洪 蘭，許 燕，李 立

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是目前影響全球公共健康的主要疾病，隨著生活水平提高，其患病率逐漸上升。糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病常見、嚴重的并發(fā)癥，已成為目前世界公認的成年人致盲的首要原因［1］。糖尿病視網膜病變常伴有黃斑水腫（Diabetic macular edema，DME），占糖尿病總患病率的6.8%～14%［2］，嚴重影響患眼的視力及患者的生活質量。本研究用小柴胡湯合當歸芍藥散聯(lián)合視網膜激光治療及延緩DME的發(fā)展，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共58例（100只眼），均為2017年9月至2019年5月我院首診為NPDR并發(fā)DME的患者，按隨機排列表法分為兩組。觀察組30例（53只眼），男21例（36只眼），女9例（17只眼）；年齡（31～87）歲，平均59.03歲；糖尿病病程（4～6570）天，平均1261.23天。對照組28例（47只眼），男14例（22只眼），女 14例（25只眼）；年齡（35～85）歲，平均59.21歲，糖尿病病程（1～6205）天，平均1323.66天。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合糖尿病性黃斑水腫的診斷標準；②空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，且未合并其他視網膜病變；③無眼外傷史；④最佳矯正視力大于等于0.1；⑤3個月內未接受球內注射抗 VEGF 藥物或皮質類固醇激素；⑥屈光介質基本清晰，不妨礙眼底檢查或眼底熒光造影；⑦受試者能夠理解和愿意按試驗方案接受治療和復查，簽寫同意書。

排除標準：①其他疾病所致的黃斑水腫；②合并青光眼、糖尿病視網膜病變、視網膜動/靜脈阻塞、視網膜前膜、視神經疾?。ㄒ暽窠浹?、視神經萎縮）、弱視、黃斑裂孔等對試驗結果有影響的眼??；③試驗眼在2個月內進行過眼內手術，或1個月內進行過YAG激光晶狀體后囊膜切開術；④試驗前12周內參加過任何藥品或醫(yī)療器械的臨床試驗，或計劃在本試驗期間參加其他臨床試驗；⑤對任何一種試驗用藥過敏；⑥中等或嚴重的肝功能障礙，或有嚴重的心、肺、腎功能障礙、造血系統(tǒng)疾病及精神??；⑦檢查過程不能配合。

2 研究方法

兩組均行激光光凝治療。采用科以人多波長氬離子激光器，行黃斑區(qū)局部或格柵樣光凝。局部光凝針對有臨床意義的黃斑水腫；格柵樣光凝針對彌漫性及囊樣水腫，黃斑區(qū)微動脈瘤和硬性滲出、造影晚期黃斑區(qū)毛細血管有滲漏，OCT顯示黃斑增厚者。激光參數(shù)：光斑直徑為200μm，曝光0.2S，能量以Ⅰ～Ⅱ級光斑為度。每個光斑間隔1個光斑直徑，共（150～200）個光斑。黃斑區(qū)光凝方法：視力小于等于0.2、黃斑區(qū)局部水腫者，光斑直徑200μm，靠近中心凹部可以選擇光斑直徑100μm，1度光斑反應，曝光0.2S，光斑間距1個光斑直徑。中心凹500μm內不行光凝。

觀察組加用小柴胡湯合當歸芍藥散治療。藥用柴胡、黃芩、黨參、姜半夏、炙甘草、當歸、白芍、茯苓、白術，免煎顆粒劑，日1劑，早晚分服，連續(xù)治療3個月。

3 觀察指標

治療前及治療后3個月、6個月、9個月及12個月行最佳矯正視力（國際標準視力表）、眼底照相、光學相干斷層掃描（OCT）、熒光素眼底血管造影（FFA）等眼科專科檢查，比較兩組治療前、治療后3個月、6個月、9個月、12個月的最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心凹厚度（CMT），評估臨床療效。

檢測服藥前后血糖、血脂及肝腎功能等實驗室指標評估藥物不良反應。

用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料組內比較用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

顯效：BCVA提高2行或以上。有效：BCVA提高1～2行。無效：視力無提高或下降。

5 治療結果

兩組12個月后臨床療效比較見表1。

表1 兩組12個月后臨床療效比較 例（%）

兩組不同時期視力情況（BCVA）比較見表2。

表2 兩組不同時期視力情況（BCVA）比較 （±s）

表2 兩組不同時期視力情況（BCVA）比較 （±s）

組別 例 治療前 治療3個月 治療6個月 治療9個月 治療12個月觀察組 53 0.393±0.190 0.558±0.220 0.538±0.212 0.539±0.204 0.535±0.207對照組 47 0.396±0.183 0.485±0.198 0.467±0.197 0.450±0.203 0.430±0.196 t 0.063 -1.738 -1.713 -2.162 -2.600 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組不同時期黃斑中心凹厚度（CMT）比較見表3。

表3 兩組不同時期黃斑中心凹厚度（CRT）比較 （μm，±s）

表3 兩組不同時期黃斑中心凹厚度（CRT）比較 （μm，±s）

組別 例 治療前 治療3個月 治療6個月 治療9個月 治療12個月觀察組 53 466.264±169.020 198.660±54.048 206.000± 53.558 208.283± 58.132 204.359± 55.483對照組 47 414.319±212.329 255.894±93.769 277.532±101.877 300.553±116.110 313.638±123.913 t-1.342 3.791 4.465 5.110 5.801 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

結果圖A-E為觀察組同一患者右眼治療前及治療后3個月、6個月、9個月及12個月隨訪OCT測得CMT對比圖。

6 討 論

在有效控制血糖、血脂、血壓的前提下，激光光凝仍然是針對DME行之有效的基本治療方法之一。通過激光的熱效應，封閉視網膜毛細血管的滲漏點，重建血-視網膜外屏障，減少黃斑水腫積液的來源。此外激光還可破壞缺氧區(qū)域的部分光感受器，從而增加未受損部位的供氧量，通過改善視網膜的氧供平衡，防止新生血管的形成，延緩黃斑水腫的發(fā)展。Pedro的一項研究結果指出，激光光凝仍然是目前治療 DME 的金標準，且格柵樣光凝可用于抗 VEGF藥物抵抗或禁忌癥的DME患者［2］。雖然激光治療黃斑水腫得到了臨床的一致認可，但由于其治療方式一定程度上破壞了視網膜結構，難免引起一些不良的后果，如視野缺損、旁中心暗點、色覺障礙等，且對一些中心凹旁毛細血管閉塞、嚴重的黃斑水腫、長期硬性斑或者明顯囊性黃斑病變者光凝無效［3］。

DR屬中醫(yī)“消渴目病”范疇［4］。中醫(yī)認為，目受血而能視，五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精。陰陽互根，陰損及陽，DR陰虛日久，損及陽氣，目竅失養(yǎng)，促使DR的發(fā)生發(fā)展［5］。DME臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)“視瞻昏渺”“視直如曲”范疇。是糖尿病從氣陰兩虛向陰陽兩虛轉化中所發(fā)生的血瘀目絡和水濕內停，而其程度則與病程長短及氣血陰陽盛衰相關。根據(jù)中醫(yī)眼科六經理論，黃斑屬足太陰脾經，屬脾，絡胃。脾主運化水液，對水液的吸收、轉輸和布散作用，若脾運化水液的功能健旺，就能防止水濕、痰飲等病理產物的產生。張仲景在《金匱要略·水氣 病脈證并治》中提出“血不利則為水”，目內脈絡繁茂且目脈管壁細薄易瘀易損，此為眼底病“血不利”的病理基礎，再加之糖尿病日久致氣血兩虛，氣滯血瘀，水液外滲，積聚于黃斑，形成糖尿病性黃斑水腫［6-7］。治療糖尿病性黃斑水腫時應當扶助正氣、疏泄氣機并兼以活血化瘀、利水消腫以達到理氣行水、消腫散瘀的目的。

小柴胡湯合當歸芍藥散是我國名老中醫(yī)、中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院莊曾淵研究員治療漿液性視網膜色素上皮脫離的經驗用方，在臨床取得較好的臨床療效。方中小柴胡湯為張仲景和解少陽之總方，柴胡為方中主藥，能疏暢氣機、升發(fā)陽氣；黃芩、生姜、半夏，辛開苦降，寒溫并用，調其津氣；人參、炙甘草、大棗扶正氣，補益中焦，緩和膜絡。而當歸芍藥散方中當歸、川芎、芍藥，調肝活血散滯；白術、茯苓、澤瀉，健脾滲濕利水。小柴胡湯與當歸芍藥散合用扶正祛邪、平調寒熱、升清降濁，并調津氣與膜絡，使三焦津氣通利而目明［8］。諸藥相配，可疏泄氣機、活血利水，能夠有效改善視網膜微循環(huán)，減輕黃斑水腫，提高視功能。

研究結果顯示兩種治療方式均可有效提高視覺質量及減輕黃斑水腫程度，且觀察組效果均優(yōu)于對照組。實驗結果也指出，單用激光治療遠期視力提高不明顯且黃斑水腫復發(fā)風險較大，雖可通過再次激光使黃斑水腫消退，但反復激光會損傷視網膜，對視力損害較大。小柴胡湯合當歸芍藥散理氣行水、疏泄氣機，聯(lián)合激光治療DME可以提高視覺質量并降低DME復發(fā)風險，避免反復多次視網膜激光帶來的損傷，增強激光療效，維持治療持久性、穩(wěn)定性，服藥后長期隨訪未見明顯不良反應，對遠期預后有積極影響。