張國(guó)琴，李麗芳，夏愛(ài)榮

血栓是血液在深部靜脈血管內(nèi)凝聚的血凝塊，是由體內(nèi)和體外多種因素共同作用的結(jié)果，尤其以下肢深靜脈血栓最為常見(jiàn)[1]。深靜脈血栓是由多種原因所致的血管內(nèi)血液凝結(jié)，阻塞深靜脈管腔，引起靜脈血液回流障礙，引發(fā)下肢色素沉著、水腫及繼發(fā)性靜脈曲張[2]。有研究認(rèn)為，靜脈壁破損、血液高凝狀態(tài)及靜脈血流瘀滯等致病因素相互作用引起血小板堆積，大量白紅細(xì)胞聚集，最終引起深靜脈血栓的形成[3]。臨床治療下肢深靜脈血栓的方法較多，其中抗凝治療是一直以來(lái)被認(rèn)為是治療深靜脈血栓的黃金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但有研究證實(shí)，單純的抗凝治療效果局限，若不能阻止靜脈血栓脫落，則會(huì)引發(fā)致死性肺動(dòng)脈栓塞[4]。下腔靜脈濾器置入術(shù)可有效預(yù)防溶栓和取栓過(guò)程中，血栓脫落導(dǎo)致的肺梗塞問(wèn)題，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床[5]。有研究表明，下肢深靜脈血栓形成的高危因素與影響下腔靜脈濾器通暢率的相關(guān)因素既有聯(lián)系又不完全一致[6]。本研究調(diào)查了下肢深靜脈血栓病人下腔靜脈濾器置入術(shù)后靜脈通暢率，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，以進(jìn)一步提高下腔靜脈濾器通暢效果，提高臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月—2019年12月我院收治的下肢深靜脈血栓病人60例為研究對(duì)象，其中男38例，女22例；年齡40～77(52.43±10.78)歲；住院時(shí)間15～48(30.51±12.34)d；靜脈血栓分期：急性期32例，亞急性期19例，慢性期9例；發(fā)病部位：膝關(guān)節(jié)以上28例，膝關(guān)節(jié)以下21例，混合型11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合下肢深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；語(yǔ)言交流及理解能力正常者；無(wú)手術(shù)禁忌證；無(wú)溶栓或抗凝治療等禁忌證者；自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院治療時(shí)間<15 d者；伴隨精神疾病或心理障礙者；入院前接受過(guò)溶栓或抗凝等治療者；合并有心、肝、腎等臟器器質(zhì)性病變者；有藥物不良反應(yīng)者；臨床資料不全或中途退出者；存在其他惡性腫瘤者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 研究方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)入選對(duì)象的一般信息及臨床資料進(jìn)行收集，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、手術(shù)史、外傷史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)史、靜脈血栓分期、治療方式、發(fā)病部位、手術(shù)時(shí)間、血漿纖維蛋白原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間及住院時(shí)間等。

1.2.2 治療方式 所有入選病人均接受下腔靜脈濾器置入術(shù)：參照《下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)》[7]對(duì)所有病人均行1%～2%利多卡局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺健側(cè)股靜脈，并置入5 F血管鞘，先行下腔靜脈造影，明確雙側(cè)深靜脈開(kāi)口位置，并將靜脈濾器置入；其次在多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)行患側(cè)腘靜脈穿刺，將導(dǎo)管鞘和導(dǎo)絲置入，并將溶栓導(dǎo)管置入血栓部位固定。

1.2.3 下腔靜脈通暢率評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 參照《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)》[8]，對(duì)病人下肢每段靜脈進(jìn)行通暢度評(píng)分，包括下腔靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段、髂總靜脈、髂外靜脈及腘靜脈，其中0分表示為完全通暢，1分表示為部分通暢，2分表示為不通暢，各段靜脈評(píng)分總分為靜脈通暢度得分。單側(cè)下腔靜脈通暢率=(治療前靜脈通暢度得分-治療后通暢度得分)/治療前患側(cè)靜脈通暢度得分×100%；雙側(cè)下腔靜脈通暢率=[(治療前左側(cè)靜脈通暢度得分-治療后左側(cè)靜脈通暢度得分)+(治療前右側(cè)靜脈通暢度得分-治療后右側(cè)靜脈通暢度得分)]/(治療前左側(cè)靜脈通暢度得分+治療前右側(cè)靜脈通暢度得分)×100%，通暢率≥50%則表示為療效明顯，通暢率<50%則表示為療效不佳。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，對(duì)下肢深靜脈血栓病人下腔靜脈濾器置入術(shù)后靜脈通暢率的相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素與多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 下肢深靜脈血栓病人下腔靜脈濾器置入術(shù)后靜脈通暢率現(xiàn)狀 本調(diào)查結(jié)果顯示，在31例單側(cè)靜脈血栓病人中，下腔靜脈通暢率≥50%者14例(45.16%)；在29例雙側(cè)靜脈血栓病人中，下腔靜脈通暢率≥50%者13例(44.83%)；所有病人的下腔靜脈通暢率≥50%者27例(45.00%)，下腔靜脈通暢率<50%者33例(55.00%)，整體效果不佳。

2.2 影響下肢深靜脈血栓病人下腔靜脈濾器置入術(shù)后靜脈通暢率的單因素分析 將27例下腔靜脈通暢率≥50%者設(shè)為通暢組，將33例下腔靜脈通暢率<50%者設(shè)為不通暢組，對(duì)下肢深靜脈血栓病人下腔靜脈濾器置入術(shù)后靜脈通暢率的相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，手術(shù)史、PCI史、治療方式、發(fā)病部位、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、高血壓、糖尿病、高血脂、血漿纖維蛋白原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)均為下肢深靜脈血栓病人下腔靜脈濾器置入術(shù)后靜脈通暢率的相關(guān)影響因素(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 影響下肢深靜脈血栓病人下腔靜脈濾器置入術(shù)后靜脈通暢率的單因素分析

(續(xù)表)

2.3 影響下肢深靜脈血栓病人下腔靜脈濾器置入術(shù)后靜脈通暢率的多因素Logistic回歸分析 將下肢深靜脈血栓病人下腔靜脈濾器置入術(shù)后靜脈通暢率作為因變量，以單因素分析得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，賦值情況見(jiàn)表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，治療方式、糖尿病、血漿纖維蛋白原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)均為下肢深靜脈血栓病人下腔靜脈濾器置入術(shù)后靜脈通暢率的主要影響因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 變量賦值

表3 影響下肢深靜脈血栓病人下腔靜脈濾器置入術(shù)后靜脈通暢率的多因素Logistic回歸分析

3 討論

下肢深靜脈血栓是外科臨床上較為常見(jiàn)的高發(fā)病，也是造成肺動(dòng)脈栓塞的主要原因之一，其發(fā)生率可高達(dá)68%～80%[9]。下肢深靜脈血栓致病因素包括靜脈壁損傷、血液高凝及靜脈血流滯緩等，臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、局部疼痛及靜脈曲張等[10]。有研究顯示，下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)率極高，且易引起肺栓塞，嚴(yán)重威脅病人的生命安全[11]。目前，導(dǎo)管性溶栓治療被逐漸應(yīng)用，有效通過(guò)溶栓藥物與血栓的直接接觸進(jìn)行治療，而放置靜脈濾器可有效預(yù)防致死性肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。但本研究調(diào)查結(jié)果顯示，在31例單側(cè)靜脈血栓病人中，下腔靜脈通暢率≥50%者14例(45.16%)；在29例雙側(cè)靜脈血栓病人中，下腔靜脈通暢率≥50%者13例(44.83%)；所有病人的下腔靜脈通暢率≥50%者27例(45.00%)，下腔靜脈通暢率<50%者33例(55.00%)，整體效果不佳。此結(jié)果表明，目前下腔靜脈濾器靜脈通暢率較低，極易受到諸多因素影響，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓病人臨床療效不理想，增加肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。

單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)史、PCI史、治療方式、發(fā)病部位、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、高血壓、糖尿病、高血脂、血漿纖維蛋白原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)均為下肢深靜脈血栓病人下腔靜脈濾器置入術(shù)后靜脈通暢率的相關(guān)影響因素(P<0.05)；經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，治療方式、糖尿病、血漿纖維蛋白原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)均為下肢深靜脈血栓病人下腔靜脈濾器置入術(shù)后靜脈通暢率的主要影響因素(P<0.05)，此研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果相一致[14-15]。分析原因可能為單純的藥物溶栓治療難以消除血栓的反應(yīng)敏感性，不易被溶解和清除[16]。有研究表明，單純的抗凝藥物治療下肢靜脈血栓，并不能對(duì)已形成的血栓進(jìn)行有效溶解，且預(yù)后較差[17]。合并糖尿病者其血管內(nèi)膜呈現(xiàn)慢性損傷性變化，增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血液中促凝因子較多，易造成濾器堵塞[18]。纖維蛋白原是一種具有凝血功能的單體蛋白質(zhì)，而血漿纖維蛋白原、白細(xì)胞的增多可提高血小板活性[19]，影響凝血酶的生存，通過(guò)釋放二磷酸腺苷來(lái)誘導(dǎo)血小板聚集，促進(jìn)血栓的快速形成。為此，臨床應(yīng)增加機(jī)械取栓聯(lián)合藥物溶栓相結(jié)合的治療方式，提高對(duì)血栓治療的有效率，加強(qiáng)對(duì)下肢靜脈血栓病人的基礎(chǔ)疾病檢查和治療，提高病人的機(jī)體免疫力和抵抗力[20]；同時(shí)定期監(jiān)測(cè)病人的血漿纖維蛋白原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)，并將各項(xiàng)指標(biāo)維持在正常水平范圍，降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高下腔靜脈濾器通暢率[21]。

綜上所述，單純藥物治療方式、合并有糖尿病、血漿纖維蛋白原增多、血小板計(jì)數(shù)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是影響下肢深靜脈血栓病人下腔靜脈濾器置入術(shù)后靜脈通暢率的危險(xiǎn)因素，為此臨床應(yīng)制定針對(duì)性的干預(yù)措施，以提升臨床治療效果。