謝靜文 陳若珩 陳茂妹

汕頭市中心醫(yī)院中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院特需病區(qū) 515031

通信作者：謝靜文，Email：X_jingwen@126.com

腦卒中是臨床中較為常見的一種腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高等特點(diǎn)。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年腦卒中的發(fā)病率逐年升高，加之患者常伴有吞咽障礙、偏癱等神經(jīng)功能缺損及心理狀態(tài)改變等，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力下降甚至并發(fā)多重感染，嚴(yán)重影響患者卒中后的康復(fù)效果［1］。本科關(guān)注老年腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，自2019 年12月開始對(duì)老年腦卒中患者采用老年綜合評(píng)估（CGA）工具進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果從生理、心理、社會(huì)不同角度綜合考慮分析，明確患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良的原因，采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，制定針對(duì)性、有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并實(shí)施，旨在改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者康復(fù)效果及生活質(zhì)量［2］，為臨床制定個(gè)性化護(hù)理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年12 月至2020 年5 月收住本院老年醫(yī)學(xué)科的老年腦卒中患者80 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：納入研究的患者均經(jīng)顱腦磁共振確診，年齡≥60 歲，愿意和能配合老年綜合評(píng)估測(cè)定及調(diào)查，住院時(shí)間≥24 h。排除年齡＜60歲、意識(shí)不清或嚴(yán)重癡呆無法配合評(píng)估及調(diào)查、危重癥患者、合并腫瘤晚期惡液質(zhì)患者。其中男性54例，女性26例，年齡范圍60～95 歲，年齡（73.58±9.36）歲。年齡≥80 歲為高年齡組，男18 例，女2 例；年齡70～79 歲為中年齡組，男17 例，女14 例；年齡60～69 歲為低年齡組，男19 例，女10 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入研究的患者（家屬）均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 組建項(xiàng)目科研團(tuán)隊(duì) 由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，本科室4 名老年專科護(hù)士負(fù)責(zé)入選患者的資料收集、測(cè)量、評(píng)估；專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師擔(dān)任營(yíng)養(yǎng)顧問；主任擔(dān)任技術(shù)指導(dǎo)；文員負(fù)責(zé)資料整理統(tǒng)計(jì)。4 名老年?？谱o(hù)士均接受廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)老年?？谱o(hù)士培訓(xùn)考核并取得專科護(hù)士資格，在項(xiàng)目開展前經(jīng)過多次培訓(xùn)并統(tǒng)一患者測(cè)量及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 人體測(cè)量學(xué) 納入研究的患者在入院當(dāng)天由老年?？谱o(hù)士測(cè)量患者的身高、體質(zhì)量、上臂圍及小腿圍，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）［3］，BMI＝體重（kg）/身高的平方（m2）。

1.2.3 血液營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的檢測(cè) 納入研究的患者均空腹8 h 以上，于入院次日清晨6：00—7：00 采取外周靜脈血，行血常規(guī)、肝功能等血液檢查，了解患者白蛋白、血紅蛋白等血液營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

1.2.4 老年綜合評(píng)估（CGA） 制定切實(shí)可行的調(diào)查問卷［4］，由老年?？谱o(hù)士對(duì)所有納入研究的患者本人或家屬進(jìn)行以下問卷調(diào)查。部分患者對(duì)問卷內(nèi)容無法理解及準(zhǔn)確回答，為了能夠充分了解患者的實(shí)際情況，同時(shí)避免假陽(yáng)性的結(jié)果，由了解患者生活習(xí)慣的家屬協(xié)助測(cè)試，醫(yī)師根據(jù)患者的病情進(jìn)行綜合評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：①營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：以營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估量表（mini nutritional assessment，MNA）作為篩查工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查：總分≥24分，表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好；總分17～23.5 分，表示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；總分＜17 分，表示確有營(yíng)養(yǎng)不良。②全面醫(yī)療評(píng)估：包括患病時(shí)間、用藥情況、老年綜合征（牙齒問題、便秘、視力障礙、聽力障礙、吞咽障礙、慢性疼痛等）。③軀體功能評(píng)估：日常生活自理能力評(píng)估（ADL）總分0～40分，表示生活完全依賴或需要很大幫助；總分41～60 分，表示生活需要幫助；總分＞60 分，表示生活基本自理。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：評(píng)分≥25分表示存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。④認(rèn)知心理評(píng)估：簡(jiǎn)短精神狀態(tài)量表（MMSE）總分≤17 分表示有認(rèn)知障礙；焦慮量表（SAS）總分≥50 分提示焦慮可能；抑郁量表（SDS）總分≥53 分提示抑郁可能。⑤社會(huì)環(huán)境評(píng)估：經(jīng)濟(jì)狀況、子女照顧及支持等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（± s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人體測(cè)量學(xué)與血液營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)結(jié)果 男54 例，女26 例，年齡（73.58±9.36）歲，體質(zhì)量（61.55±9.91）kg，體質(zhì)量指數(shù)（22.85±3.67）kg/m2，上臂圍（25.17±3.55）cm，小腿圍（30.63±4.09）cm，白 蛋 白（37.46±5.75）g/L，血 紅 蛋 白（128.44±20.46）g/L，MNA得分（20.8±5.016）分。

2.2 老年腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況 80 例老年腦卒中患者中，26 例患者（32.50%）存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、19 例患者（23.75%）存在營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象。高年齡組與低年齡組患者相比，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.757，P＝0.005），隨著年齡的增加，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率增加（表1）。

2.3 老年綜合評(píng)估結(jié)果與營(yíng)養(yǎng)狀況影響因素分析老年腦卒中患者當(dāng)中，腦卒中患病時(shí)間5 年以上的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的比例為72.22%、吞咽障礙的為83.33%，日常生活重度依賴及完全無法自理（BI≤40 分）的為75.00%，有心理問題的為72.97%，無家人、子女關(guān)心照顧的為72.73%。χ2檢驗(yàn)提示，老年腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與患病時(shí)間、吞咽功能、牙齒影響進(jìn)食、日常生活自理能力、心理狀態(tài)、社會(huì)家庭支持力度等相關(guān)（均P＜0.05）（表2）。

表1 老年腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[n（%）]

表2 老年綜合評(píng)估結(jié)果與營(yíng)養(yǎng)不良影響因素分析[n（%）]

3 干預(yù)對(duì)策

患病時(shí)間是老年腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響因素之一。腦卒中可反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致神經(jīng)功能嚴(yán)重受損；伴隨著入院次數(shù)的增加、臥床時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的活動(dòng)能力和自理能力逐漸下降，并發(fā)癥的發(fā)生率增加，影響患者的膳食攝入、消化、吸收，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況惡化。本研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與患腦卒中的時(shí)間相關(guān)（P＜0.05）。因此，對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者，更應(yīng)關(guān)注其營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀及消耗量協(xié)助計(jì)算飲食營(yíng)養(yǎng)、熱量搭配，必要時(shí)給予腸外靜脈高營(yíng)養(yǎng)液輸注，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。賈偉華與周立春［5］對(duì)60 例急性重癥腦卒中患者研究發(fā)現(xiàn)，給予腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療可預(yù)防低蛋白血癥的發(fā)生，改善腦卒中后營(yíng)養(yǎng)狀況，降低肺部感染、胃腸道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

腦卒中導(dǎo)致患者咽喉部肌肉神經(jīng)受損或肢體功能障礙，神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，影響正常進(jìn)食甚至發(fā)生吞咽障礙，阻礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，加速體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的分解。國(guó)外學(xué)者研究表明，腦卒中并發(fā)吞咽困難的患者，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可明顯降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者戴克銀與彭曉林［6］同樣認(rèn)為吞咽障礙是導(dǎo)致發(fā)生營(yíng)養(yǎng)攝取和代謝障礙的主要因素。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）為患者行吞咽功能測(cè)試，根據(jù)患者飲水的情況判斷是否存在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)給予留置胃管鼻飼流質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)液；病情允許情況下可加用凝固粉增加食物的粘稠度，防止嗆咳造成肺部感染等并發(fā)癥。請(qǐng)康復(fù)理療師為患者行喉部、會(huì)厭部神經(jīng)肌肉低頻電刺激治療外，增加早期呼吸功能訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練，改善腦卒中后吞咽障礙的狀況。研究表明，通過吞咽功能評(píng)估在早期對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理干預(yù)可以在極大程度上改善患者吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［7］。

腦卒中導(dǎo)致腦組織功能受損，患者肢體癱瘓、活動(dòng)受限等功能障礙影響日常生活自理能力，很大程度影響自主進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率增加。我們采用日常生活能力（ADL）評(píng)分表（Barthel指數(shù)）對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行穿衣、洗漱、進(jìn)食、大小便、行走等10 方面進(jìn)行評(píng)估，多項(xiàng)研究已證明，腦卒中患者生活自理能力下降，BI指數(shù)評(píng)分低，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與日常生活基本活動(dòng)相關(guān)［8］。本研究顯示，老年患者患腦卒中后生活重度依賴或完全無法自理者，有高達(dá)75.00%的患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)狀況與日常生活自理能力相關(guān)（P＜0.05）。生活無法自理使患者不能按自己習(xí)慣或意愿進(jìn)食，不能及時(shí)調(diào)整自身的營(yíng)養(yǎng)狀況，久而久之易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象。因此，在病情允許下，盡早請(qǐng)康復(fù)治療師為患者制并實(shí)施康復(fù)治療計(jì)劃［9］，包括肢體神經(jīng)肌肉電刺激，協(xié)助進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)及指導(dǎo)肢體主動(dòng)活動(dòng)，臥床時(shí)正確的體位擺放，指導(dǎo)其在床上循序漸進(jìn)地進(jìn)行伸手屈指、屈膝曲肘及踝泵運(yùn)動(dòng)等，鼓勵(lì)自己進(jìn)行力所能及的日?；顒?dòng)如刷牙、洗臉、吃飯等，最大程度地改善患者的機(jī)體功能，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)，消耗大食欲也增加，進(jìn)而改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

老年腦卒中患者由于腦神經(jīng)功能受到損傷，出現(xiàn)肢體功能障礙導(dǎo)致行動(dòng)不便；語(yǔ)言功能障礙導(dǎo)致與人交流減少；患病后家庭角色及地位的改變；擔(dān)心給家人子女帶來負(fù)擔(dān)，容易產(chǎn)生無助、抑郁等情緒。國(guó)內(nèi)外研究表明，腦卒中患者一半以上出現(xiàn)抑郁癥［10］。本研究通過應(yīng)用焦慮抑郁量表發(fā)現(xiàn)有72.97%的老年腦卒中患者存在隱匿的不良情緒。這種不良的情緒長(zhǎng)期存在不僅妨礙患者正常治療的依從性，還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體消化功能減退，嚴(yán)重影響患者的進(jìn)食量，造成營(yíng)養(yǎng)不良，降低總體治療進(jìn)度及效果［11］。責(zé)任護(hù)士應(yīng)增加巡視，密切觀察患者的情緒變化情況，通過眼神、簡(jiǎn)單語(yǔ)言交流甚至寫字板交流溝通了解患者的需求，或者給予藥物干預(yù)，必要時(shí)請(qǐng)心理咨詢師介入治療，能緩解老年患者的不良情緒，增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，進(jìn)而改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

建立良好的家庭與社會(huì)支持系統(tǒng)能夠改善腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況。老年腦卒中患者患病后，會(huì)對(duì)依賴別人的生活產(chǎn)生極大的厭惡感，如果不能及時(shí)得到家屬的關(guān)愛，或者家屬不了解患者的需要，會(huì)令患者覺得自己不再受重視，有被人遺棄的不安全感，進(jìn)而對(duì)自己失去信心，甚至拒絕飲食及治療。研究表明，得到家庭成員悉心照顧的患者在營(yíng)養(yǎng)攝入、心理康復(fù)、腦卒中預(yù)后等方面均優(yōu)于無家屬照顧的患者［12］。本研究顯示，無子女參與照料的老年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)72.73%，營(yíng)養(yǎng)狀況與家庭照料情況相關(guān)（P＜0.05）。家屬、子女參與照顧能使患者得到更多的精神支持，營(yíng)造良好的治療氣氛，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療依從性，更好改善腦卒中預(yù)后。同時(shí)，家人了解患者的飲食習(xí)慣，飲食準(zhǔn)備更能符合患者的胃口。研究表明，家人參與照顧能夠保證患者在出院后依舊能夠接受良好的護(hù)理服務(wù)，進(jìn)而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［13］。我們應(yīng)與老年腦卒中患者的家庭成員多溝通，提倡其參與照顧，對(duì)家屬及照看者進(jìn)行健康教育，通過使家屬充分認(rèn)識(shí)合理飲食的重要性；營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者當(dāng)前的飲食攝入和特定的營(yíng)養(yǎng)問題、食物偏好和食欲狀況，制定營(yíng)養(yǎng)均衡合理的膳食計(jì)劃，需要家庭成員遵循營(yíng)養(yǎng)師推薦飲食的指導(dǎo)，才能改善患者膳食營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

通過老年綜合評(píng)估（CGA）還能發(fā)現(xiàn)一些對(duì)老年腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)可能產(chǎn)生影響的潛在問題，如老年人便秘、慢性疼痛、牙齒問題等影響進(jìn)食，對(duì)相應(yīng)的問題進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，能夠增加患者的進(jìn)食量及營(yíng)養(yǎng)攝入，進(jìn)而改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。便秘是老年人的常見疾病，患者因擔(dān)心排便困難，通常減少進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)攝入，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)逐漸惡化［14］，本研究針對(duì)腦卒中后患者臥床時(shí)間增加，腸蠕動(dòng)減慢導(dǎo)致便秘問題，指導(dǎo)患者家屬為患者合理安排膳食，讓患者多食水果蔬菜等粗纖維食物，適當(dāng)進(jìn)行床上肢體活動(dòng)及腹部按摩，幫助增強(qiáng)患者的胃腸蠕動(dòng)功能，必要時(shí)給予通便藥物或灌腸輔助排便。牙齒問題予請(qǐng)口腔科醫(yī)生協(xié)助治療，及時(shí)安裝義齒，選擇合適食材及烹飪方法如爛糊面、稀飯、豆腐、菜泥等，以補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞肉、魚肉、牛奶、蛋、豆類。慢性疼痛予明確引起疼痛的原因，對(duì)因或?qū)ΠY止痛治療，采取音樂療法分散注意力，減輕疼痛，增加食欲。

4 討論

綜合老年評(píng)估（CGA）是一個(gè)多層面的跨學(xué)科診斷過程，它通過一系列評(píng)估量表，對(duì)老年患者進(jìn)行全面醫(yī)療評(píng)估、軀體功能評(píng)估、認(rèn)知心理評(píng)估以及社會(huì)環(huán)境因素4 個(gè)方面的評(píng)估，以了解患者醫(yī)療、身體、社會(huì)、心理和功能能力等［15］。

老年綜合評(píng)估（CGA）是一種多學(xué)科協(xié)作、從不同角度開展的系統(tǒng)評(píng)估，其目的是發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存的和潛在的多種臨床問題，并制訂個(gè)性化的、系統(tǒng)的診療護(hù)理方案和長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃。老年腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率高，但因癥狀不典型，在治療過程中容易被忽視。研究表明，老年腦卒中患者自身營(yíng)養(yǎng)狀況與疾病之間相互影響，疾病可以導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響疾病的治療效果，低蛋白血癥導(dǎo)致住院費(fèi)用增加、感染率和病死率升高等［16-17］。因此，營(yíng)養(yǎng)管理已被美國(guó)和歐洲列入腦卒中患者整體管理的指南中［18］。為患者制定科學(xué)的干預(yù)方案，保證營(yíng)養(yǎng)搭配均衡，是營(yíng)養(yǎng)管理的重要保證。本研究以MNA 作為篩查工具對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率與國(guó)內(nèi)的結(jié)果相似（30%，23%）［19］。通過使用CGA 工具，初步探討了導(dǎo)致老年腦卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良的因素是多方面的，值得醫(yī)護(hù)人員重視和關(guān)注。及時(shí)實(shí)施個(gè)性化干預(yù)治療對(duì)策，以增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力，改善腦卒中預(yù)后，恢復(fù)機(jī)體功能及生活的獨(dú)立性，從而提高患者生活質(zhì)量。這不僅大大提高了護(hù)理滿意度，還體現(xiàn)了老年?？谱o(hù)理價(jià)值。本研究使后期患者的營(yíng)養(yǎng)管理及干預(yù)有章可循，減輕工作量的同時(shí)，又確保了各項(xiàng)措施的系統(tǒng)全面。但是由于本研究時(shí)間較短，樣本量偏少，只根據(jù)CGA 評(píng)估的結(jié)果制訂干預(yù)措施，未進(jìn)一步評(píng)價(jià)CGA 評(píng)估干預(yù)效果。下一步我們將加大樣本采集量，樣本隨機(jī)分組對(duì)照研究干預(yù)效果，為后期干預(yù)提供循證依據(jù)。