biāo)本呈平坦?fàn)?，明顯低于觀察組(95.46%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 內(nèi)鏡下活檢病變的情況及與對(duì)應(yīng)的病理診斷

2.2 觀察組與對(duì)照組病理診斷檢出率方面的比較

兩組間的觀察指標(biāo)比較采用McNemar檢驗(yàn)對(duì)照組在炎癥、萎縮、腸化、LGIN、HGIN、癌、淋巴瘤、NEN診斷陽性率分別為30.09%、25.59%、19.13%、1.58%、0.13%、0.10%、0.05%、0.05%，干預(yù)后對(duì)照組在炎癥、萎縮、腸化、LGIN、HGIN診斷陽性率增加至56.99%、46.23%、37.28%、5.68%、0.80%、0.13%，干預(yù)前后陽性率有明顯差異,P=0.017、0.020、0.012、0.010、0.019；在癌、淋巴瘤及NEN陽性率方面對(duì)照組未見升高，干預(yù)前后無明顯差異，P=0.893、0.941、0.941。詳見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組病理診斷陽性率之間的比較 [n(%)]

3 討論

胃黏膜活檢標(biāo)本是病理醫(yī)生常見的送檢標(biāo)本，送檢的目的是對(duì)內(nèi)鏡下異常黏膜進(jìn)行病理診斷，明確病變性質(zhì)，指導(dǎo)進(jìn)一步診治[6-8]，病理診斷對(duì)于臨床醫(yī)生給患者制定隨診及治療方案都有著不可取代的參考價(jià)值，也因此常將病理診斷視為“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是如果在病理診斷中某個(gè)環(huán)節(jié)出了問題，致使最后的病理診斷不能夠反映病變實(shí)際情況，這可能就會(huì)給患者帶來巨大的損失，甚至?xí)?dǎo)致病情的貽誤[9]。

胃黏膜活檢標(biāo)本的特點(diǎn)是無法獲得大塊的組織，臨床常用的活檢鉗最大開口直徑約6 mm[10-12]，這意味著內(nèi)鏡醫(yī)生無法通過活檢的方式獲取大塊標(biāo)本，因此在有限大小的標(biāo)本基礎(chǔ)上做出準(zhǔn)確的病理診斷顯得尤為重要。但是目前存在的問題主要有以下幾個(gè)方面[13-14]：內(nèi)鏡醫(yī)生認(rèn)為明明活檢組織很大一塊，但是病理常?；貓?bào)取材表淺；內(nèi)鏡下極度傾向于腫瘤性病變，病理只報(bào)了黏膜慢性炎；內(nèi)鏡下黏膜很明顯呈現(xiàn)萎縮性改變，病理只診斷了慢性淺表性胃炎。

以上這些問題的存在非常普遍，對(duì)病理醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生都提出了巨大的挑戰(zhàn)。通過對(duì)既往送檢標(biāo)本的回顧學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)，病理醫(yī)生在取材時(shí)，收到的胃黏膜活檢標(biāo)本常蜷縮成一團(tuán)，無法分清黏膜面及黏膜下層面，同時(shí)由于標(biāo)本小，蜷縮后無法順利展開，這導(dǎo)致病理取材醫(yī)生常常將標(biāo)本直接倒入包埋盒中包埋然后進(jìn)行切片[15-17]。

通過對(duì)送檢標(biāo)本的大體形態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，常規(guī)處理的胃黏膜標(biāo)本大小明顯小于規(guī)范化處理的活檢標(biāo)本，這說明同樣的取材組織，如果未經(jīng)規(guī)范化處理，標(biāo)本常常會(huì)蜷縮成一團(tuán)或呈弧形，使得取材醫(yī)生無法明確活檢組織的層次，同時(shí)對(duì)包埋也帶來困難[18-19]，只能選擇將標(biāo)本隨機(jī)性地置入包埋盒中，從而導(dǎo)致在切片時(shí)可能切出不同的方向，有可能只切到黏膜表層，也有可能只切到黏膜下層，偶爾理想時(shí)切到黏膜到黏膜下全層，這導(dǎo)致獲得的切片常常不能反映標(biāo)本真正的全貌，從而出現(xiàn)病理診斷與內(nèi)鏡診斷不符合的情況[20]。

另外我們也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于規(guī)范化處理的標(biāo)本也有少數(shù)標(biāo)本出現(xiàn)蜷縮成團(tuán)或者弧形的情況，分析其原因可能是在將標(biāo)本置入固定液中后，標(biāo)本和濾紙分離，導(dǎo)致標(biāo)本在固定液中收縮成團(tuán)，取材時(shí)難以分清黏膜層及黏膜下層，但是這部分標(biāo)本只占有少數(shù)，多數(shù)規(guī)范化處理后的標(biāo)本常常呈現(xiàn)出展平的狀態(tài)，這樣取材醫(yī)生在取材時(shí)很容易分清黏膜層，從而能夠像包埋ESD標(biāo)本時(shí)一樣進(jìn)行包埋[21-23]，這樣切片時(shí)才能夠把黏膜層、黏膜肌層甚至黏膜下層一起呈現(xiàn)在一張玻片中，這樣的HE切片也能夠反映活檢標(biāo)本真實(shí)的情況[24]。

我們的研究結(jié)果也證實(shí)了以上情況：規(guī)范化處理的標(biāo)本在對(duì)炎癥、萎縮、腸化、LGIN、HGIN陽性率方面均明顯高于對(duì)照組。但是在癌、淋巴瘤、NEN的診斷方面，兩組無明顯差異，這可能與這三種病變樣本量少有關(guān)[25]，另一種原因可能是因?yàn)閷?duì)于癌、淋巴瘤及NEN，病變累及黏膜全層[26]，切片表淺也能夠反映病變整體情況，具體原因需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，胃黏膜活檢組織病理診斷對(duì)于內(nèi)鏡醫(yī)生有重要的指導(dǎo)意義，而活檢標(biāo)本的規(guī)范化處理是內(nèi)鏡診斷與病理診斷趨于一致的橋梁，規(guī)范化處理后的標(biāo)本能夠明顯提高病理診斷陽性率，從而提高胃黏膜早癌的檢出率，是指導(dǎo)臨床治療方案的重要參考。本文研究結(jié)果顯示規(guī)范化處理有著顯著的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。