栗志弘

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)危重急癥之一,具有起病急驟、病情危重、預(yù)后差等特點(diǎn),多見(jiàn)于中老年患者。研究指出［1］,高血壓腦出血好發(fā)于基底節(jié)區(qū),其嚴(yán)重程度與出血量、部位、既往病史等密切相關(guān)。在臨床上,對(duì)出血量較少患者多予以藥物保守治療,普遍預(yù)后良好。而對(duì)出血量較大患者,其在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可誘發(fā)嚴(yán)重生命威脅,若不能及時(shí)清除顱內(nèi)血腫、減少有害物質(zhì)對(duì)腦部損害,則會(huì)大大增加死亡率［2］。但值得注意的是,傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)雖具有操作便利、療效肯定等優(yōu)點(diǎn),但也存在術(shù)創(chuàng)大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)較慢等問(wèn)題,不利于改善患者臨床康復(fù)質(zhì)量［3］。因此,應(yīng)積極尋找更合理有效的術(shù)式,以改善患者預(yù)后質(zhì)量。近年來(lái),隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善,顱腦微創(chuàng)手術(shù)也日益受到臨床重視和青睞。本文選取102 例急性基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者為研究對(duì)象,以評(píng)估小骨窗微創(chuàng)術(shù)的價(jià)值。現(xiàn)將詳細(xì)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月～2020 年1 月收治的102 例急性基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者,隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組,各51 例。對(duì)照組男33 例,女18 例；年齡35～72 歲,平均年齡(57.02±7.34)歲；平均發(fā)病至入院時(shí)間(6.26±1.70)h；平均出血量(58.29±2.56)ml。研究組男30 例,女21 例；年齡36～73 歲,平均年齡(57.05±7.20) 歲；平均發(fā)病至入院時(shí)間(6.29±1.68)h；平均出血量(58.18±2.60)ml。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血［5］；③發(fā)病后24 h 內(nèi)入院；④年齡30～75 歲；⑤均符合手術(shù)指征；⑥均簽署知情同意書(shū)；⑦獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等臟器功能衰竭者；②合并手術(shù)禁忌證者；③其他類型腦血管疾病者；④無(wú)法配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在控制顱壓、血壓、平衡電解質(zhì)等基礎(chǔ)上,予以開(kāi)顱手術(shù)：在全身麻醉(全麻)下,將血腫距離大腦皮層最近處切開(kāi),骨瓣開(kāi)顱,穿刺直達(dá)血腫腔,清除血腫,完畢后留置引流管,術(shù)畢。

1.2.2 研究組 予以小骨窗微創(chuàng)術(shù)：在全麻下,將出血面積最大處作為切口中心,行約5 cm 直切口,鉆骨刀鉆孔,骨窗直徑約3～4 cm。放射狀切開(kāi)硬腦膜,使用腦針穿刺皮層。在確定血腫位置后,分開(kāi)皮層,使用小吸引器對(duì)血腫進(jìn)行吸引,清除完畢后留置引流管,縫合硬腦膜,術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組臨床相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后1 個(gè)月腦血腫分級(jí)情況、術(shù)后1 個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況、術(shù)后6 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率。臨床相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。隨訪1 個(gè)月,記錄兩組腦血腫分級(jí)情況,標(biāo)準(zhǔn)如下［6,7］：A 級(jí)：無(wú)腦血腫；B 級(jí)：CT 示血腫周圍有低密度影；C 級(jí)：可見(jiàn)腦室受壓；D 級(jí)：可見(jiàn)中線移位。良好率=(A 級(jí)+B 級(jí))/總例數(shù)×100%。另外,記錄兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況,指標(biāo)包括GCS 評(píng)分、NFDS 評(píng)分。隨訪6 個(gè)月,比較兩組典型并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中失血量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后1 個(gè)月腦血腫分級(jí)情況比較 兩組腦血腫分級(jí)良好率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后1 個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月的GCS 評(píng)分、NFDS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 個(gè)月,兩組GCS 評(píng)分、NFDS 評(píng)分均較術(shù)前改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后6 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后6 個(gè)月,研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組術(shù)后1 個(gè)月腦血腫分級(jí)情況比較［n,n(%)］

表3 兩組術(shù)后1 個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 (,分)

表3 兩組術(shù)后1 個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 (,分)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05

表4 兩組術(shù)后6 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較［n,n(%)］

3 討論

基底節(jié)區(qū)出血后,無(wú)法有效吸收,于急性期即可表現(xiàn)為血腫壓迫、缺血缺氧性病變,從而導(dǎo)致神經(jīng)血管痙攣、封閉,后期還可釋放多種炎癥因子,進(jìn)一步加重神經(jīng)組織損傷［8］。相關(guān)研究指出［9］,當(dāng)基底節(jié)區(qū)出血量＞30 ml 時(shí),可出現(xiàn)明顯血腫壓迫癥狀,藥物保守治療效果較差。因此,對(duì)此類患者應(yīng)盡快采取手術(shù)治療以快速解除血腫壓迫,避免繼發(fā)缺血性、缺氧性病變,有效預(yù)防腦神經(jīng)細(xì)胞損傷進(jìn)一步加重。而與傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)式比較,小骨窗微創(chuàng)術(shù)具有術(shù)創(chuàng)小、出血少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。另外,其可有效避開(kāi)功能區(qū)和側(cè)裂血管區(qū),無(wú)效暴露更少,既可以保障有效術(shù)野,又可以有效保護(hù)腦組織［10］。該術(shù)式可以在術(shù)腔深部進(jìn)行操作,可確切止血、保護(hù)血腫壁,大大降低再出血的可能性［11］。王為文等［12］研究指出,小骨窗微創(chuàng)術(shù)術(shù)后2 周NFDS 評(píng)分為(14.38±3.06)分,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18%。

本研究結(jié)果顯示,研究組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中失血量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示研究組臨床表現(xiàn)更好,這可能該術(shù)式術(shù)創(chuàng)更小、術(shù)后康復(fù)速度更快等因素相關(guān)。兩組腦血腫分級(jí)良好率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示兩組均可獲得較好血腫清除效果,這可能與微創(chuàng)術(shù)可保障有效術(shù)野、術(shù)中操作精準(zhǔn)等因素相關(guān)。術(shù)后1 個(gè)月,兩組GCS 評(píng)分、NFDS 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示兩組均可獲得良好的腦神經(jīng)保護(hù)功能,說(shuō)明微創(chuàng)術(shù)也可以徹底清除血腫,避免繼發(fā)腦神經(jīng)損傷發(fā)生。術(shù)后6 個(gè)月,研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示研究組術(shù)后并發(fā)癥更少,這可能與其臨床表現(xiàn)更好、術(shù)后康復(fù)質(zhì)量更高等因素相關(guān)。與上述研究結(jié)論基本吻合。

綜上所述,小骨窗微創(chuàng)術(shù)應(yīng)用于急性基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血治療中,術(shù)創(chuàng)更小、無(wú)效暴露更少,能夠有效提升患者臨床表現(xiàn),且可有效清除血腫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),術(shù)后并發(fā)癥更少,預(yù)后質(zhì)量更高,值得臨床推廣應(yīng)用。