姜同燦，王佩茹，陶峰，陳紅波

剖宮產(chǎn)術(shù)是婦產(chǎn)科最常見的手術(shù)方式之一，近年來，剖宮產(chǎn)率在世界范圍內(nèi)總體呈逐年上升趨勢(shì)[1]。2010年世界衛(wèi)生組織對(duì)亞洲9個(gè)國家和地區(qū)的分娩方式進(jìn)行調(diào)查顯示，我國的剖宮產(chǎn)率高居榜首，達(dá)46.2%[2]。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，2008—2014年我國剖宮產(chǎn)率年均增長34.9%[3]。剖宮產(chǎn)容易引起一系列術(shù)后并發(fā)癥，其中術(shù)后腸梗阻為其常見并發(fā)癥之一，平均發(fā)生率高達(dá)20%[4]。而腸梗阻是一種胃腸功能受損的疾病，主要特點(diǎn)為腸功能短暫性停止，常表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適癥狀。術(shù)后腸梗阻一旦發(fā)生，往往會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量降低、出院時(shí)間延遲、社會(huì)公共醫(yī)療資源浪費(fèi)及患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重[5-6]。因此，為了加速剖宮產(chǎn)術(shù)后腸胃運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，減少患者身心痛苦，很多學(xué)者一直積極探索合適的方法能夠有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，如早期口服水化、早期運(yùn)動(dòng)及嚼口香糖（chewing gum）等方法[7-9]。已有許多研究探討咀嚼口香糖對(duì)術(shù)后胃腸功能的影響[9-35]。但由于各個(gè)研究的研究對(duì)象、樣本量及方法等不盡相同，可能使研究結(jié)果的不一致，有時(shí)甚至截然相反；然而，單個(gè)研究結(jié)果往往難以得出結(jié)論。因此本文通過Meta分析對(duì)國際上公開發(fā)表的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究（RCTs）進(jìn)行綜合分析，探討咀嚼口香糖與剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的相關(guān)性，為有效加快剖宮產(chǎn)術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究設(shè)計(jì)：中、英文期刊發(fā)表的關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后咀嚼口香糖的RCTs文獻(xiàn)；②參加者：剖宮產(chǎn)后患者身體健康，意識(shí)清醒，無嚴(yán)重并發(fā)癥（如妊娠期高血壓、重度子癇、糖尿病等）；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組主要干預(yù)措施為剖宮產(chǎn)術(shù)后給予咀嚼口香糖，其余干預(yù)措施和對(duì)照組基本相同；對(duì)照組干預(yù)措施為剖宮產(chǎn)術(shù)后實(shí)施空白對(duì)照、早期進(jìn)食、早期飲水或口服促腸胃動(dòng)力藥物；④結(jié)局指標(biāo)（至少包含一種結(jié)局指標(biāo)）：a 術(shù)后第一次聞及腸鳴音時(shí)間，b 術(shù)后第一次通氣時(shí)間，c 術(shù)后第一次排便時(shí)間，d 術(shù)后第一次感到饑餓時(shí)間，e 術(shù)后第一次腸蠕動(dòng)時(shí)間，f 術(shù)后腸梗阻發(fā)生率，g 住院時(shí)間。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①干預(yù)措施僅為咀嚼口香糖；②無法訪問原始文獻(xiàn)；③數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤；④非RCTs；⑤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、個(gè)案報(bào)道、評(píng)說、社評(píng)、讀者來信等文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Medline、Embase和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）及萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang）等數(shù)據(jù)庫的相關(guān)研究。中文檢索詞為口香糖、剖宮產(chǎn)；英文檢索詞有 “Cesarean Section”、“Cesarean Sections”、“Delivery，Abdominal”、“Abdominal Deliveries”、“Deliveries，Abdominal”、“Caesarean Section”、“Caesarean Sections”、“Abdominal Delivery”、“C-Section （OB）”、“C Section （OB）”、“C-Sections（OB）”、“Postcesarean Section” 和 “Chewing Gums”、“Gum，Chewing”、“Gums，Chewing”、“Gums”、“Gum”、“Chewing Gum”等。檢索時(shí)間的限定范圍均為建庫至2020年3月。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名研究人員獨(dú)立先進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選后，再提取數(shù)據(jù)。兩名研究人員已學(xué)習(xí)了循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，并接受了標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。提取資料包括基本信息（作者、出版年份、國家/地區(qū)等）、研究設(shè)計(jì)、樣本量、干預(yù)措施和結(jié)果指標(biāo)等。任何分歧都通過與第三位審閱者討論來解決。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)兩位研究人員根據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)估項(xiàng)目包括：隨機(jī)序列生成，分配隱藏，盲法，結(jié)果指標(biāo)的數(shù)據(jù)完整性，有選擇地報(bào)告調(diào)查結(jié)果和其他偏倚來源。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用Stata 14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。研究間的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)和I2評(píng)估，若P＞0.10，I2≤50%，說明納入研究間不存在明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.10，I2＞50%，表明納入研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為效應(yīng)指標(biāo)，定量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）表示，并給出95%可信區(qū)間（CI），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚檢驗(yàn)采用Egger′s檢驗(yàn),若P＞0.05，表示納入的文獻(xiàn)研究不存在發(fā)表偏倚，反之則存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)基本特征本研究共檢索到中、英文相關(guān)文獻(xiàn)365篇，經(jīng)過剔除重復(fù)文獻(xiàn)、初篩及復(fù)篩后，最終納入27篇文獻(xiàn)[9-35]，其中中文文獻(xiàn)6篇、英文文獻(xiàn)21篇，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。27篇RCTs共納入4 008例產(chǎn)婦，其中術(shù)后咀嚼口香糖產(chǎn)婦（試驗(yàn)組）1 983例、術(shù)后未咀嚼口香糖的孕婦（對(duì)照組）2 025例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具顯示研究質(zhì)量評(píng)估的詳細(xì)信息，在所有納入的研究中，16篇研究介紹了產(chǎn)生隨機(jī)分配的方式，評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)；其余的11篇研究僅提到了運(yùn)用隨機(jī)分配的方法進(jìn)行試驗(yàn)，而未介紹產(chǎn)生隨機(jī)分配方式，評(píng)定為不清楚。大部分研究分配方案隱藏，對(duì)研究參與者及患者施盲，結(jié)果測(cè)量者施盲較差?？傮w而言，所有納入的研究都被認(rèn)為是偏倚的高風(fēng)險(xiǎn)，見圖2。

表1 納入研究的基本特征

圖2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后第一次聞及腸鳴音時(shí)間比較共有20篇文獻(xiàn)[9-12，15，17-18，20-24，26，28-30，32-35]報(bào)道了剖宮產(chǎn)術(shù)后第一次聞及腸鳴音，共計(jì)3 405例患者，其中試驗(yàn)組1 690例，對(duì)照組1 715例。各研究間存在異質(zhì)性（I2=99.5%，P＜0.000 1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的患者術(shù)后第一次聞及腸鳴音時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短了5.3 h（WMD=-5.30，95%CI：-7.14～-3.46，P＜0.000 1）。見圖3。

2.3.2 術(shù)后第一次排便時(shí)間比較共有18篇文獻(xiàn)[12，15－19，21－22，24－28，30-33，35]記錄了剖宮產(chǎn)術(shù)后第一次排便時(shí)間，共計(jì)2 519例患者，其中試驗(yàn)組1 253例，對(duì)照組1 266例。各研究間存在異質(zhì)性（I2=97.8%，P＜0.000 1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組術(shù)后第一次排便時(shí)間明顯縮短7.64 h （WMD=-7.64，95%CI：-10.59～-4.69，P＜0.000 1）。見圖4。

2.3.3 術(shù)后第一次腸蠕動(dòng)時(shí)間比較共有9篇文獻(xiàn)[9，11，15－16，19－20，26，28－29]記錄了術(shù)后第一次腸蠕動(dòng)時(shí)間，共計(jì)1 286例患者，其中試驗(yàn)組638例，對(duì)照組648例。各研究間存在異質(zhì)性（I2=98.7%，P＜0.000 1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者剖宮產(chǎn)術(shù)后第一次腸蠕動(dòng)時(shí)間較對(duì)照組提前3.82 h（SMD=-3.82，95%CI：-5.15～-2.49，P＜0.000 1）。見圖5。

2.3.4 術(shù)后第一次通氣時(shí)間比較納入的27篇文獻(xiàn)[9-35]均報(bào)道了剖宮產(chǎn)術(shù)后第一次通氣時(shí)間，并且各研究間存在異質(zhì)性（I2=98.9%，P＜0.000 1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后第一次通氣時(shí)間較對(duì)照組縮短6.90 h（WMD=-6.90，95%CI：-8.96～-4.85，P＜0.000 1）。見圖6。

圖3 2組患者術(shù)后第一次聞及腸鳴音時(shí)間的Meta分析森林圖

圖4 2組患者術(shù)后第一次排便時(shí)間的Meta分析森林圖

圖5 2組患者術(shù)后第一次腸蠕動(dòng)時(shí)間的Meta分析森林圖

圖6 2組患者術(shù)后第一次通氣時(shí)間的Meta分析森林圖

2.3.5 術(shù)后第一次感到饑餓時(shí)間比較4 篇文獻(xiàn)[12，14，16，25]記錄了剖宮產(chǎn)術(shù)后第一次感到饑餓時(shí)間，共計(jì)428例患者，其中試驗(yàn)組214例，對(duì)照組214例。各研究間存在異質(zhì)性（I2=53.6%，P=0.091），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組術(shù)后首次感到饑餓時(shí)間縮短4.36 h（WMD=-4.36，95%CI：-6.63～-2.09，P＜0.000 1）。見圖7。

2.3.6 術(shù)后住院時(shí)間比較16篇文獻(xiàn)[9-14，17，20－24，26-29]報(bào)道了剖宮產(chǎn)術(shù)后住院時(shí)間，共計(jì)2 128例患者，其中試驗(yàn)組1 038例，對(duì)照組1 090例。各研究間存在異質(zhì)性（I2=94.9%，P＜0.000 1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組術(shù)后住院時(shí)間縮短0.74 d（SMD=-0.73，95%CI：-1.11～-0.34，P＜0.000 1）。見圖8。

2.3.7 術(shù)后腸梗阻發(fā)生率3篇文獻(xiàn)[9，11，35]報(bào)道了剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻發(fā)生率，共計(jì)患者686例，其中試驗(yàn)組338例，對(duì)照組348例。研究間無異質(zhì)性（I2=37.5%，P=0.202），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組術(shù)后腸梗阻發(fā)生率明顯降低（RR=0.15，95%CI：0.10～0.22，P＜0.000 1）。見圖9。

2.4 敏感性分析檢驗(yàn)通過逐個(gè)剔除納入研究對(duì)象進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，術(shù)后第一次聞及腸鳴音時(shí)間、第一次腸蠕動(dòng)時(shí)間、第一次胃腸排氣時(shí)間、第一次排便時(shí)間、第一次感到饑餓時(shí)間、住院時(shí)間及腸梗阻發(fā)生率的總體效應(yīng)量的變化在剔除前后變化不大，表明本研究結(jié)果較為穩(wěn)健、可信。

圖7 2組患者術(shù)后第一次感到饑餓時(shí)間的Meta分析森林圖

圖8 2組患者術(shù)后住院時(shí)間的Meta分析森林圖

圖9 2組患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)分析采用Egger′s檢驗(yàn)對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，術(shù)后第一次聞及腸鳴音時(shí)間（P=0.454）、第一次排便時(shí)間（P=0.604）、第一次腸蠕動(dòng)時(shí)間（P=0.326）、住院時(shí)間（P=0.181）及第一次感到饑餓時(shí)間（P=0.398）不存在發(fā)表偏倚。而術(shù)后首次排氣時(shí)間的檢驗(yàn)結(jié)果提示P=0.004，表明其可能存在發(fā)表偏倚，這可能與陰性結(jié)果文章不易發(fā)表，亦可能源于本次納入部分研究的樣本量較少有關(guān)。本次納入的文獻(xiàn)中關(guān)于腸梗阻發(fā)生率的報(bào)道較少，無法進(jìn)行偏倚性檢驗(yàn)。

3 討論

幾乎所有腹部手術(shù)，不論有無涉及腸管，患者術(shù)后均呈現(xiàn)不同程度的胃腸蠕動(dòng)減弱甚至消失[36]；加之，腹部切口疼痛使得產(chǎn)婦活動(dòng)量的減少，進(jìn)一步減弱了胃腸功能恢復(fù)。但是，關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，其可能由于手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致促胃液素、神經(jīng)緊張素和胰多肽等促胃腸功能激素的分泌被抑制[37-38]；也可能是術(shù)中麻醉藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)阻滯，延遲胃腸道功能的恢復(fù)[39-40]；亦可能由于術(shù)后宮縮痛及切口疼痛引起患者的精神過度緊張、焦慮及恐懼，進(jìn)而導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮最終抑制胃腸道功能紊亂，造成胃腸功能紊亂[40-42]。傳統(tǒng)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的方法主要有術(shù)后禁食水、胃腸減壓、早期活動(dòng)以及服用促胃腸動(dòng)力藥等，但其臨床療效欠佳。然而有研究發(fā)現(xiàn)，假飼能夠促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[43-44]。咀嚼口香糖作為一種假飼的方式，一方面能夠避免進(jìn)食帶來剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面又能有效促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后腸胃功能的恢復(fù)。臨床上已有數(shù)篇Meta研究對(duì)此進(jìn)行分析，結(jié)論均表示咀嚼口香糖對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后在縮短第一次排氣、第一次排便、胃腸功能恢復(fù)、第一次腸鳴音及住院時(shí)間等方面較顯著[38，43-45]。然而隨著樣本量的增加及更多高質(zhì)量RCTs研究的出現(xiàn)，咀嚼口香糖對(duì)促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)仍然存在爭議。因此，本研究通過Meta分析的方法，對(duì)當(dāng)前全球公開發(fā)表的剖宮產(chǎn)術(shù)后咀嚼口香糖的RCTs研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析，結(jié)果表明剖宮產(chǎn)術(shù)后咀嚼口香糖可以有效改善孕婦術(shù)后腸胃運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)，縮短術(shù)后首次胃腸排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次腸蠕動(dòng)時(shí)間、首次感到饑餓時(shí)間及首次聞及腸鳴音時(shí)間，同時(shí)也降低了術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后腸梗阻發(fā)生率。

術(shù)后早期咀嚼口香糖能夠促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的機(jī)制，已證實(shí)與頭-迷反射通路有關(guān)[42]。頭-迷反射是指口腔在咀嚼食物時(shí)，通過刺激口咽部的機(jī)械和化學(xué)感受器，從而引起一系列的非條件反射，以直接或間接的方式引起促胃液素、神經(jīng)緊張素和胰多肽等分泌促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)[37，42，46]；而且，咀嚼運(yùn)動(dòng)及其過程分泌的消化液也同樣可以引起消化器官的活動(dòng)增加，促進(jìn)胃腸激素分泌，從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。此外，術(shù)后咀嚼口香糖在一定程度上能夠分散患者注意力，緩解緊張、焦慮的情緒，減少迷走神經(jīng)興奮，有利于改善術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[47]。

然而，本Meta分析亦存在一定的局限性。①本研究只檢索已發(fā)表的中、英文研究，有些研究可能不包括在內(nèi)。②納入研究的樣本量和方法存在較大差異，而且干預(yù)方案不一致，這可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，如本研究納入的27篇文獻(xiàn)中，有12篇文獻(xiàn)的試驗(yàn)組樣本量≤50例；其中有14篇文獻(xiàn)的干預(yù)措施是在術(shù)后2 h開始實(shí)施，6篇文獻(xiàn)是在術(shù)后6 h開始咀嚼口香糖，1篇文獻(xiàn)是在術(shù)后3 h開始咀嚼口香糖，部分文獻(xiàn)報(bào)道為在回到病房或清醒后開始咀嚼口香糖，并且27篇文獻(xiàn)中每日咀嚼口香糖的次數(shù)及持續(xù)時(shí)間也存在一定的差異。③本研究納入的文章的質(zhì)量較差，隨機(jī)分配、盲法和分配隱藏在大多數(shù)文獻(xiàn)中不明確或未直接提及，這可能導(dǎo)致選擇偏倚和實(shí)施偏倚。④本次納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果顯示，各研究間存在顯著的異質(zhì)性，這可能是由于各研究源自于不同的國家和地區(qū)，與其醫(yī)療設(shè)施完善程度、醫(yī)療水平以及術(shù)中麻醉方式的存在差異等原因有關(guān)。

綜上所述，咀嚼口香糖可作為一種簡單方便的干預(yù)措施，可有效促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后腸鳴音及胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，縮短肛門排氣及排便時(shí)間，減少術(shù)后腸梗阻及患者住院時(shí)間。同時(shí)，未來需要擴(kuò)大樣本量，統(tǒng)一干預(yù)措施，進(jìn)行高質(zhì)量、多中心的RCTs，并以標(biāo)準(zhǔn)化咀嚼口香糖干預(yù)方案來進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果。