邸鴻強

甲狀腺癌是臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤,是來源于甲狀腺上皮細胞與濾泡細胞的惡性腫瘤,其中以乳頭狀癌最為常見,約占60%［1］。如條件允許,對于甲狀腺癌多采用手術(shù)治療方式,切除病變腺體同時進行頸部淋巴結(jié)擴清術(shù)。對于合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者需采用改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù),包含前哨等11 組頸部淋巴結(jié),保留胸鎖乳突肌等更多組織。研究表明頸淋巴結(jié)擴清術(shù)效果可影響甲狀腺癌治療效果,為探究腔鏡下甲狀腺癌頸淋巴結(jié)擴清術(shù)的安全性、有效性,本院選擇98 例甲狀腺癌患者行傳統(tǒng)開放式手術(shù)與腔鏡下頸淋巴結(jié)擴清術(shù),現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月～2020 年5 月在本科治療的98 例甲狀腺癌患者,依據(jù)手術(shù)方式不同分為對照組(48 例)及觀察組(50 例)。對照組,男22 例,女26 例；年齡44～69 歲,平均年齡(50.3±6.4)歲；甲狀腺癌類型：乳頭狀癌26 例,濾泡狀癌12 例,髓樣癌8 例,未分化癌2 例。觀察組,男23 例,女27 例；年齡42～72 歲,平均年齡(49.8±7.7)歲；甲狀腺癌類型：乳頭狀癌30 例,濾泡狀癌15 例,髓樣癌4 例,未分化癌1 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①所有患者術(shù)前與術(shù)后經(jīng)病理等檢查確診為甲狀腺癌；②所有患者及家屬知曉本次實驗并簽署相關(guān)知情同意書。排除標準:①伴有心肺等器官功能衰竭無法耐受手術(shù)患者；②排除昏迷、癲癇及其他認知功能障礙患者。

1.2 治療方法 對照組實施常規(guī)切口開放式手術(shù)：在胸鎖關(guān)節(jié)上方5 cm 位置沿頸橫紋做5～8 cm 切口,逐層分離,離斷舌骨下肌,顯露甲狀腺腺葉,切除病灶后快速送病理檢查,冰凍病理提示甲狀腺癌時行患側(cè)甲狀腺腺葉聯(lián)合峽部切除,同時進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃,徹底止血后,放置引流管,逐層關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)面。2～3 橫指位置沿頸橫紋做手術(shù)切口長約5～8 cm。逐層切開皮下組織,直至舌骨下肌群并切斷,顯露甲狀腺腺葉并游離血管切除病灶,快速冰凍結(jié)果提示甲狀腺乳頭狀癌后,行患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部切除術(shù)及對側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù),并且行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴+側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)區(qū)給予放置負壓引流裝置。觀察組患者行腔鏡下頸淋巴結(jié)擴清術(shù)：首先建立通氣管道,壓力維持4～5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)快速病理結(jié)果提示甲狀腺癌后,行甲狀腺腺體、峽部加Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃,上至頜下,外側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣；拉起胸鎖乳突肌,清掃Ⅱ區(qū)淋巴結(jié),同時進行Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃,術(shù)后溫鹽水沖洗,放置引流管［2］。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、頸部瘢痕長度、術(shù)中出血量、患者滿意度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用本院自制量表判定滿意度,分為滿意、一般、差,滿意度=滿意/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括喉上神經(jīng)損傷、皮下積液、乳糜漏、喉返神經(jīng)麻痹等,不重復計數(shù),計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、頸部瘢痕長度、出血量比較 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組頸部瘢痕長度短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療滿意度比較 觀察組患者治療滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、頸部瘢痕長度、出血量比較()

表1 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、頸部瘢痕長度、出血量比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者治療滿意度比較(n,%)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

甲狀腺癌患者早期無明顯癥狀,晚期可侵犯氣管、喉返神經(jīng)等出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀,嚴重者可導致頸靜脈受壓、吞咽困難等。甲狀腺癌治療以手術(shù)為主,查閱文獻得知目前常用的術(shù)式包括開放手術(shù)、頸側(cè)小切口及腔鏡下病變腺體切除。其主要目的是徹底切除病變腺體并進行淋巴結(jié)擴清術(shù),但由于甲狀腺位置處于人體頸部,傳統(tǒng)開放手術(shù)會不可避免造成頸部瘢痕,影響美觀。甚至患者術(shù)后出現(xiàn)瘢痕攣縮,導致頸部活動受限,吞咽等動作不適等［3］。隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展,腔鏡手術(shù)已成為多個科室的首選微創(chuàng)術(shù)式,具有切口小、病灶切除干凈等優(yōu)勢,對于一般機體條件差的患者也具有良好的耐受性。

目前國內(nèi)對于甲狀腺癌手術(shù)已達成共識,但對于淋巴結(jié)清掃范圍仍存在爭議,美國甲狀腺學會(ATA)指出伴有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者需進行中央?yún)^(qū)與頸區(qū)淋巴結(jié)清掃,最終達到去除癌細胞與甲狀腺病變灶的目的［4］。內(nèi)鏡技術(shù)是臨床一種常見外科手術(shù),可減小手術(shù)切口長度,同時利用高清影像放大等對于病變周圍組織觀察更加清晰,可減少手術(shù)中周圍組織損傷。本次研究結(jié)果表明,兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組頸部瘢痕長度短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組患者治療滿意度顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這是由于腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)特點,進行同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃時對于周圍組織損傷減小,患者術(shù)中及術(shù)后出血量減少。同時創(chuàng)傷減輕可減少感染發(fā)生。有研究報道稱腹腔鏡下甲狀腺淋巴清掃空間有限,止血效果較開放手術(shù)差,同時追求小瘢痕會導致淋巴檢出數(shù)目減少,不利于甲狀腺癌根治［5-7］。這在本次研究中并未發(fā)現(xiàn),腔鏡手術(shù)對手術(shù)操作者要求較高,對于頸部各個層次解剖要有深刻認識,通過學習訓練可達到同開放術(shù)清掃淋巴結(jié)相同的效果,縮小手術(shù)瘢痕,提高患者頸部美觀度。

綜上所述,采用腔鏡下頸淋巴結(jié)擴清術(shù)治療甲狀腺癌具有安全、美容、患者滿意度高等優(yōu)勢,可通過鍛煉提高手術(shù)技術(shù),術(shù)中應嚴格把握清掃層次,保證患者術(shù)后治療效果。