馬明華

燙傷是皮膚在與高溫的氣體或液體接觸后引發(fā)的一種損傷，由于兒童特殊的年齡特點(diǎn)及生理特點(diǎn)，使其極易發(fā)生燙傷[1-2]，英國(guó)每年有超過(guò)5萬(wàn)例兒童受到燒燙傷的傷害[3]，瑞典的兒童傷害以及死亡率最低，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)瑞典兒童死亡的主要原因之一便為燒燙傷[4]。就性質(zhì)而言，小兒燙傷是一種常見(jiàn)的小兒意外事故，多由于小兒好奇心強(qiáng)，判斷能力差，對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)知能力不足，再加上小兒動(dòng)作不協(xié)調(diào)，反應(yīng)遲鈍等引起。臨床上沸水燙傷最為常見(jiàn)，少數(shù)會(huì)有蒸汽與火焰燙傷。相對(duì)于成人來(lái)說(shuō)，同樣熱力下兒童受到的傷害會(huì)更加嚴(yán)重，這主要是由于兒童各系統(tǒng)發(fā)育均不完善，皮膚嬌嫩，表皮與真皮較薄，極易導(dǎo)致患兒燙傷，從而降低患兒的耐受力，使得該病起病急、病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差、嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患兒生命安全[5]。然而，在所有的兒童意外傷害中，小兒燙傷的發(fā)生率高達(dá)34%，已成為兒童父母擔(dān)心的關(guān)鍵問(wèn)題。

該病發(fā)病突然，多為患兒在被照顧過(guò)程中發(fā)生意外所致。一項(xiàng)描述性研究表明，1～2歲的男孩是最容易受到燙傷的群體，而這種傷害通常是由于父母監(jiān)督的疏忽或缺乏預(yù)防措施導(dǎo)致的[6-7]。當(dāng)兒童受到燙傷后，患兒家庭會(huì)因此承受巨大的心理壓力及經(jīng)濟(jì)壓力。特別是患兒母親，作為患兒的主要照顧者，心理壓力最大，需要更多的支持與幫助。本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法，深入探討燙傷患兒母親在照顧過(guò)程中的體會(huì)及內(nèi)心感受，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)為其提供專業(yè)的指導(dǎo)，從而降低護(hù)患糾紛，提升患兒母親的生活質(zhì)量，促進(jìn)患兒身心快速恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用便利抽樣法，選取某大學(xué)附屬兒童醫(yī)院燒傷整形科燙傷患兒母親作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為熱液燙傷的患兒母親；②是患兒的主要照顧者，既往無(wú)精神病史、認(rèn)知障礙及語(yǔ)言表達(dá)障礙；③訪談前與患兒母親溝通，向其說(shuō)明訪談的內(nèi)容、目的及方法，并自愿參與訪談?wù)摺９布{入由熱液不慎燙傷患兒的母親14人，詳見(jiàn)表1。

表1 14名燙傷患兒母親的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 研究對(duì)象樣本量的確定 訪談人數(shù)按照資料“飽和”的原則確定[8]。以研究對(duì)象的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再有新主題的呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 資料的收集與分析 以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)，采用半結(jié)構(gòu)式訪談形式，全程參照2007年發(fā)表的《定性研究統(tǒng)一報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)體訪談和焦點(diǎn)訪談的32項(xiàng)清單》[9]開(kāi)展訪談。訪談前多次訪視燙傷患兒母親，建立友好的信任關(guān)系，說(shuō)明研究的內(nèi)容、方法及目的，簽署知情同意書(shū)，并承諾用編號(hào)代替姓名，不泄露個(gè)人信息，并告知訪談過(guò)程會(huì)全程錄音。擬用提綱如下：①患兒發(fā)生燙傷時(shí)是什么情況，您的反應(yīng)是什么？②在照顧患兒時(shí)您的感受是什么？③在照顧患兒的過(guò)程中您最大的壓力和煩惱是什么？④您目前需要哪些幫助，通過(guò)什么樣的方式獲得？⑤對(duì)患兒的未來(lái)有什么打算？選擇合適的時(shí)間進(jìn)行訪談，地點(diǎn)選定為靠近患兒病房且單獨(dú)安靜的房間，每次約談時(shí)間為15～25 min，全程認(rèn)真傾聽(tīng)并注意記錄患兒母親表情及情感變化。訪談結(jié)束后仔細(xì)傾聽(tīng)錄音并轉(zhuǎn)換為文字，采用Colaizzi分析法進(jìn)行資料分析[10]。

2 結(jié)果

從訪談結(jié)果來(lái)看，患兒母親作為患兒的主要照顧者，其壓力主要來(lái)自心理負(fù)擔(dān)重、照顧任務(wù)重、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重以及缺乏社會(huì)支持4個(gè)方面。

2.1 心理負(fù)擔(dān)重

2.1.1 自責(zé)與內(nèi)疚 由于患兒發(fā)生燙傷均由家長(zhǎng)看護(hù)不周導(dǎo)致，所以接受訪談的14名患兒母親均產(chǎn)生了自責(zé)和內(nèi)疚的心理。母親1：“我平時(shí)是主張孩子進(jìn)入廚房的，我認(rèn)為這樣可以提高孩子的動(dòng)手能力，但是那天(患兒發(fā)生燙傷當(dāng)天)我開(kāi)了一壺開(kāi)水放在臺(tái)面上，回身拿杯子的瞬間，孩子將熱水壺打翻，燙到了臉和前胸。如果我當(dāng)時(shí)多個(gè)注意就好了?！蹦赣H3：“自從有了孩子以后我從不喝熱水，那天我感冒了，想給自己準(zhǔn)備一杯溫開(kāi)水喝，放在桌子上，上個(gè)廁所的功夫，孩子給打翻了，我真的特別自責(zé)，我為什么非要那天喝熱水，結(jié)果發(fā)生這樣的意外，都是我的錯(cuò)(哭泣)?！蹦赣H8：“我平時(shí)工作很忙，都是孩子的姥姥照顧孩子，我父親有老年癡呆，當(dāng)時(shí)客廳只有我父親和我兒子兩個(gè)，我母親在做飯，后來(lái)聽(tīng)到哭聲跑出來(lái)一看孩子和我父親均被桌上的熱水壺燙傷，也不知道是孩子淘氣，還是我父親沒(méi)有拿住熱水壺導(dǎo)致的，說(shuō)來(lái)說(shuō)去都是我的問(wèn)題，我如果多一些時(shí)間陪陪老人與孩子，多替我母親分擔(dān)一些，也不會(huì)發(fā)生這樣的意外(嘆氣)?！?/p>

2.1.2 缺乏面對(duì)家人與患兒的勇氣 在訪談中有4名母親提出不知道該如何面對(duì)家人和如果患兒因燙傷留疤，長(zhǎng)大后應(yīng)該如何向其解釋。母親6：“自從生了小孩后我就辭職了，全職在家照看孩子，老公與公婆上班，我父母平時(shí)也總是叮囑我要小心發(fā)生意外，結(jié)果還是發(fā)生了這樣的事情，我都不知道該怎么向他們(家人)解釋?！蹦赣H12：“我與老公離異多年，身邊只有這么一個(gè)孩子，他是我全部的希望，家里老人也視為掌上明珠，結(jié)果這次燙傷面積這么大，萬(wàn)一以后留疤了，孩子大了問(wèn)起我，我都不知道該如何解釋(哭泣)?！?/p>

2.1.3 無(wú)助感 燙傷患兒入院，給予患兒抽血化驗(yàn)、補(bǔ)液擴(kuò)容、抗感染、換藥等常規(guī)治療措施，由于患兒年齡較小，大多數(shù)不能配合穿刺、換藥等工作，加之較大面積燙傷患兒入院后，可穿刺的部位較為局限，導(dǎo)致穿刺困難、多次穿刺失敗的問(wèn)題。在訪談的患兒母親中有5人提出在患兒換藥及穿刺困難過(guò)程中有無(wú)助感。母親12：“孩子那么小，第1天來(lái)的時(shí)候，孩子又哭又鬧，好幾個(gè)大人按著，護(hù)士給扎了好多針才成功，我看著孩子在那里哇哇哭，心理特別不是滋味，恨不得我去替他受了?！蹦赣H9：“小孩入院的第1天，輸了好多袋子液體，我數(shù)了數(shù)，比我孩子的體重還要多，他還那么小，輸這么多液體，也不知道以后會(huì)不會(huì)影響腦子，每次換藥都要給鎮(zhèn)靜劑，看著孩子掙扎的樣子，我心里特別難受?！?/p>

2.2 照顧任務(wù)重

2.2.1 體力透支 自2017年起，我科室開(kāi)展?fàn)C傷患兒母親陪護(hù)工作，在減少患兒分離焦慮，促進(jìn)其身心恢復(fù)的同時(shí)，也對(duì)燙傷患兒母親的體力提出了較大的考驗(yàn)。母親14：“我覺(jué)得在照顧孩子的過(guò)程中，最大的壓力是體力上的透支，孩子年齡小，還在母乳期，醫(yī)院要求只能一人陪護(hù)，我白天晚上離不開(kāi)孩子，加上換了地方，孩子生病，我已經(jīng)很久沒(méi)有睡過(guò)一個(gè)安穩(wěn)覺(jué)了?！蹦赣H5：“我家里還有一個(gè)孩子，我父母年紀(jì)也大了，都80多歲了，我與我愛(ài)人分工，我陪伴孩子夜間，他陪白天，我從醫(yī)院回家后還得照顧老大和父母的生活起居，加上離醫(yī)院又遠(yuǎn)，還真是有點(diǎn)力不從心啊(嘆氣)！”

2.2.2 個(gè)人生活喪失 因?yàn)闋C傷的面積不同、程度不同，一些患兒住院時(shí)間較長(zhǎng)，母親作為患兒的主要照顧者，喪失了自己的時(shí)間。母親1：“我白天忙著上班，下班趕緊跑到醫(yī)院陪孩子，每天只有在醫(yī)院和孩子父親換班的時(shí)候能見(jiàn)一面，感覺(jué)自己好久都沒(méi)回家了，也不知孩子還得住多久，感覺(jué)快撐不住了。”母親9：“白天晚上我一個(gè)人陪護(hù)孩子，吃飯都沒(méi)時(shí)間，哪還有時(shí)間管別的？孩子哭鬧起來(lái)我真是焦頭爛額！”

2.3 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重 燙傷患兒入院，治療時(shí)間根據(jù)燙傷程度及患兒的恢復(fù)情況不同而有所差異，花費(fèi)上較高，許多受訪母親提出了因高額的醫(yī)療費(fèi)用而擔(dān)憂的問(wèn)題。母親3：“本來(lái)我與老公準(zhǔn)備買(mǎi)房子的，因?yàn)楹⒆玉R上要上幼兒園了，沒(méi)有房子就沒(méi)有本市戶口，就不能上公立的幼兒園，首付都交了，結(jié)果孩子發(fā)生這樣的意外，一下子經(jīng)濟(jì)上就有一些吃力了。不過(guò)不管怎么樣都得給孩子看好病。”母親14：“我跟我老公剛結(jié)婚，就有孩子了，我也不上班，我老公父母都是農(nóng)村的，也沒(méi)什么錢(qián)，孩子一下病了，交那么多押金，我和孩子爸爸的吃飯、生活也需要不少的開(kāi)銷，壓力很大?！?/p>

2.4 需要社會(huì)支持

2.4.1 家人與病友的支持 家人的親情與關(guān)愛(ài)無(wú)疑是對(duì)患兒母親最大的支持。同樣，同病室患兒母親之間的相互交流也能增加患兒母親的自信，并在溝通中得到力量。母親2：“孩子燙傷后，我非常自責(zé)，孩子的意外都是大人的不注意，好在孩子的父親給了我很大的支持，他并沒(méi)有責(zé)罵我，反而更加安慰我，不然我可能真的要崩潰了。”母親12：“我家孩子剛來(lái)的時(shí)候，我擔(dān)心死了，每天都哭的不行，住了幾天，和別的小朋友的家長(zhǎng)聊聊天，心里舒服多了，尤其看到那些和我們一樣被燙傷的小孩健康的出院，我現(xiàn)在有信心多了。”

2.4.2 需要社會(huì)支持 由于醫(yī)療水平的不同，許多地方醫(yī)院在接受燙傷患兒后均要求轉(zhuǎn)診到我院進(jìn)行治療，在轉(zhuǎn)診過(guò)程中，未能給患兒母親提供更好的支持與幫助。母親13：“我家住在遠(yuǎn)郊區(qū)縣，當(dāng)時(shí)孩子燙了，我趕緊抱著孩子來(lái)縣醫(yī)院，他們說(shuō)看不了，叫我們往城里轉(zhuǎn)院，但是他們也沒(méi)有提出在轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候需要注意哪些事項(xiàng)，結(jié)果孩子來(lái)的時(shí)候都有一些脫水休克了，我覺(jué)得醫(yī)療體系需要更加完善一些，至少應(yīng)該在轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中給我們家長(zhǎng)提出合理的建議，也能避免這樣的事情發(fā)生?！?/p>

3 討論

不同于其他研究，質(zhì)性研究不需要大量的數(shù)據(jù)，主要通過(guò)實(shí)例代表大多數(shù)人的親身感受[11]。本研究通過(guò)與14名燙傷患兒母親的深入交談后發(fā)現(xiàn)，患兒母親的心理變化以及需求具有一定的共性。絕大多數(shù)的患兒母親主要存在焦慮、無(wú)助以及抑郁等心理體驗(yàn)，需要我們給予更多的關(guān)注。

3.1 給予患兒母親情感上的溝通與支持 相關(guān)研究表明，患兒患病后，家庭原有的固定角色分工被打破，父母需兼任多個(gè)角色，其應(yīng)對(duì)能力不足，對(duì)新角色不適應(yīng)，面對(duì)打擊，不能妥善處理[12]。因此，患兒母親作為患兒的直接照顧者，對(duì)突如其來(lái)的變化不知所措，其焦慮、擔(dān)心等負(fù)性情緒會(huì)直接影響患兒的心理順應(yīng)能力及生活質(zhì)量[13]，同時(shí)也會(huì)影響到患兒母親的生活質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員，除了平時(shí)的工作之外，也應(yīng)當(dāng)支持并幫助患兒家屬，疏導(dǎo)不良心理影響，在疏導(dǎo)的過(guò)程中，選擇合適的時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行疏導(dǎo)，注意保護(hù)患兒家屬的個(gè)人隱私，注意傾聽(tīng)，并且根據(jù)每名患兒家屬的學(xué)歷不同、家庭環(huán)境不同，制定合適的個(gè)性化心理疏導(dǎo)方案。臨床醫(yī)生可以在治療燙傷患兒的同時(shí)對(duì)患兒母親給予一定的心理幫助和支持，向家長(zhǎng)介紹燙傷患兒治療的基本知識(shí)，并結(jié)合病情做好解釋工作，盡量減輕家長(zhǎng)心理負(fù)擔(dān)，樹(shù)立信心，還應(yīng)指導(dǎo)家長(zhǎng)穩(wěn)定情緒、控制情感，提高心理素質(zhì)[14]。同時(shí)，鼓勵(lì)同病房同病種患兒家屬進(jìn)行溝通，用自己成功的例子去增強(qiáng)剛患病患兒家屬的信心，從而戰(zhàn)勝病魔。在溝通的同時(shí)，鼓勵(lì)患兒家屬傾訴自身不良情緒，當(dāng)患兒家屬不良情緒得到傾訴時(shí)，也可降低護(hù)患矛盾,使患兒家屬感受到溫暖。

3.2 提供專業(yè)的疾病預(yù)防與康復(fù)指導(dǎo) 許多患兒母親提出，不清楚在患兒發(fā)生燙傷后應(yīng)注意什么，也提出希望醫(yī)院可以給出專業(yè)的指導(dǎo)，并愿意將自己所學(xué)到的知識(shí)分享到身邊的家庭之中。雷瑋[15]在對(duì)母親心理疏導(dǎo)對(duì)新生兒黃疸病情及母親負(fù)性情緒的影響研究中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)向患兒母親講解病情的相關(guān)知識(shí)以及治療方案，能夠有效地緩解患兒母親的焦慮情緒，有助于患兒身心健康的恢復(fù)。此外，由于父母采取的預(yù)防措施較少，父母教育水平低，增加了兒童在家受傷的風(fēng)險(xiǎn)[16]。為了提高母親對(duì)事故預(yù)防的認(rèn)識(shí)，有必要關(guān)注每個(gè)家庭的迫切需求[17]。所以作為醫(yī)務(wù)人員，在為患兒及家屬提供專業(yè)治療的同時(shí)，多給予患兒家屬關(guān)于小兒意外發(fā)生的預(yù)防知識(shí)宣傳及發(fā)生燙傷后的應(yīng)急處理，發(fā)放相關(guān)燙傷后家庭處理的應(yīng)急手冊(cè)、宣傳單等，在居家照顧患兒的過(guò)程中，注意減少發(fā)生意外的危險(xiǎn)因素，杜絕意外發(fā)生，用患兒家屬的親身經(jīng)歷去教育身邊的家庭，使之減少兒童意外燙傷的發(fā)生。

3.3 預(yù)防燙傷的媒體科普及社會(huì)科普 在國(guó)外的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，美國(guó)1/3的兒童意外傷害是可以預(yù)防的[18]。因此，兒童意外傷害的預(yù)防是重中之重。預(yù)防兒童意外傷害，首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兒童的安全知識(shí)教育普及以及社會(huì)宣傳[19]。對(duì)于學(xué)齡期兒童，學(xué)校有義務(wù)宣傳關(guān)于如何在日常生活中預(yù)防燙傷的措施，如避免接觸高溫物體、液體等，防止發(fā)生燙傷，如發(fā)生燙傷后應(yīng)立即用流動(dòng)水沖洗燙傷部位，沖洗時(shí)間至少大于20 min等。社會(huì)及主流媒體可制作并定期播放關(guān)于家庭中如何預(yù)防燙傷的宣傳片。對(duì)監(jiān)護(hù)人加強(qiáng)安全意識(shí)教育，在日常生活中應(yīng)將盛熱液的容器放在較高的位置，如開(kāi)水壺、暖瓶、熱粥鍋等，置于兒童接觸不到的位置；吃飯時(shí)應(yīng)該將溫度適宜的湯粥靠近兒童，切忌將熱粥靠近兒童等[20]。手機(jī)微信公眾號(hào)、應(yīng)用程序(APP)等網(wǎng)絡(luò)媒體定期推送關(guān)于兒童燙傷及其他兒童意外傷害方面的文章，使得家長(zhǎng)了解并掌握相關(guān)方面的知識(shí)和預(yù)防方法。

3.4 建立相關(guān)疾病的社會(huì)支持 相關(guān)疾病社會(huì)支持系統(tǒng)的構(gòu)建能夠給予患兒母親心理安慰，使其能夠獲得情感、道義以及物質(zhì)支持[21]。雖然兒童燙傷多由于照顧不周而導(dǎo)致，但相關(guān)疾病在社會(huì)上的支持較少，由于醫(yī)療消費(fèi)水平較高，兒童又是意外發(fā)生的高危群體，建議鼓勵(lì)每位有孩子的母親為孩子上一份意外傷害保險(xiǎn)，在發(fā)生意外后可擁有多一份的保障，在經(jīng)濟(jì)上有所支持。同時(shí)呼吁社會(huì)對(duì)兒童意外燙傷的關(guān)注，并為這一類患兒提供相關(guān)的社會(huì)幫助。如同先天性心臟病一樣，患兒的醫(yī)療保障應(yīng)由家庭、社會(huì)、政府共同承擔(dān)，但目前建立完善的少兒醫(yī)療保障體系需要依賴于社會(huì)保障體系和醫(yī)藥衛(wèi)生管理系統(tǒng)的完善[22]。因此，我們還需要加快改革的腳步，護(hù)理人員在照顧患兒的同時(shí)，也應(yīng)對(duì)其家庭給予幫助，在患兒家庭經(jīng)濟(jì)困難的情況下幫助其尋找社會(huì)救助、媒體救助支持等，使得患兒可以得到社會(huì)、媒體及醫(yī)院方面給予的支持，幫助患兒母親渡過(guò)難關(guān)，減輕壓力，使得患兒早日康復(fù)。

綜上所述，患兒母親作為患兒燙傷治療過(guò)程中的主要照顧者，其身心承受巨大壓力。在患兒治療期間，醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)與患兒母親溝通，給予患兒母親一定程度上的心理安慰。此外，也要加強(qiáng)預(yù)防兒童燙傷的宣傳和兒童燙傷后的相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)，建立相應(yīng)的社會(huì)支持體系使患兒母親樹(shù)立信心，有助于患兒早日恢復(fù)身心健康。