王天杰，董軍樂，閆森，肖嫣，趙延延，陳舸，錢海燕，袁建松，宋雷，喬樹賓，楊偉憲，楊進剛，楊躍進，代表中國急性心肌梗死注冊登記研究組

盡早血運重建治療是急性心肌梗死（AMI）患者的首選治療手段。急診介入治療已經(jīng)在中國各級醫(yī)院中得到廣泛開展，成為目前最重要的血運重建治療手段之一。但在急診介入治療過程中，有少部分患者不僅存在冠狀動脈（冠脈）的急性閉塞，還合并有慢性完全閉塞（CTO）病變，而CTO 病變的介入治療的手術操作相對復雜、成功率低及并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。目前公布的關于CTO 病變的多個隨機對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定性冠心病患者中CTO 病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的遠期死亡率與藥物保守治療相比并未改善[2]，而對于已經(jīng)開通罪犯血管后的AMI 患者，擇期進行CTO 病變PCI 并沒有進一步改善患者心功能[3]，CTO 病變對AMI 患者遠期預后的影響尚不完全清晰。本研究應用中國急性心肌梗死（CAMI）注冊研究的數(shù)據(jù)，對我國省級、市級和縣級三個級別醫(yī)院AMI 患者進行分析，探討CTO 病變對接受急診介入治療的AMI 患者遠期預后的影響。

1 資料與方法

研究對象：CAMI 注冊研究為全國AMI 患者的前瞻性注冊研究，納入共108 所醫(yī)院[4]。研究通過中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。自2013 年1 月至2014 年9 月，CAMI 注冊研究共納入28 070 例急性心肌梗死患者，根據(jù)血運重建策略不同，排除了溶栓治療、藥物保守治療或轉(zhuǎn)行冠脈旁路移植術（CABG）的患者后，共14 176 例行急診冠脈造影和介入治療的患者納入本分析。

定義和分組：CTO 病變定義為造影中TIMI 0 級血流，并且考慮病變閉塞時間超過3 個月。CTO 病變通常合并自身橋側支或者遠段側支形成，并且沒有罪犯血管的急性血栓、破裂斑塊等影像特點，心電圖CTO 病變對應供血范圍的導聯(lián)上沒有急性心肌梗死的動態(tài)ST-T 變化，以此與罪犯血管急性閉塞相鑒別。根據(jù)冠脈造影的結果，將患者分為AMI 合并CTO 病變組（n=1 235）和AMI 不合并CTO 病變組(n=12 941)。主要研究終點為隨訪死亡事件，次要研究終點為包括死亡、心力衰竭（心衰）再入院、腦卒中、再發(fā)心肌梗死、再次血運重建、出血等主要不良心血管事件（MACE）。

統(tǒng)計學方法：用 SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理所有數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù) ± 標準差表示，計量資料的比較采用兩獨立樣本的t檢驗或者秩和檢驗；計數(shù)資料采用百分比或者率表示，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法。單因素回歸分析評估CTO 病變對死亡、再次心肌梗死、再次血運重建的影響，多因素 Logistic 回歸分析用于確定接受急診介入治療的AMI 患者遠期死亡的獨立預測因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有接受急診介入治療的AMI 患者中，合并CTO 病變的患者占總患者的8.7%（1 235/14 176），2 年臨床隨訪結果發(fā)現(xiàn)，總人群死亡率為5.8%（808/14 036），其 中 心 原 性 死 亡 率2.8%（386/13 750），心衰再入院率8.1%（463/5 688），腦卒中發(fā)生率3.7%（224/6 030），再發(fā)心肌梗死發(fā)生率5.6%（341/6 084）、靶血管再次血運重建發(fā)生率14.4%（920/6 382），嚴重出血發(fā)生率6.2%（380/6 135）。

兩組患者的臨床基線資料比較（表1）：AMI 合并CTO 病變組中，高血壓、高脂血癥、糖尿病、既往存在心肌梗死或接受PCI 以及CABG 治療的患者比例要明顯高于AMI 不合并CTO 病變組（P均<0.01），尤其是AMI 合并CTO 病變組中既往有心肌梗死和心衰病史患者的比例均超過AMI 不合并CTO病變組的兩倍（P均<0.01）。AMI 合并CTO 病變組的患者年齡較高，并且伴隨腦卒中、慢性阻塞性肺疾病較多（P均<0.05），但目前吸煙的患者比例低于AMI 不合并CTO 病變組（P<0.01）。

表1 兩組患者臨床基線資料比較[例（%）]

2 年臨床隨訪結果（表2）：AMI 合并CTO 病變組的全因死亡率和心原性死亡率分別為9.9%和5.0%，均顯著高于AMI 不合并CTO 病變組（分別為5.4%和2.6%，P均<0.01）。AMI 合并CTO 病變組的心衰再入院率和再次血運重建率也較AMI 不合并CTO 病變組高（P均<0.01），而兩組的腦卒中、再發(fā)心肌梗死和出血的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。AMI 合并CTO 病變組的總體MACE 發(fā)生率要明顯高于AMI 不合并CTO 病變組（50.7% vs.35.6%，P<0.01）。

表2 兩組患者2 年臨床隨訪結果[例(%)]

2 年隨訪Kaplan-Meier 曲線分析（圖1）：AMI 合并CTO 病變組患者累計生存率和無再次血運重建事件的生存率均低于AMI 不合并CTO 病變組患者（P均<0.01），AMI 合并CTO 病變組患者的再發(fā)心肌梗死事件發(fā)生率有增加趨勢，但差異未達到統(tǒng)計學意義（P=0.06）。

圖1 2 年臨床隨訪的生存率（1A）、無再次血運重建（1B）事件生存率的Kaplan-Meier 曲線

AMI 患者死亡的單因素回歸分析（表3）：CTO 病變與AMI 患者2 年全因的死亡（HR=1.44，95%CI：1.02～2.03，P=0.04 ）以 及 再 次 血 運 重 建（HR=2.14，95%CI：1.55～2.96，P<0.01）相關，而與再發(fā)心肌梗死無關（P=0.27）。

AMI 患者死亡的多因素回歸分析（表4）：高齡（HR=1.07，95%CI：1.05～1.09）和就診時存在心衰表現(xiàn)（HR=2.05，95%CI：1.36～3.09）是患者2 年內(nèi)死亡的獨立危險因素（P均<0.01），CTO 病變不是死亡的獨立危險因素（HR=1.33，95%CI：0.93～1.90，P=0.11）。

表3 CTO 病變對AMI 患者2 年全因死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運重建影響的單因素分析

表4 急性心肌梗死患者2 年死亡率的多因素回歸分析

3 討論

隨著冠心病介入觀念、器械和技術的進步，CTO 病變介入成功率在臨床經(jīng)驗豐富的中心報道的成功率已經(jīng)可以達到80%～90%[1,5]。但在穩(wěn)定性冠心病合并CTO 病變的患者中，有關CTO 病變的PCI治療對患者是否有獲益存在爭議[6]，部分回顧性研究結果提示CTO 病變的PCI 治療能夠降低患者死亡率[7-8]，而目前已經(jīng)公布的EXPLORE、REVASC、EuroCTO、IMPACTOR-CTO、DECIISION-CTO 研究等五個隨機對照臨床研究均未發(fā)現(xiàn)CTO 病變的PCI治療降低了死亡率，而更多是改善了心絞痛癥狀和提高了生活質(zhì)量[1,3,5,9-10]。但這些隨機對照臨床研究主要納入穩(wěn)定性冠心病患者，鮮有研究評估合并CTO 病變的AMI 患者從PCI 治療中是否能獲益。

在穩(wěn)定性冠心病患者中，冠脈造影發(fā)現(xiàn)，CTO病變約占15%～25%[11]。而我們的研究發(fā)現(xiàn)，在接受急診介入治療的AMI 患者中，接近十分之一的AMI患者合并CTO 病變。成功的急診介入治療雖然挽救了AMI 的患者生命，但從我們的研究結果看來，合并CTO 病變的AMI 患者的心血管病危險因素和合并癥較多，其遠期預后不佳。

急診PCI 主要是處理罪犯血管，但合并CTO 病變時，罪犯血管可能是CTO 病變側支循環(huán)供血血管，當罪犯血管存在急性閉塞時，CTO 病變遠段缺乏代償，導致實際心肌的缺血范圍要超過罪犯血管常規(guī)解剖學供血范圍。既往研究曾提示缺血相關的心原性死亡的AMI 患者中，25%的患者同時合并罪犯血管供血CTO 病變[12]，相關研究也發(fā)現(xiàn)，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）合并CTO 病變患者的心肌損傷標志物水平要明顯高于不合并CTO 病變的STEMI患者[13-14]。另外，我們的研究也發(fā)現(xiàn)，合并CTO病變的AMI 患者心功能較差，一方面因為既往此類患者合并較高的既往心肌梗死病史，CTO 病變部位可能存在陳舊性心肌梗死從而影響心功能，一方面因為罪犯血管缺血面積較大導致的急性心功能受損程度較重。合并CTO 病變的AMI 患者中入院時合并心衰癥狀的發(fā)生率較高，增加了術中需要IABP等器械輔助的概率，同時也增大了手術的風險。由于急診介入并不針對CTO 病變，血運重建相對不充分，我們研究也發(fā)現(xiàn)隨訪中合并CTO 病變的患者因心衰再入院的風險也同時增加，多因素回歸分析也證實急診介入術前的心衰發(fā)作與患者遠期死亡率增加相關。而多因素回歸分析中，CTO 病變并未顯示出對遠期死亡獨立的預測作用，可能是合并CTO 病變的患者心功能更差以及心衰發(fā)作的比例更高，而心功能與不良預后更直接相關導致[15]。

根據(jù)我們的研究結果，合并CTO 病變的患者術后再次血運重建率也明顯增加，一方面可能此類人群危險因素較多，長期的高血壓、高血脂、糖尿病等導致的靶血管失敗概率增加，另外如果罪犯血管為CTO 病變的供血血管，患者更容易對靶血管再狹窄不耐受從而產(chǎn)生缺血相關癥狀，癥狀驅(qū)動的血運重建也會高于不合并CTO 病變的患者。

目前國內(nèi)外冠心病血運重建指南對穩(wěn)定性冠心病患者CTO 病變治療前均建議對缺血心肌和存活心肌進行充分評估，對CTO 病變部位有存活心肌的患者或者對藥物治療反應不佳仍有反復心絞痛發(fā)作的患者推薦行CTO 病變PCI（Ⅱa 類推薦）[16]。而在急性心肌梗死合并CTO 病變的處理中，尚無明確的指導意見。韓國近期發(fā)表的一項回顧性研究提示在急性冠脈綜合征患者中成功的CTO 病變PCI 可以減少患者1 年死亡率，而穩(wěn)定型冠心病的患者中成功的CTO 病變PCI 并未得到死亡減少方面的獲益[17]。

本研究證實了即使在罪犯血管已經(jīng)成功開通的基礎上，合并CTO 病變的AMI 患者的遠期臨床預后仍較差，高齡和就診時合并心衰癥狀表現(xiàn)是合并CTO 病變的AMI 患者遠期死亡的獨立預測因子。考慮到缺血范圍和心功能的因素，在此類患者中進行擇期CTO 病變PCI 以達到充分的血運重建可能有助于改善患者的預后。

本研究有一定的局限性。目前對在院期間是否要處理非罪犯血管相關CTO 病變尚無指南或臨床共識建議，本研究納入患者中合并CTO 病變的AMI患者接受在院期間PCI 的比例偏少，因此未能夠進一步比較在急診PCI 處理完罪犯血管病變后再行CTO 病變的PCI 能否進一步改善此類患者的臨床預后，需要將來更多臨床研究結果來評判。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突