潘學洪，劉宗燕，馮 擎

（1.山東省濰坊市益都中心醫(yī)院，山東 青州 262500；2.山東省青州市婦幼保健院，山東 青州 262500）

非特異性腰痛（nonspecific low back pain，NLBP）是指排除特異性腰痛、神經(jīng)根性疼痛，并且病因不明的腰部疼痛和不適，或伴下肢牽涉痛［1］。NLBP是中老年常見病。我國已進入老齡化社會，NLBP嚴重影響老年患者生活質量，也造成醫(yī)療資源的極大損耗。手法、運動療法是公認腰痛治療管理的關鍵措施［2］，但老年人基礎病多，運動能力差，應采取有別于年輕人的個性化手法及運動模式。本研究用手法聯(lián)合核心穩(wěn)定訓練治療老年NLBP療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共124例，均為2017年3月至2019年8月收治患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各62例。觀察組男29例，女33例；年齡65～75歲，平均（68.08±3.21）歲；病程1年～7年，平均（6.27±2.20）年；體質指數(shù)（BMI）20.41～26.18kg/m2，平均（24.61±4.78）kg/m2。對照組男27例，女35例；年齡65～75歲，平均（68.24±3.37）歲；病程8個月～6年，平均（6.32±5.62）年；BMI21.11～26.53kg/m2，平均（23.98±4.65）kg/m2。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合中國康復醫(yī)學會脊柱脊髓專業(yè)委員會制定的NLBP診斷標準［1］；②年齡65～75歲；③無引起腰痛及神經(jīng)根性疼痛的特異性疾病，如腰椎間盤突出癥、腰椎失穩(wěn)癥、椎體結核、骨腫瘤等；④知曉研究內容并自愿參與，醫(yī)院倫理委員會通過項目審核。

排除標準：①有腰椎手術史，或過去3個月內曾進行腰椎侵入性檢查；②患者皮膚病影響手法治療；③凝血功能障礙，及嚴重心腦血管?。虎芫癜Y狀軀體化，認知障礙。

2 治療方法

兩組均采取手法治療。患者俯臥位，術者以按、揉手法在其腰背部膀胱經(jīng)、臀部和下肢后外側施術3～5min，雙手掌重疊，沿棘突由上至下按壓腰骶部2～3遍，然后以拇指或肘尖點壓腰陽關、腎俞、夾脊穴及阿是穴，最后以揉、拿、彈撥手法沿腰部及患肢外側施術3～5min。

觀察組加用核心穩(wěn)定性訓練。①平板支撐，患者俯臥，雙肘、雙腳尖著地，上臂垂直地面，軀干呈一直線，維持10～30s。②橋式支撐，患者仰臥位，屈膝90°，頭枕部、雙肘和雙腳著地，抬軀干，使肩到膝呈一直線，維持10～30s。③側橋式支撐，右肘、腳外側著地，收縮腹肌，使肩、髖、膝呈一直線，維持10～30 s，對側肢體動作要領相同。④跪姿支撐，雙手、膝著地，雙上肢、大腿與地面垂直；平穩(wěn)抬起右上肢和左下肢，使其與地面平行，維持10～30s，對側肢體動作要領相同。以上每個動作訓練3～5次，中間休息15s，每天訓練1次。訓練原則是訓練強度逐漸加大，以訓練后不感覺疲勞為度，訓練中脊柱保持中立位。

兩組療程均為6周。

3 觀察指標

采用目測模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，分值0～10分，分別表示無疼痛～難忍的劇痛。采用漢化ODI問卷［3］評估患者腰椎功能，總分45分，分值越高表示腰椎功能越差。

采用簡易平衡測試法［4］評估平衡能力：①閉眼單腳站立測試，患者閉眼受單腳站立，記錄測試腳移出直徑40cm的測試區(qū)或另一只腳落地的時間；②閉目原地踏步測試，患者閉眼站在直徑40 cm的圓圈中央，以每分鐘120步的頻率踏步，記錄其從開始到腳踏出圓圈的持續(xù)時間，測量3次，取最大值。

4 治療結果

兩組治療前后VAS評分、ODI評分比較見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分、ODI評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分、ODI評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。

組別 例 時間 VAS評分 ODI評分對照組 62 治療前 5.48±2.31 32.29±7.38治療后 3.71±1.35* 12.71±4.12*觀察組 62 治療前 5.59±2.43 31.89±7.71治療后 2.28±0.85*△ 10.12±3.20*△

兩組治療前后簡易平衡能力指標比較見表2。

表2 兩組治療前后簡易平衡能力指標比較 （s，±s）

表2 兩組治療前后簡易平衡能力指標比較 （s，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 閉眼單腳站立 閉目原地踏步對照組 62 治療前 7.84±6.60 7.01±4.82治療后 9.93±4.17* 8.86±3.85*觀察組 62 治療前 7.56±6.74 6.90±4.78治療后 11.68±4.06*△ 10.21±3.31*△

5 討 論

NLBP病理機制尚不十分清楚，一般認為與腰椎骨關節(jié)、椎間盤、軟組織退變有關［5］。NLBP是由于核心肌功能減退，腰椎穩(wěn)定性降低，不能承載加諸的載荷［6］。因NLBP病理機制復雜，臨床多采用綜合治療。手法、核心穩(wěn)定性訓練都是循證醫(yī)學推薦的治療方法，但老年人生理機能減退，應有針對性設計治療方案。

NLBP屬中醫(yī)“腰痛”“痹證”范疇。是由于感受外邪、勞損等至局部“骨錯縫、筋出槽”。手法可緩解肌肉痙攣、松解軟組織粘連、糾正小關節(jié)紊亂。還可通過影響微循環(huán)的全身和節(jié)段性調節(jié)功能來改善治療區(qū)域血循環(huán)［7］。然而，手法屬于被動物理療法，長期應用易產(chǎn)生醫(yī)學依賴性。同時，手法雖然在治療的瞬間調整腰椎力學結構平衡，卻不能改變腰椎的骨性結構，也不能短期內改變核心肌的力學特征，即不能增加脊柱的穩(wěn)定性［8］。即手法可以瞬間糾正“骨錯縫、筋出槽”，但手法不能短期內使筋骨變得強壯，缺乏維持腰椎穩(wěn)定性的長期機制。因此，應配合功能訓練，促進筋強骨健，脊柱穩(wěn)定性的恢復。

根據(jù)Panjabid的“核心穩(wěn)定三亞系”理論［9］，腰椎的穩(wěn)定主要是在神經(jīng)控制亞系的調節(jié)下，由核心肌群構成的主動亞系完成，被動亞系作用較弱。核心穩(wěn)定性訓練可提高核心肌群耐力和平衡力，促進本體感覺刺激輸入，激活更多的核心運動肌參與運動，使主動亞系和神經(jīng)控制亞系的功能同時得到改善，從而增強腰椎的穩(wěn)定性，并減輕對痛覺感受器的刺激，減少炎性物質的合成［6］。鑒于老年人的體質狀況并從安全角度考慮，本研究功能訓練采用臥位徒手訓練，預防跌撲事件發(fā)生。手法以放松、調節(jié)肌肉為主，發(fā)揮“筋束骨利關節(jié)”的作用，進而恢復腰椎力學平衡，減少重手法因老年人骨質疏松而導致的骨折等不良事件。本研究治療結果顯示，治療后，兩組患者VAS評分、ODI評分、閉眼單腳站立時間、閉目原地踏步時間均較治療前明顯改善，且觀察組改善程度顯著高于對照組。說明手法聯(lián)合核心穩(wěn)定訓練治療老年NLBP能進一步緩解疼痛，增強腰椎功能，改善平衡能力。

手法可以瞬間糾正腰椎“骨錯縫、筋出槽”，恢復力學平衡。配合核心穩(wěn)定性訓練，使筋強骨健，進一步維持腰椎穩(wěn)定。兩者治療機制相互補充，療效較好，且安全。