呂思奇，楊艷敏，朱俊，張晗，邵興慧，王娟，吳雙，任佳夢(mèng)，劉力生

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）仍是世界范圍內(nèi)主要死因之一[1-3]。隨著預(yù)防及診療規(guī)范化，發(fā)達(dá)國(guó)家急性STEMI 發(fā)病率及死亡率逐漸下降[1]，然而在我國(guó)，急性STEMI 發(fā)病率、住院率及致死、致殘率仍居高不下，接受再灌注治療的患者比例較發(fā)達(dá)國(guó)家仍有很大差距[2-3]?，F(xiàn)有指南均推薦對(duì)急性STEMI 患者進(jìn)行早期及連續(xù)危險(xiǎn)分層，以評(píng)估預(yù)后并指導(dǎo)治療[1]。急性STEMI 患者的死亡率受到一系列因素影響，包括年齡、性別、發(fā)病至就診時(shí)間、心肌梗死部位及面積、Killip 心功能分級(jí)、合并癥和治療等[4-9]。根據(jù)相關(guān)危險(xiǎn)因素構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在急性STEMI 患者的診斷及治療中起著重要作用。TIMI評(píng)分[5]和GRACE 評(píng)分[4]是目前指南推薦的最常用于預(yù)測(cè)急性STEMI 患者近期及遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估模型，但其計(jì)算復(fù)雜繁瑣，常需借助專門的軟件程序，限制了其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用[4-5]。CHA2DS2-VASc評(píng)分是為評(píng)估心房顫動(dòng)患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)抗凝治療而構(gòu)建的經(jīng)典評(píng)分系統(tǒng)，包含年齡（≥75 歲：2 分；65～74 歲：1 分）、女性（1 分）、心力衰竭（1 分）、高血壓（1 分）、糖尿?。? 分）、腦卒中（2 分）、血管疾?。? 分）等變量，計(jì)算簡(jiǎn)易，應(yīng)用廣泛[10]。既往研究顯示，CHA2DS2-VASc 評(píng)分亦可用于預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。同時(shí)，構(gòu)成CHA2DS2-VASc 評(píng)分的各個(gè)變量已被大量研究證明是急性STEMI 患者死亡及不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素[4-8]。本研究旨在評(píng)估CHA2DS2-VASc 評(píng)分對(duì)中國(guó)急性STEMI 患者近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

研究對(duì)象和分組：本研究于2001 年6 月至2004年7 月在中國(guó)274 家中心連續(xù)納入發(fā)病12 h 以內(nèi)的急性STEMI 患者7 476 例，按CHA2DS2-VASc 評(píng)分將其分為3 組：1 分組（n=1 815）、2～3 分組（n=3 585）、≥4 分組（n=2 076）。急性STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）有典型胸痛或缺血癥狀；（2）新發(fā)心電圖動(dòng)態(tài)變化：心電圖兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高（V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，其余導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)或新發(fā)的左束支阻滯；（3）心肌損傷標(biāo)志物（心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶）水平升高[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：存在抗凝治療禁忌證、既往12 個(gè)月內(nèi)發(fā)生出血性腦卒中、妊娠、惡性腫瘤、預(yù)期無(wú)法完成隨訪等情況。本研究經(jīng)參與的各中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

研究方法：搜集患者的基線資料，包括人口學(xué)特征、臨床特點(diǎn)、合并癥、入院生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療等。計(jì)算所有患者入院時(shí)的TIMI 評(píng)分、GRACE 評(píng)分及CHA2DS2-VASc 評(píng)分。所有患者均進(jìn)行30 d 隨訪，隨訪方式包括回顧病歷、門診復(fù)診或電話隨診。主要終點(diǎn)為全因死亡，次要終點(diǎn)包括再發(fā)心肌梗死、心原性休克、腦卒中及主要不良心血管事件（MACE），MACE 為包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭和腦卒中的復(fù)合終點(diǎn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 25.0 及MedCalc 18.2.1.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。用單因素和多因素Cox 回歸分析評(píng)估主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)的預(yù)測(cè)因素，計(jì)算HR 及95%CI；多因素分析中納入CHA2DS2-VASc 評(píng)分、TIMI 評(píng)分或GRACE 評(píng)分及未包含于上述評(píng)分系統(tǒng)但在單因素分析中P<0.10 的其他變量。繪制Kaplan-Meier 生存曲線，通過(guò)log-rank 評(píng)估組間差異。通過(guò)繪制ROC 曲線來(lái)評(píng)估CHA2DS2-VASc 評(píng)分、TIMI 評(píng)分及GRACE 評(píng)分對(duì)急性STEMI 患者30 d 全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力，各組的AUC 通過(guò)Delong 檢驗(yàn)進(jìn)行比較[13]。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性ST 段抬高型心肌梗死患者的基線一般情況、治療情況和30 d 終點(diǎn)事件發(fā)生情況（表1）

表1 急性ST 段抬高型心肌梗死患者的基線一般情況、治療情況和30 d 終點(diǎn)事件發(fā)生情況[例(%)]

7 476 例急性STEMI 患者的中位CHA2DS2-VASc 評(píng)分為2 分。隨著CHA2DS2-VASc 評(píng)分升高，患者年齡和女性患者比例增加，體重越來(lái)越輕，發(fā)病至就診時(shí)間延長(zhǎng)，入院時(shí)收縮壓、Killip 心功能分級(jí)、血糖和糖化血紅蛋白水平升高，脈搏增快，血紅蛋白水平降低（P均<0.05）；既往有高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死、腦卒中的患者比例明顯增加（P均<0.05）；接受再灌注治療、抗血小板治療、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β 受體阻滯劑等治療的患者比例降低（P均<0.05），但利尿劑的使用率升高（P<0.001）。

CHA2DS2-VASc 評(píng)分1 分組、2～3 分組和≥4分組的30 d 全因死亡率分別為2.0%、8.0% 和23.7%（P<0.001）。隨著CHA2DS2-VASc 評(píng)分升高，再發(fā)心肌梗死、心原性休克、腦卒中和MACE 的發(fā)生率均顯著升高（P均<0.001）。

2.2 CHA2DS2-VASc 評(píng)分對(duì)急性ST 段抬高型心肌梗死患者30 d 終點(diǎn)事件的影響

Cox回歸分析結(jié)果（表2）：?jiǎn)我蛩谻ox回歸顯示，無(wú)論作為連續(xù)變量還是分類變量，CHA2DS2-VASc評(píng)分均與急性STEMI患者30 d終點(diǎn)事件的發(fā)生相關(guān)。在多因素Cox 回歸分析中，模型1 納入CHA2DS2-VASc 評(píng)分分組、TIMI 評(píng)分分組和其他相關(guān)變量，模型2 納入CHA2DS2-VASc 評(píng)分分組、GRACE 評(píng)分分組和其他相關(guān)變量，校正混雜因素后，CHA2DS2-VASc 評(píng)分是急性STEMI 患者30 d 主要及次要終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

表2 CHA2DS2-VASc 評(píng)分對(duì)急性ST 段抬高型心肌梗死患者30 d 終點(diǎn)事件影響的單因素與多因素Cox 回歸分析

Kaplan-Meier 生存曲線分析（圖1）：隨著CHA2DS2-VASc 評(píng)分升高，急性STEMI 患者的30 d累積生存率和累積無(wú)MACE 生存率均顯著降低（logrankP均<0.001）。

ROC 曲線分析（圖2）：CHA2DS2-VASc 評(píng)分對(duì)急性STEMI 患者30 d 死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC：0.756，95%CI：0.746～0.766)與TIMI評(píng)分（AUC：0.767，95%CI：0.758～0.777，P=0.150)及GRACE 評(píng)分（AUC：0.769，95%CI：0.759～0.778，P=0.166)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 不同CHA2DS2-VASc 評(píng)分急性ST 段抬高型心肌梗死患者的Kaplan-Meier 生存曲線

圖2 不同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)急性ST 段抬高型心肌梗死患者30 d全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線

3 討論

本研究顯示，在急性STEMI 患者中，CHA2DS2-VASc 評(píng)分可作為評(píng)估合并癥負(fù)擔(dān)的合適工具。與低CHA2DS2-VASc 評(píng)分的患者相比，高CHA2DS2-VASc 評(píng)分的患者病情更重，合并癥更多，但接受再灌注治療及規(guī)范藥物治療的比例更低，30 d終點(diǎn)事件的發(fā)生率更高。CHA2DS2-VASc 評(píng)分是急性STEMI 患者30 d 主要及次要終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其對(duì)急性STEMI 患者30 d 全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力與TIMI 評(píng)分和GRACE 評(píng)分相當(dāng)。

急性STEMI 是臨床常見(jiàn)危急重癥，指南推薦進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，以評(píng)估預(yù)后并指導(dǎo)治療[1]。基于既往研究開(kāi)發(fā)的評(píng)分系統(tǒng)，如TIMI 評(píng)分[5]、GRACE評(píng)分[4]等，已被證明對(duì)急性STEMI 患者死亡及不良事件的發(fā)生具有預(yù)測(cè)價(jià)值。這些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型納入包括臨床特點(diǎn)、體格檢查、輔助檢查等多種變量，構(gòu)成復(fù)雜，常需借助相關(guān)軟件程序進(jìn)行計(jì)算，限制了其實(shí)用性[4-5]。在臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生需要準(zhǔn)確、可靠、簡(jiǎn)單、易記的工具來(lái)快速識(shí)別急性STEMI 患者的風(fēng)險(xiǎn)。

CHA2DS2-VASc 評(píng)分最初是為評(píng)估心房顫動(dòng)患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)抗凝治療而構(gòu)建的危險(xiǎn)評(píng)分[10]，由多個(gè)經(jīng)典的心血管疾病危險(xiǎn)因素構(gòu)成，可作為評(píng)估患者心血管合并癥負(fù)擔(dān)的重要工具。大量研究顯示，無(wú)論是否合并心房顫動(dòng)，CHA2DS2-VASc 評(píng)分可預(yù)測(cè)多種心血管疾病（如高血壓、心力衰竭）患者的預(yù)后[14-15]。在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中，CHA2DS2-VASc 評(píng)分亦與不良心血管事件的發(fā)生相關(guān)。一項(xiàng)納入13 422 例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的研究顯示，CHA2DS2-VASc 評(píng)分升高與30 d、1 年死亡和MACE 的發(fā)生相關(guān)[16]。Kim 等[17]發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否合并心房顫動(dòng)，CHA2DS2-VASc 評(píng)分均可作為急性心肌梗死患者院內(nèi)及長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究亦證實(shí)，CHA2DS2-VASc 評(píng)分是中國(guó)急性STEMI患者30 d死亡及MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

CHA2DS2-VASc 評(píng)分由多個(gè)經(jīng)典的心血管疾病危險(xiǎn)因素構(gòu)成[10]。大量研究已證實(shí)，年齡、心力衰竭、高血壓和糖尿病與急性STEMI 患者的預(yù)后明確相關(guān)[4-5]。腦卒中和外周血管疾病的出現(xiàn)不僅表示存在腦循環(huán)及外周循環(huán)缺血，還與包括冠狀動(dòng)脈在內(nèi)的全身動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，與心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及死亡率均獨(dú)立相關(guān)[6，8]。性別對(duì)急性STEMI 患者預(yù)后的影響尚有爭(zhēng)議。女性患者發(fā)生冠心病的年齡通常比男性更小，且無(wú)癥狀冠心病的患者比例更高。同時(shí)，女性患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和規(guī)范藥物治療的比例顯著低于男性，且女性再灌注治療失敗的比例更高，出血風(fēng)險(xiǎn)更大[18]。研究顯示，在急性STEMI 患者中，女性患者死亡及發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更高[7]。基于以上證據(jù)，CHA2DS2-VASc 評(píng)分對(duì)急性STEMI 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值是構(gòu)成該評(píng)分的各個(gè)因素共同作用的結(jié)果。同時(shí)，既往研究顯示，CHA2DS2-VASc 評(píng)分升高還與急性STEMI 患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度[19]、新發(fā)心房顫動(dòng)[11]等相關(guān)。在接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者中，CHA2DS2-VASc 評(píng)分還可預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流[20]、再灌注治療失敗[21]等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這些不良事件的發(fā)生可能進(jìn)一步導(dǎo)致急性STEMI 患者預(yù)后惡化。

對(duì)于識(shí)別需采取更積極治療策略的高?；颊?，TIMI 評(píng)分和GRACE 評(píng)分的作用已被大量研究證實(shí)。但既往研究顯示，危險(xiǎn)評(píng)分較高的患者接受再灌注治療和規(guī)范藥物治療的比例反而較低，此種現(xiàn)象被稱為“治療-風(fēng)險(xiǎn)悖論”[22]。在本研究中，CHA2DS2-VASc 評(píng)分高的患者接受相關(guān)治療的比例亦顯著低于CHA2DS2-VASc 評(píng)分較低者。對(duì)于這些患者，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，充分衡量治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，選擇正確的治療策略，達(dá)到有效性和安全性之間的平衡，改善預(yù)后。在TIMI 評(píng)分和GRACE評(píng)分歸為低危的患者中，其生命體征及輔助檢查等常常無(wú)顯著異常，對(duì)這些患者應(yīng)該基于其人口學(xué)特征和合并癥進(jìn)一步進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，以識(shí)別其中風(fēng)險(xiǎn)更高的患者并采取合適的治療策略，同時(shí)對(duì)可防治的合并癥進(jìn)行管理，以進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

本研究顯示，CHA2DS2-VASc 評(píng)分對(duì)急性STEMI 患者30 d 死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值與TIMI 評(píng)分和GRACE 評(píng)分相當(dāng)。與TIMI 評(píng)分及GRACE 評(píng)分相比，CHA2DS2-VASc 評(píng)分用于急性STEMI 患者危險(xiǎn)分層有許多優(yōu)勢(shì)。CHA2DS2-VASc 評(píng)分所包含的變量均是接診患者過(guò)程中可第一時(shí)間獲取的臨床數(shù)據(jù)，計(jì)算簡(jiǎn)單，適合床旁快速評(píng)估[10]。在獲取心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查和冠狀動(dòng)脈造影等資料之前，CHA2DS2-VASc 評(píng)分可為急性STEMI 患者早期風(fēng)險(xiǎn)分層提供依據(jù)。同時(shí)，自2010 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)治療指南推薦其用于心房顫動(dòng)患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以來(lái)，CHA2DS2-VASc 評(píng)分已在臨床中廣泛使用，為廣大醫(yī)務(wù)工作者所熟知，有利于其在急性STEMI患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的推廣應(yīng)用。

本研究是一項(xiàng)基于國(guó)際多中心臨床研究——CREATE 研究的回顧性分析，試驗(yàn)過(guò)程中由主要研究者指派臨床監(jiān)查員，定期現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督訪問(wèn)，確保研究方案的嚴(yán)格遵守及資料填寫的正確無(wú)誤，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。但需要指出的是，本研究存在局限性。首先，本研究是十余年前進(jìn)行的，數(shù)據(jù)資料相對(duì)陳舊，隨著診治手段的變更及診治水平的提高，目前STEMI患者的死亡率已經(jīng)從當(dāng)時(shí)的10%左右降至4%左右[1-3]，這些變化可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，因此，CHA2DS2-VASc 評(píng)分對(duì)當(dāng)前STEMI 患者近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值可能也會(huì)發(fā)生變化，需要用新數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。其次，該研究實(shí)施時(shí)部分臨床疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與目前標(biāo)準(zhǔn)稍有差異，例如，2009 年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)將糖化血紅蛋白≥6.5%納入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)這種情況，在本研究分析過(guò)程中，我們仔細(xì)回顧了研究資料，根據(jù)患者基線糖化血紅蛋白值，更新了糖尿病患病相關(guān)數(shù)據(jù)，以盡可能保證本研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。但囿于本研究實(shí)施時(shí)診斷評(píng)估手段及評(píng)估者經(jīng)驗(yàn)不如現(xiàn)今等因素，部分?jǐn)?shù)據(jù)可能仍難免存在一些偏差，未來(lái)需要更大規(guī)模的高質(zhì)量前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

總之，本研究結(jié)果表明，CHA2DS2-VASc 評(píng)分是急性STEMI 患者30 d 終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。CHA2DS2-VASc 評(píng)分對(duì)急性STEMI 患者30 d 全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力與TIMI 評(píng)分和GRACE 評(píng)分相當(dāng)，且相關(guān)數(shù)據(jù)獲取容易，計(jì)算簡(jiǎn)單，適合床旁快速評(píng)估，可考慮用于急性STEMI 患者早期危險(xiǎn)分層。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突