劉存

顱腦損傷多由交通事故、高空墜落以及外界暴力所導(dǎo)致。外力沖擊導(dǎo)致的對(duì)沖性損傷多發(fā)于患者額顳底部,且會(huì)對(duì)患側(cè)大腦半球產(chǎn)生嚴(yán)重的影響,導(dǎo)致顱內(nèi)出血及硬膜下血腫［1］。出血以及血腫不僅會(huì)引發(fā)腦組織腫脹,還會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓不斷的增高,還會(huì)由于骨組織裂傷,導(dǎo)致靜脈受損,發(fā)生血液循環(huán)障礙。顱內(nèi)壓不斷升高,可對(duì)腦中線形成極大的壓力,最終導(dǎo)致腦疝的形成［2,3］。本研究觀察顱腦損傷合并惡性顱內(nèi)高壓患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年12 月～2019 年11 月本院收治的90 例顱腦損傷合并惡性顱內(nèi)高壓患者,以信封法分為研究組與對(duì)比組,各45 例。研究組,男25 例,女20 例,年齡15～70 歲,平均年齡(43.63±9.54)歲,致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?0例,高空墜落15例,工傷10例；對(duì)比組,男24 例,女21 例,年齡14～68 歲,平均年齡(44.02±10.01)歲,致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?8 例,高空墜落13 例,工傷14 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)《重型顱腦損傷的救治指南》關(guān)于顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)顱腦CT及磁共振成像(MRI)等綜合檢查確診；持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)證實(shí)顱內(nèi)持續(xù)高壓。血腫量在10 ml 以上；拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)評(píng)分在8 分以下；符合開顱手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并臟器嚴(yán)重疾病患者；合并腦積水及其他嚴(yán)重腦病者；有全身性感染者。本研究經(jīng)患者或家屬同意且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)督。

1.2 方法 患者入院后即給予降低顱內(nèi)壓,糾正水、電解質(zhì)紊亂,抗感染,抗休克以及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

1.2.1 對(duì)比組 采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療?；颊呔o予全麻誘導(dǎo),并行仰臥位,頭部朝向健側(cè)。進(jìn)行額顳瓣開顱治療,取合適切口,逐層分離皮下組織,定位到血腫部位,將血腫徹底清除。留置引流管。觀察腦疝、腦中線移動(dòng)或者骨窗壓力等情況。張力較低時(shí)可將骨瓣還納。若出現(xiàn)較高的腦組織張力,則需要將骨瓣去除［4］。

1.2.2 研究組 采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療。患者均行全麻誘導(dǎo)。誘導(dǎo)起效后,指導(dǎo)患者保持仰臥位,頭偏向健側(cè)。自腦中線旁3 cm 位置至顳弓中點(diǎn)取手術(shù)切口。分離皮下組織后,向前下方外翻顯露皮瓣。并將骨瓣游離,自頂部正中線矢狀竇周圍位置鉆5 個(gè)孔。并將骨瓣向外翻至顳側(cè),范圍至額極、髂弓。將血腫部位充分顯露,清除硬膜外血腫。并以T 字形切開硬腦膜,將腦內(nèi)血腫充分暴露并清除。術(shù)畢,觀察患者腦內(nèi)動(dòng)脈正常搏動(dòng),腦組織無異常膨出,可進(jìn)行硬腦膜縫合,并將骨瓣復(fù)位。出現(xiàn)腦組織輕微膨出者可對(duì)硬腦膜進(jìn)行減張修補(bǔ),并將顳肌下骨組織去除,進(jìn)行顱內(nèi)減壓。腦組織嚴(yán)重膨出者要將骨瓣直接去除,并直接縫合頭皮［5］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 預(yù)后情況 以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分法(Glasgow outcome score-GOS)進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的跟蹤隨訪。采用5 分評(píng)分法作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。5 分為恢復(fù)良好,患者恢復(fù)基本生活自理能力；4 分為患者有輕度殘疾,但生活尚能自理；3 分為重度殘疾,意識(shí)清醒,生活不能自理；2 分為植物生存；1 分為死亡。

1.3.2 顱內(nèi)壓水平 在患者非功能區(qū)留置codman 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀傳感器,并連接美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的外部監(jiān)視器。對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 包括腦積液、腦切口疝、外傷性腦梗死、外傷性癲癇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后比較 研究組預(yù)后優(yōu)于對(duì)比組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者顱內(nèi)壓水平比較 術(shù)前,兩組患者顱內(nèi)壓水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1、7 d,研究組顱內(nèi)壓水平均低于對(duì)比組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者預(yù)后比較［n(%)］

表2 兩組患者顱內(nèi)壓水平比較(,mm Hg)

表2 兩組患者顱內(nèi)壓水平比較(,mm Hg)

注：與對(duì)比組比較,aP＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組發(fā)生1 例腦積液,1 例腦切口疝；對(duì)比組發(fā)生2 例腦積液,2 例腦切口疝、2 例外傷性腦梗死、2 例外傷性癲癇。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%,低于對(duì)比組的17.78%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.050,P=0.044＜0.05)。

3 討論

對(duì)于顱腦損傷導(dǎo)致的惡性顱內(nèi)壓升高疾病,臨床首先采取保守治療。保守治療主要是通過降低顱內(nèi)壓,促進(jìn)腦部血液循環(huán),以減少腦部水腫面積,減輕對(duì)腦部神經(jīng)功能的損傷。但根據(jù)臨床實(shí)踐證實(shí),保守治療不能徹底清除顱內(nèi)血腫,對(duì)患者持續(xù)顱內(nèi)高壓的緩解作用不明顯。而手術(shù)治療無疑是保守治療失敗后的首選治療方法。傳統(tǒng)開顱手術(shù)對(duì)患者腦部血腫具有較好的清除作用,且在一定程度上起到了降低顱內(nèi)壓、促進(jìn)腦部血液循環(huán)作用,還可改善腦部靜脈血液回流障礙,在很大程度上扭轉(zhuǎn)了神經(jīng)功能障礙造成的語(yǔ)言及肢體障礙結(jié)局。但對(duì)臨床手術(shù)治療結(jié)果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)開顱手術(shù)并不能徹底清除血腫,而殘留的血腫組織還會(huì)對(duì)腦組織進(jìn)行壓迫,進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓力反復(fù)升高。標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣開顱手術(shù)在國(guó)外的臨床上有廣泛的應(yīng)用,并且取得了顯著的效果。本研究將該術(shù)式應(yīng)用在顱腦損傷合并惡性顱內(nèi)高壓的治療中。研究結(jié)果顯示,研究組預(yù)后優(yōu)于對(duì)比組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說明采用標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣開顱手術(shù)治療比傳統(tǒng)開顱手術(shù)對(duì)腦組織血腫及殘余組織的清除效果更好,有助于降低神經(jīng)功能損傷,盡可能恢復(fù)患者生活自理能力。術(shù)后1、7 d,研究組顱內(nèi)壓水平均低于對(duì)比組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明采用標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣開顱手術(shù)治療,通過血腫徹底清除效果可降低對(duì)腦部靜脈的壓力,促進(jìn)血液回流,緩解腦部壓力。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%,低于對(duì)比組的17.78%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)顱后窩解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)其內(nèi)容量比較小,血腫發(fā)生時(shí)更容易引發(fā)顱內(nèi)壓異常升高。顱內(nèi)壓會(huì)造成小腦扁桃體疝畸形,危及患者生命。而采取標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣開顱手術(shù)治療有效的降低了腦疝對(duì)腦干的壓迫及各種并發(fā)癥的發(fā)生率。而傳統(tǒng)開顱手術(shù)的骨窗較小,術(shù)后易形成切口疝,引發(fā)腦組織壞死,更容易發(fā)生各種并發(fā)癥。

針對(duì)本次研究,作者認(rèn)為,與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比,標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣開顱手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①選取骨瓣去除比將顳頂骨瓣去除的范圍更廣,可提高血腫清除率,降低顱內(nèi)壓,有助于腦疝回納,并且利用超低骨窗對(duì)枕頂部、顳葉底部、額底部及顳前等部位的血腫清除效果更加明顯；②該術(shù)式對(duì)深層腦組織的分離以及止血可達(dá)到更加明顯的手術(shù)效果；③將前顱窩及中顱窩底部暴露出來,利于緩解側(cè)裂血管和腦中線受到的壓迫,還可以預(yù)防急性腦缺血及腦腫脹的發(fā)生,可促進(jìn)腦部血液循環(huán)。

綜上所述,采用標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣開顱手術(shù)治療顱腦損傷合并惡性顱內(nèi)高壓療效好,手術(shù)安全,應(yīng)用價(jià)值高。