黃幸衛(wèi)

（解放軍總醫(yī)院服務(wù)保障中心，北京 100039）

1 引言

為落實《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱》，推進公立醫(yī)院改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，落實公立醫(yī)院獨立法人地位，要堅持預(yù)防為主的方針，建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，推廣全民健身，提高人民健康水平。隨著我國經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，人們對醫(yī)療衛(wèi)生水平的要求越來越高，醫(yī)療建筑質(zhì)量對醫(yī)院活動的開展至關(guān)重要。一些醫(yī)院會發(fā)生建成沒多久，就被發(fā)現(xiàn)存在方案設(shè)計失誤和功能遺憾，甚至需要進行改造施工等現(xiàn)象。本文就我國醫(yī)療工程建設(shè)管理中存在的常見問題進行分析和探討，并提出一些改進措施。

2 醫(yī)療建筑工程特點

醫(yī)療建筑有別于一般建筑，除具備一般公共建筑的普遍特性外，還有自己的獨特之處，如專業(yè)技術(shù)含量高、功能復(fù)雜、涉及領(lǐng)域多，并且具有專業(yè)性、多樣性、復(fù)雜性等較強。

2.1 功能需求特殊

醫(yī)療建筑工程功能需求的特殊性表現(xiàn)在以下方面：（1）醫(yī)院建筑要能夠保證功能分區(qū)布局合理，防止院內(nèi)交叉感染，方便病人就醫(yī)以及有利于醫(yī)院搶救危重病人；（2）必須滿足各種醫(yī)療活動特有的環(huán)境條件，比如，對空氣凈化、氣源供應(yīng)、衛(wèi)生潔凈技術(shù)、音頻通信、無障礙設(shè)計等方面的特殊要求；（3）既要為醫(yī)護人員、進修人員、實習(xí)生的工作和學(xué)習(xí)提供方便，又要考慮患者及家屬的使用要求；（4）要根據(jù)人、物分流，病人與職工、傳染與非傳染、清潔與污染分開的原則，分設(shè)各種交通口及專用通道[1]。

2.2 需多方配合實施

醫(yī)療建筑工程建設(shè)涉及醫(yī)院的多個部門和科室，方案論證和圖紙設(shè)計定稿難、施工過程復(fù)雜、建設(shè)周期長，因此，要加強工程管理的規(guī)范化管理，在對立項報批、方案設(shè)計、現(xiàn)場調(diào)研與勘察、圖紙設(shè)計、工程招標(biāo)、現(xiàn)場施工、設(shè)備引進與安裝調(diào)試等各階段實現(xiàn)全周期、全要素管理的同時，突出重要環(huán)節(jié)管控。

3 常見問題

3.1 方案論證階段功能需求不明確

當(dāng)前，部分醫(yī)院由于建設(shè)發(fā)展任務(wù)重、資金壓力大、建設(shè)規(guī)模受限制等原因，沒有做深入、完善的功能需求分析論證，僅僅做零星或片段化的征求意見或需求分析，將未經(jīng)充分論證的建設(shè)方案上報，到了工程建設(shè)實施時才發(fā)現(xiàn)在功能布局與需求定位上存在諸多缺陷，只能在建設(shè)規(guī)模和投資限額內(nèi)進行反復(fù)修改，最后成了“多方不滿意”工程：上級主管部門不滿意醫(yī)院邊建設(shè)邊調(diào)整方案、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不滿意工程建設(shè)延期交工且超過了投資估算，設(shè)計單位不滿意工程沒有達到原有設(shè)計意圖，施工單位不滿意工程施工成本增加，使用科室不滿意耗資巨大卻建設(shè)一個諸多功能需求被壓減的醫(yī)療用房。

3.2 設(shè)計不到位

近年來，人們對醫(yī)療建筑的規(guī)劃、設(shè)計提出了更高的要求。為適應(yīng)現(xiàn)代社會的發(fā)展，為人們提供安全、舒適且極具人性化的醫(yī)療環(huán)境，避免華而不實的醫(yī)療建筑，醫(yī)院建筑規(guī)劃應(yīng)始終貫徹以人為本、科學(xué)發(fā)展的理念，注意醫(yī)院細節(jié)的建設(shè)與設(shè)置。然而，在醫(yī)院建筑項目建設(shè)中，不是每一個都能成功的，也有會碰到諸多問題而留有一些遺憾，如使用功能不夠合理、經(jīng)濟上有浪費等。就目前來講，設(shè)計階段的工作包括方案設(shè)計、初步設(shè)計（擴大初步設(shè)計）、施工設(shè)計等。一些醫(yī)院工程建設(shè)中，經(jīng)常出現(xiàn)方案設(shè)計不到位、后期修改施工圖紙、圖紙深化設(shè)計不夠造成歧義施工等問題，對施工進度和質(zhì)量造成一定影響的同時，還增加了建設(shè)投資，加大了施工難度，為后期維護管理帶來了不便，較常見的有以下問題。

3.2.1 預(yù)見性或超前意識不足

1）建筑規(guī)模不足、停車位和交通流不暢、醫(yī)療新業(yè)務(wù)開展沒有預(yù)留空間等，導(dǎo)致很多醫(yī)院建設(shè)項目投入使用不久就要優(yōu)化改造或改擴建；

2）未進行預(yù)留區(qū)設(shè)計（包括預(yù)留匹配的水電氣暖等設(shè)備接入點位和負荷等），部分醫(yī)療功能無法實現(xiàn)或無法提供醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展的空間[2]。

3.2.2 重點、特色不鮮明

1）沒有將醫(yī)院的重點特色（優(yōu)勢）學(xué)科作為建筑中的重點加以突顯，與其他學(xué)科“溝通無門”或不暢；

2）某些設(shè)計人員把工作重心放在了嘗試先進設(shè)計理念或是使用新工藝新材料上，沒有意識到在有限的經(jīng)費框架內(nèi)功能需求的發(fā)揮是核心，施工單位進場施工受阻時發(fā)現(xiàn)為時已晚或需要付出較高代價才可變更。

3.2.3 設(shè)計深度不滿足要求

1）在土建、設(shè)備、醫(yī)療儀器各專業(yè)安裝中發(fā)現(xiàn)存在沖突，或是圖紙備注不清、要求不明造成歧義施工；

2）個別設(shè)計師常把專業(yè)設(shè)備機房裝飾裝修、水電暖通等設(shè)備專業(yè)設(shè)計用“專業(yè)廠家進行二次深化設(shè)計”，往往造成結(jié)構(gòu)預(yù)埋、水電負荷預(yù)留等設(shè)置不清，為后續(xù)結(jié)構(gòu)加固、水暖電設(shè)備專業(yè)變更洽商、增加費用等提供了空間。

3.3 施工監(jiān)管不到位

3.3.1 施工企業(yè)選定著重點偏離

個別醫(yī)院在施工單位招標(biāo)或評定時，盲目選定資質(zhì)等級高、經(jīng)濟實力強、報價低的企業(yè)作為施工方，忽略了對醫(yī)療建筑工程相近業(yè)績和專業(yè)施工管理團隊的要求，導(dǎo)致這些企業(yè)進場后由于自身管理成本高、類似項目施工經(jīng)驗不足等原因，只能通過增加工程變更洽商、追加經(jīng)費來彌補損失，較易出現(xiàn)質(zhì)量問題。

3.3.2 不注重施工中的材料控制

1）使用環(huán)保檢測不達標(biāo)的建筑裝飾材料或追求市場占有率不高的新工藝、新材料等，造成部分項目檢測不合格、投資增加、運營維持成本提高等問題；

2）個別施工單位使用劣質(zhì)材料以次充好，嚴重降低了醫(yī)院建筑工程的質(zhì)量。

3.3.3 總包施工與專業(yè)施工界面劃分不清

醫(yī)療建筑工程建設(shè)需要結(jié)構(gòu)、建筑與裝飾、給排水、強電、智能化、潔凈手術(shù)、采暖通風(fēng)與空調(diào)、電梯、輻射防護、醫(yī)用氣體、醫(yī)用設(shè)備點位、凈水系統(tǒng)以及各專業(yè)醫(yī)療儀器設(shè)備廠家等不同專業(yè)施工方之間分工協(xié)作、密切配合，倘若沒有對需要進行專業(yè)分包的項目進行充分論證，未對不同專業(yè)施工界面事先區(qū)分好，較易發(fā)生工程發(fā)包重疊或遺漏，個別總包單位以圖紙或招標(biāo)文件未予明確為由，與院方選定的專業(yè)施工單位相互推諉，或預(yù)算超支或浪費的現(xiàn)象。應(yīng)堅持對工程整體有利的原則，將工作界面體現(xiàn)在專業(yè)圖紙上由總包方進行專業(yè)分包，避免相互推諉。

3.4 忽視后期維護

當(dāng)前，國內(nèi)工程建設(shè)領(lǐng)域普遍存在重建設(shè)、輕維護的現(xiàn)象，主要原因分析如下：（1）有限的工程質(zhì)保金對維保力量不足的企業(yè)或外地企業(yè)無法形成震懾作用，個別發(fā)生報修時拖、等、靠現(xiàn)象；（2）醫(yī)院工程建設(shè)管理人員和施工監(jiān)理人員流動性大，工程投入使用后工作調(diào)整較多，后續(xù)接管的院方其他人員或第三方維保人員對工程情況不明，需要定期巡查及保養(yǎng)維護的工程設(shè)備質(zhì)保不到位情況較常見，對一些重要設(shè)施設(shè)備的使用壽命產(chǎn)生重大影響；（3）工程建設(shè)檔案管理不規(guī)范，個別醫(yī)院工程建設(shè)檔案資料匯總、整理、歸檔與交接不規(guī)范、不及時，給工程運營維護管理帶來諸多不便。

4 改進措施與建議

上述醫(yī)療建筑工程常見問題發(fā)生的原因主要有4點：（1）違背工程建設(shè)程序和規(guī)律；（2）違反法規(guī)；（3）設(shè)計失誤；（4）管理不到位。可以從如下幾個方面加以改進。

4.1 落實健全的工程管理制度

制定完善的醫(yī)療建筑工程管理制度，對管理的內(nèi)容、程序和標(biāo)準(zhǔn)等進行規(guī)范，并落實相應(yīng)的量化考評和獎懲機制。（1）對專業(yè)的醫(yī)院建筑設(shè)計、較高的建筑質(zhì)量、合理的建筑布局、特殊建筑材料的使用等管理目標(biāo)予以明確；（2）對監(jiān)督范圍、職責(zé)、任務(wù)以及程序等進行細化分工，責(zé)任到人，使每個部門的相關(guān)人員都能按照不同職責(zé)分工參與到監(jiān)督管理中，提高工程質(zhì)量管理的針對性和專業(yè)性；（3）實施建筑工程全壽命周期負責(zé)制，根據(jù)相關(guān)人員職責(zé)任務(wù)的不同，在工程項目可行性研究、立項報批、設(shè)計、施工、竣工驗收、維保、運行維護的各階段分別終身承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；（4）根據(jù)醫(yī)院建設(shè)項目專業(yè)性與復(fù)雜性并存的特點，其項目管理過程可能出現(xiàn)的各種問題是貫穿于各個職能部門和業(yè)務(wù)科室之間的，需要不同部門做出迅速且同步的反應(yīng)，需要建立圍繞項目建設(shè)進行的決策、協(xié)調(diào)管理機構(gòu)和專門執(zhí)行決策的組織。為此，需要在醫(yī)院內(nèi)部建立2個定位、職能不同的管理層，構(gòu)建決策與執(zhí)行分立的機制。組建專業(yè)決策專家組，對項目管理中的重點事項，如方案、招標(biāo)、資金使用等做出集體決策，并成立以項目辦主任為首的不同工程專業(yè)管理組織；實行決策層領(lǐng)導(dǎo)下的個人負責(zé)制，并參與決策過程，起到上通下達的作用，最終達到現(xiàn)場管理層與決策層相統(tǒng)一的目標(biāo)。

4.2 提高圖紙設(shè)計的科學(xué)性

4.2.1 做好建設(shè)方案論證與設(shè)計

做好建設(shè)方案論證與設(shè)計，可以采取以下措施：（1）醫(yī)院作為主體責(zé)任方，應(yīng)將醫(yī)療功能定位準(zhǔn)確、業(yè)務(wù)需求論證到位，不能向規(guī)劃設(shè)計單位推卸，也不能為了立項獲批而刻意壓減投資或造成功能需求定位不準(zhǔn)確。（2）需要把復(fù)雜的醫(yī)療體系的專業(yè)知識與建筑專業(yè)知識結(jié)合起來，在醫(yī)療專家、設(shè)計者、醫(yī)院建設(shè)管理部門之間進行充分的交流及反饋，還要適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療體系，預(yù)料醫(yī)療需求，具備能夠滿足現(xiàn)在和未來需要的功能。（3）要從把握醫(yī)院所堅持的基本理念價值、醫(yī)療和人文特色、長期發(fā)展規(guī)劃、一次性地滿足功能需求和發(fā)展定位出發(fā)，實現(xiàn)流線設(shè)計合理，在最大程度上提高醫(yī)院工作效率。（4）要在建筑設(shè)計構(gòu)思、總平面布置與規(guī)劃、平面功能提出的設(shè)計要點上下功夫，方案設(shè)計中需做好總平面布置、交通組織、綠化環(huán)境設(shè)計、豎向設(shè)計等?！耙圆∪藶橹行摹闭归_管理創(chuàng)新，如醫(yī)療質(zhì)量管理的系統(tǒng)化、規(guī)范化，醫(yī)院經(jīng)營管理的低耗、高效等。在滿足醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)要求的前提下，還需要滿足各醫(yī)療學(xué)科發(fā)展的專業(yè)要求。（5）注意醫(yī)療功能整合與調(diào)整，實現(xiàn)整體功能分區(qū)科學(xué)、合理；使橫向、豎向交通流線（包括人流、物流、車流）科學(xué)，建筑設(shè)備的設(shè)置科學(xué)、經(jīng)濟；醫(yī)療設(shè)備儀器、醫(yī)療專用設(shè)施設(shè)置科學(xué)、合理，并考慮新的設(shè)備設(shè)施（如自動化傳輸物流設(shè)備、空中急救直升機停機坪等）設(shè)置，能加強醫(yī)院整體功能各功能區(qū)之間盡可能實現(xiàn)全天候、無障礙通行，構(gòu)建一個體現(xiàn)人性化、個性化、生態(tài)化、現(xiàn)代化的醫(yī)院[3]。

4.2.2 落實好設(shè)計主體責(zé)任

為避免由設(shè)計造成的一系列弊端，醫(yī)院建筑在整體規(guī)劃設(shè)計中應(yīng)有新思路和新理念，即堅持以人為本，擺脫傳統(tǒng)醫(yī)院設(shè)計，具體可以從以下2點出發(fā)：（1）從招標(biāo)選定各階段設(shè)計單位時即明確要求設(shè)計質(zhì)量，確保各階段設(shè)計成果均經(jīng)得起工程建設(shè)實踐和使用的檢驗，避免圖紙深度不符合要求、設(shè)計人員左右施工工藝、材料甚至設(shè)備品牌或廠家等現(xiàn)象的發(fā)生；（2）嚴格落實方案報批、圖紙審查、施工圖會審等程序，設(shè)計單位在設(shè)計交底、設(shè)計變更審批、竣工驗收、竣工圖紙制作等階段要切實承擔(dān)起主體責(zé)任，確保醫(yī)院方的功能需求在設(shè)計圖中得到充分體現(xiàn)，施工單位嚴格按照圖紙規(guī)范施工后準(zhǔn)確達到設(shè)計意圖。

4.3 嚴格進行施工管理

4.3.1 施工合同管理

在施工合同管理中，應(yīng)注意以下方面：（1）在施工前，醫(yī)院方應(yīng)加強與施工單位的溝通，讓施工單位認識到醫(yī)療建筑的特殊性及功能性要求，使其在思想上高度重視；（2）建設(shè)、施工以及監(jiān)理單位之間簽訂合同，密切配合，完善溝通機制，明確權(quán)責(zé)，及時反饋，落實好各方責(zé)任；（3）做好工程維保，嚴格獎懲[4]。

4.3.2 竣工驗收和維護管理

竣工驗收和維護管理中，應(yīng)采取以下措施：（1）健全竣工驗收各項管理制度，明確竣工驗收的條件、標(biāo)準(zhǔn)、程序、組織管理和責(zé)任追究等；（2）至少經(jīng)過施工單位初驗、監(jiān)理機構(gòu)審核、試運行和正式竣工驗收等程序；（3）及時進行竣工驗收備案；（4）按照規(guī)范要求做好竣工結(jié)算與決算；（5）做好工程施工維保和后續(xù)運行維護管理，定期進行維護與保養(yǎng)，降低設(shè)施設(shè)備故障發(fā)生頻率，增加工程使用壽命。除嚴格執(zhí)行一般工程驗收規(guī)范外，醫(yī)療工程項目在工程收尾階段還應(yīng)積極配合醫(yī)療設(shè)備安裝調(diào)試驗收、工程保潔及工程接收人員培訓(xùn)等工作。

4.3.3 工程資料管理

按照有關(guān)規(guī)定，及時收集、整理工程建設(shè)各環(huán)節(jié)文件資料，建立工程項目資料并交接歸檔，需報政府有關(guān)部門備案的及時報備。

4.4 工程項目后評估

在工程項目運行一段時間后，要對工程的目的、建設(shè)實施、功能發(fā)揮和影響等方面進行系統(tǒng)客觀的分析和總結(jié)，進行效益后評價和過程后評價，得出評估結(jié)論，對后續(xù)工程建設(shè)實踐提供借鑒和指導(dǎo)。

5 結(jié)語

醫(yī)療建筑工程的建設(shè)周期長、專業(yè)多、建設(shè)程序復(fù)雜，為了做好工程管理，必須加強全過程各環(huán)節(jié)管控，并建立嚴格的問責(zé)和考評機制，實施規(guī)范化、制度化管理，從而實現(xiàn)醫(yī)療建筑功能的正常發(fā)揮。