林帥

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是外科的常見病之一,其臨床癥狀是常見的普外科急腹癥,一般表現(xiàn)較嚴(yán)重,對(duì)患者的健康損害較大。臨床癥狀以高熱、劇烈腹痛為主,伴或不伴黃疸,少量患者還會(huì)出現(xiàn)精神類癥狀,情況嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)休克,甚至有生命危險(xiǎn)［1］。膽總管結(jié)石經(jīng)常于膽囊結(jié)石后繼發(fā),有文獻(xiàn)［2］報(bào)道指出,有6%～20%的膽囊結(jié)石患者會(huì)繼發(fā)膽總管結(jié)石。近期由于醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步,腹腔鏡技術(shù)得到不斷發(fā)展,在肝膽外科的使用率逐年增加,使治療膽道疾病更加安全可靠。這使得腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡應(yīng)用在治療膽道疾病的歡迎程度上越來越大［3］。本研究使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果顯著,并發(fā)癥較少,患者比較滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月～2020 年8 月在沈陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的80 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者,根據(jù)治療方法不同分為試驗(yàn)組與對(duì)照組,各40 例。試驗(yàn)組男25 例,女15 例；年齡26～64 歲,平均年齡(43.7±5.1)歲；病程1 個(gè)月～12 年,平均病程(5.1±2.7)年；膽總管直徑1.1～2.2 cm,平均膽總管直徑(1.7±0.7)cm。對(duì)照組男24 例,女16 例；年齡28～65 歲,平均年齡(44.7±5.6)歲；病程1.2 個(gè)月～11 年,平均病程(4.6±3.3)年；膽總管直徑1.2～2.3 cm,平均膽總管直徑(1.8±0.7)cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)磁共振成像(MRI)膽管成像或多普勒超聲等影像學(xué)檢查,明確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；所有患者均表現(xiàn)為不同程度發(fā)熱、寒戰(zhàn)、上腹疼痛等；所有患者均完全了解本次試驗(yàn),簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有急性膽管炎或重型膽管炎者；既往有膽道手術(shù)史、腹部手術(shù)史者；膽囊三角或腹腔嚴(yán)重粘連,妨礙腔鏡探查者；嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等器官功能不全者；患有Mirizzi綜合征Ⅱ～Ⅳ級(jí)者；同時(shí)患有其他疾病需要手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 行常規(guī)開腹手術(shù)治療。術(shù)前首先給予患者全身麻醉,再切開腹腔,暴露膽囊將其切除,然后切開膽總管,取出膽管結(jié)石,然后在膽總管放置T 管對(duì)膽汁進(jìn)行引流。手術(shù)3～4 周后對(duì)T 管進(jìn)行影像檢查,了解膽總管是否通暢,若發(fā)現(xiàn)膽總管下端未見結(jié)石,且引流通暢,可以拔除T 管。

1.3.2 試驗(yàn)組 行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療。術(shù)者采用腹腔鏡(美國史塞克Stryker)聯(lián)合膽道鏡(日本賓德PENTAXFNC-15X 型)操作手術(shù)?；颊呗樽矸绞酵瑢?duì)照組,在腹壁打3 孔或4 孔,注入氮?dú)?維持壓力15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在劍突下4 cm 偏右側(cè)1 cm 處打一孔,其余2 孔或3 孔都與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的打孔位置一樣。術(shù)者暴露膽囊三角區(qū),把膽囊管和膽囊動(dòng)脈分離,然后切斷膽囊動(dòng)脈,但不將膽囊管切斷,用可吸收夾在近膽總管處夾閉,對(duì)膽囊進(jìn)行牽引,可防止膽囊內(nèi)的小結(jié)石掉入膽總管。膽囊管和肝總管交匯處,可發(fā)現(xiàn)一處無血管區(qū),術(shù)者在此區(qū)域沿膽總管前壁,切開一長約1 cm 的開口,將膽道鏡在劍突下開孔處插入,穿過上述切口,對(duì)其進(jìn)行探查,發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用網(wǎng)籃將其全部取出。取石結(jié)束后用生理鹽水沖洗膽總管,為防止有殘留結(jié)石,需用膽道鏡進(jìn)行第二次探查,確定無誤后,在膽總管放置T 管,將膽總管切口縫合完整,加壓注入生理鹽水,評(píng)估是否有外漏。最后再將膽囊切除。在術(shù)后3～4 周對(duì)T 管進(jìn)行影像檢查,若發(fā)現(xiàn)膽總管下端未見結(jié)石,管腔通暢,且引流通暢,可將T 管拔出。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄術(shù)后疼痛、反流性食管炎、切口疝等術(shù)后并發(fā)癥。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀及體征消失,影像學(xué)檢查無明顯結(jié)石影；有效：影像學(xué)檢查無明顯結(jié)石影,但仍有輕微臨床癥狀及體征；無效：臨床癥狀及體征術(shù)后再發(fā)?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較 試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及總住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組的術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組治療效果比較 試驗(yàn)組患者治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較()

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及總住院時(shí)間比較 (,d)

表2 兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及總住院時(shí)間比較 (,d)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n,n(%)］

表4 兩組治療效果比較［n,n(%)］

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)［4］,我國成年人的膽囊結(jié)石發(fā)病率為8%～12%,同時(shí)合并膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者有6%～20%。該病的治療方法多樣,效果各異,現(xiàn)階段主要以外科手術(shù)為主,其術(shù)式分為傳統(tǒng)開腹膽囊切除并膽總管切開取石、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)同時(shí)術(shù)前或術(shù)后行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)、乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST)、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管取石等,如果有手術(shù)禁忌,還可以通過口服藥物進(jìn)行排石。開腹手術(shù)的療效雖然可以有所保證,但手術(shù)的操作對(duì)患者的損傷較大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)后可以發(fā)生各種并發(fā)癥［5］。而藥物排石對(duì)膽總管結(jié)石的體積要求嚴(yán)格,療效因個(gè)人差異而不同。近年來許多醫(yī)院使用EST+再次LC 方法,雖然最大程度上可以減輕開腹手術(shù)帶來的弊端,對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)有利［6］,但是該術(shù)式較易引發(fā)化膿性膽管炎、膽道出血、急性胰腺炎或胃腸液反流等并發(fā)癥,尤其是結(jié)石直徑＞2 cm 的患者更易誘發(fā)［7］。最近隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,腹腔鏡技術(shù)得到長足發(fā)展,纖維膽道鏡等微創(chuàng)技術(shù)也逐年發(fā)展,為了積累大量的臨床經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床［8］。與常規(guī)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)的損傷小,恢復(fù)迅速。在臨床應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡中,清除膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效率可達(dá)94%以上,因此得到很多醫(yī)生及患者的青睞。本文研究結(jié)果表明：試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組的術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.0%低于對(duì)照組的50.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組患者治療總有效率95.0%高于對(duì)照組的72.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)雖然擁有很多優(yōu)點(diǎn),但操作步驟復(fù)雜,對(duì)術(shù)者的技能要求更高。術(shù)中要在膽道探查前將膽囊切除,保證視野清晰；對(duì)直徑較大的結(jié)石,可粉碎后予以取出。評(píng)估手術(shù)成功與否,膽汁是否外滲是關(guān)鍵指標(biāo)［9］。故縫合膽總管要盡量嚴(yán)密,針距要＜2 mm,采用“8”字縫合法,并保證切口對(duì)合整齊,防止膽總管表面出現(xiàn)縫隙［10］。

綜上所述,采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果顯著,且附帶小創(chuàng)口愈合快,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,值得廣泛應(yīng)用。