邢雅純，蘇雁，趙純，李欣，凌秀鳳

近年來，凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET） 在 人 類 輔 助 生 殖 技 術(shù)（assisted reproductive technology，ART）領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，已成為ART的重要組成部分之一。目前，F(xiàn)ET中采用的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案包括自然周期（natrual circle，NC）、激素替代治療 （hormone replacement therapy，HRT）、控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）和降調(diào)節(jié)激素替代。目前，降調(diào)節(jié)激素替代是FET中相對較新的一種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，降調(diào)節(jié)后如何結(jié)合激素水平變化確定最佳雌激素類藥物啟動時機，并根據(jù)激素水平變化調(diào)節(jié)外源性雌孕激素劑量以獲得最佳妊娠結(jié)局是研究熱點。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年1月—2018年7月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心采用降調(diào)節(jié)+HRT方案行FET的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于卵泡期單次注射長效促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa）1.875 mg；②年齡＜40歲；③移植至少1個優(yōu)質(zhì)胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①降調(diào)節(jié)后發(fā)生“一過性升高（Flare Up）”效應(yīng)；②合并影響胚胎著床的其他疾病（如子宮先天發(fā)育異常、中重度宮腔粘連、宮腔占位、結(jié)核、輸卵管積水等）；③數(shù)據(jù)不全難以判斷趨勢。篩選后共納入436個周期進行研究。患者從降調(diào)節(jié)14 d起多次測量血清性激素水平至雌激素啟動日，可觀察到一部分患者啟動日雌二醇（estradiol，E2）水平在多次測量中最低，即雌激素水平呈下降趨勢，一部分患者啟動日E2水平高于最低點，即雌激素水平呈上升趨勢。根據(jù)雌激素啟動前血清雌激素水平處于上升或下降趨勢分為2組。A組雌激素類藥物使用前血清E2水平呈上升趨勢，共262個周期；B組雌激素類藥物使用前血清E2水平呈下降趨勢，共174個周期。

1.2 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案2組患者均采用降調(diào)節(jié)激素替代方案進行子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備。所有患者均于月經(jīng)第2～3天給予長效GnRHa（達菲林，法國博福-益普生制藥有限公司）1.875 mg降調(diào)節(jié)，降調(diào)節(jié)14 d后開始監(jiān)測患者卵泡刺激素（folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）、E2水平，直到激素水平達標(biāo)（血清E2＜50 pg/mL，F(xiàn)SH ≤5 IU/L、LH≤5 IU/L），行陰道超聲檢查評估患者竇卵泡大小、數(shù)目及子宮內(nèi)膜情況，適時予雌激素4～6 mg/d啟動，服藥1周后開始通過陰道超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度與聲像情況，觀察子宮內(nèi)膜厚度及生長速度，并適當(dāng)調(diào)整雌激素劑量，超聲監(jiān)測至子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm，肌內(nèi)注射黃體酮40 mg（黃體酮注射液，浙江仙琚制藥）或陰道用雪諾酮陰道緩釋凝膠90 mg（雪諾同，英國Fleet Laboratories Limited）轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第3～5天進行胚胎移植。移植后予黃體酮40 mg肌內(nèi)注射或雪諾同90 mg陰道給藥加強黃體支持。

1.3 觀察指標(biāo)凍融胚胎移植后14 d檢測血人絨毛膜促性腺激素（hCG）陽性確定為生化妊娠，hCG陽性者14 d后行B型超聲（B超）檢查，以下2種情況均診斷為臨床妊娠：①宮腔內(nèi)有妊娠囊及胚芽，胎心搏動良好；②流產(chǎn)、異位妊娠、宮內(nèi)外多部位同時妊娠，病理檢查可見絨毛。

觀察比較2組患者的胚胎種植率（種植胚胎數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%）、臨床妊娠率（臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%）、早期流產(chǎn)率（早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%）及活產(chǎn)率（獲得活產(chǎn)患者數(shù)/移植周期數(shù)×100%）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗；非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，組間比較采用曼-惠特尼U檢驗；定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。所有檢驗均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的一般情況比較2組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、不孕時間、基礎(chǔ)LH水平、基礎(chǔ)FSH水平、基礎(chǔ)E2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 降調(diào)節(jié)后2組患者的臨床指標(biāo)2組患者雌激素啟動日LH、雌激素啟動日FSH、降調(diào)節(jié)時間、移植前子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組雌激素使用時間、雌激素用量均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 2 組患者的妊娠結(jié)局比較A組早期流產(chǎn)率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表1 2組患者的一般情況比較

表2 2組患者降調(diào)節(jié)后臨床指標(biāo)比較

表3 2組患者的妊娠結(jié)局比較 [%（n/n）]

3 討論

FET是ART的重要環(huán)節(jié)。個性化選擇恰當(dāng)?shù)淖訉m內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是決定FET成功率的關(guān)鍵因素之一。目前，使用雌激素刺激子宮內(nèi)膜增殖前應(yīng)用長效GnRHa進行垂體降調(diào)節(jié)的降調(diào)節(jié)+HRT周期，是一種相對較新的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，已成為近年研究熱點。

在降調(diào)節(jié)+HRT方案中，于卵泡期使用長效GnRHa競爭垂體GnRH受體，使GnRH無法與垂體上的受體結(jié)合，可使體內(nèi)性激素水平降低，從而達到垂體降調(diào)節(jié)的作用。待抑制作用減退，垂體功能逐步恢復(fù)時添加外源性雌激素刺激子宮內(nèi)膜增殖，可以避免不受控制的卵泡發(fā)育、血清LH水平升高等問題。對于子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）、子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）、多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）、反復(fù)種植失?。╮ecurrent implantation failure，RIF）、卵泡期血清孕酮水平升高患者，長效GnRHa還可以通過改變能量代謝和免疫反應(yīng)改善子宮內(nèi)膜容受性，使患者獲得最佳的妊娠結(jié)局[1]。目前有關(guān)降調(diào)節(jié)+HRT周期的研究主要涉及其在不同人群中與其他方案的比較[2-4]。針對降調(diào)節(jié)+HRT周期中雌激素啟動時機等具體問題尚缺乏研究。

長效GnRHa 最初主要用于控制性超排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）周期，既往針對COH周期中長效長方案的研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)延遲促性腺激素（Gn）啟動時間，可減少Gn用藥時間和總劑量，有利于獲得良好妊娠結(jié)局，考慮與部分垂體抑制較深的患者垂體功能得到一定恢復(fù)，對外源性Gn敏感性增加有關(guān)[5-6]。這提示在降調(diào)節(jié)+HRT周期中，適當(dāng)延遲雌激素啟動時間，也可能影響雌激素用量及使用時間、子宮內(nèi)膜狀態(tài)（包括厚度、類型），同時改善妊娠結(jié)局。

研究表明，單次注射長效GnRHa 3.75 mg 2周后體內(nèi)性激素水平可達到完全抑制狀態(tài)，注射3～4周后FSH水平開始逐漸恢復(fù)，6～7周后E2水平開始上升，7～8周左右LH水平開始上升[7]。降調(diào)節(jié)后LH恢復(fù)時間較長，內(nèi)膜準(zhǔn)備周期中通常全程在相對較低的水平。目前，尚無研究發(fā)現(xiàn)FET周期FSH水平高低對妊娠結(jié)局有無影響。雌激素是促使子宮內(nèi)膜增殖的主要激素，在COH周期中，經(jīng)典的降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)是Gn啟動前血清E2＜50 pg/mL，LH≤5 IU/L[5]。然而，垂體完全降調(diào)節(jié)所需時間可存在個體差異，因而降調(diào)節(jié)后雌激素啟動時垂體的受抑制程度也可不一致，當(dāng)臨床觀察到性激素水平達標(biāo)時，垂體功能可能已經(jīng)開始恢復(fù)，也有可能處于持續(xù)下調(diào)的狀態(tài)，僅觀察某一時間點的性激素水平，不能判斷垂體功能恢復(fù)的程度[8]。學(xué)者們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，大量患者從降調(diào)節(jié)14 d起多次測量血清性激素水平至雌激素啟動日，一部分患者啟動日E2水平在多次測量中最低，即雌激素水平呈下降趨勢，一部分患者啟動日E2水平高于最低點，即雌激素水平呈上升趨勢。這兩部分人群的垂體恢復(fù)程度可能處于不同水平，研究比較其一般情況、臨床指標(biāo)及妊娠結(jié)局的差異對臨床工作有指導(dǎo)意義，在目前已有的研究中也比較新穎。故而本研究根據(jù)雌激素啟動前血清雌激素所處趨勢分組，回顧性分析組間一般情況、降調(diào)節(jié)后臨床指標(biāo)及妊娠結(jié)局差異，就FET中降調(diào)節(jié)+HRT方案雌激素啟動時機對ART妊娠結(jié)局的影響進行了初步探討。

本研究顯示，降調(diào)節(jié)后血清雌激素呈上升趨勢時啟動，外源性雌激素用藥時間及用量顯著少于下降趨勢時啟動，早期流產(chǎn)率顯著低于下降趨勢時啟動?？赡艿臋C制是部分垂體抑制較深的患者，當(dāng)觀察到E2處于上升趨勢時，垂體功能得到一定恢復(fù)，對外源性E2敏感性增加。從臨床工作角度而言，減少外源性雌激素使用時間及用量，具有減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，減少藥物不良反應(yīng)，提高患者依從性等優(yōu)勢。此外，Altm?e等[9]發(fā)現(xiàn)長期暴露于外源性雌激素可能對子宮內(nèi)膜關(guān)鍵基因和通路的表達有負面影響，Bourdon等[10]發(fā)現(xiàn)，延長外源性雌激素使用時間，新生兒出生體質(zhì)量更低，這表明胚胎移植前外源性雌激素的長期超生理量使用可能會干擾蛻膜形成過程，并可能影響胎盤形成，因此影響胎兒的生長。

既往文獻報道，雌激素在早期妊娠的母胎界面蛻膜基質(zhì)細胞生長中起重要作用[11]，E2通過介導(dǎo)滋養(yǎng)細胞侵襲，參與子宮血管重鑄，調(diào)節(jié)子宮胎盤血流，調(diào)控子宮自然殺傷細胞等，對早期妊娠的維持具有重要作用[12-13]。E2還可通過影響免疫調(diào)節(jié)對早期妊娠的維持起重要作用[14-15]。妊娠早期雌激素水平對預(yù)測妊娠結(jié)局有很好的敏感性[16]。流產(chǎn)患者的雌激素水平增長較慢，甚至可能出現(xiàn)下降，血清E2水平作為判斷正常妊娠與流產(chǎn)的依據(jù)時，停經(jīng)5周、6周和7周的最佳臨界值隨孕周增加而增長，分別為1 660.7 pmol/L、2 086.4 pmol/L和2 501.1 pmol/L[17]。而妊娠早期雌激素主要由卵巢提供，若雌激素啟動過早，GnRHa對卵巢的抑制作用依然較深，可能影響妊娠早期雌激素的水平，極有可能導(dǎo)致早期流產(chǎn)。本研究與既往研究結(jié)果相一致，說明待血清E2水平處于上升趨勢時啟動，垂體功能得到一定恢復(fù)，可使妊娠早期血清雌激素水平維持在適當(dāng)水平，有利于避免早期流產(chǎn)結(jié)局。從另一角度而言，對于啟動時垂體功能尚未充分恢復(fù)的患者，胚胎移植術(shù)后雌激素維持使用一段時間可能同樣有利于維持妊娠，避免早期流產(chǎn)。

與既往研究相比，本研究關(guān)注降調(diào)節(jié)+HRT周期中E2啟動時機，并得到了對臨床決策有意義的結(jié)果。但本研究為回顧性研究，大量降調(diào)節(jié)14 d后激素水平達標(biāo)而立即開始使用雌激素的患者，因無法觀察其E2所處趨勢而未能納入研究，故而樣本量較少。因此，需要更大規(guī)模的前瞻性研究進一步確定E2啟動時機對早期流產(chǎn)率的影響。