陳剛輝，高興蓮，黃 穎，張曉芳

心臟外科手術(shù)復雜，新生兒、小的嬰幼兒、低體重及長時間體外循環(huán)與延遲關胸直接相關[1-2]，病人在進行開胸心臟手術(shù)后，會出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，而且在低心排出量、心律失常、出血及心外支持系統(tǒng)應用的情況下很可能導致病人延遲關胸[3-4]。因直接關胸可引起肺動脈壓、左心房壓、中心靜脈壓升高以及心臟每搏輸出量降低，同時也會增高氣道壓并且降低肺順應性，所以延遲關胸能有效地促進心肺功能的恢復[5-6]。對于新生兒、3個月以內(nèi)的嬰兒、低體重患兒，特別是復雜先天性心臟病的患兒，由于體外循環(huán)時間長，心臟腫脹，患兒胸腔容積又相對較小，所以延遲關胸的發(fā)生率比較高[1,7]。延遲關胸是心臟外科術(shù)后重癥新生兒病人的常用治療措施，并未升高新生兒術(shù)后胸骨正中切口感染的發(fā)生率[5,8-10]，但是手術(shù)后填塞各種規(guī)格的顯影紗布塊壓迫止血的過程將增加異物殘留的風險，因此手術(shù)過程中科學的手術(shù)器械敷料清點方法和準確的時機可以防止異物遺留體內(nèi)，預防手術(shù)室的差錯事故，保障病人的手術(shù)安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年1月—2019年6月延遲關胸的42例心外科手術(shù)病人資料，24例為法洛四聯(lián)癥(TOF)，其中18例為肺動脈閉鎖型，6例為合并右心室雙出口及室間隔缺損；18例為完全性大動脈轉(zhuǎn)位(TGA)，其中13例合并動脈導管未閉及房間隔缺損，3例合并室間隔缺損，2例合并主動脈弓中斷(IAA)，全部行大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)及合并畸形矯治術(shù)。

1.2 清點時機和方法 在常規(guī)器械相同的情況下將其均分為試驗組和對照組。對照組按照開胸前、關胸前、關胸后常規(guī)進行器械的清點，試驗組將準備填塞用的顯影紗布單獨清點并記錄，與其他器械及敷料按照開胸前、填塞前、填塞后、關胸后器械護士與巡回護士進行4次清點。

1.2.1 開胸前 第一步：器械護士清理器械臺完畢后，與巡回護士一起清點準備填塞用的顯影紗布，單獨清點并準確記錄在單獨設計的清點單上(見表1)。將術(shù)前準備填塞用的顯影紗布放置一邊，避免在術(shù)中與其他完整顯影紗布混淆，待手術(shù)完成準備填塞紗布止血時，再拿出備用。第二步：清點常規(guī)器械及敷料。

表1 紗布清點單

1.2.2 填塞紗布塊前 在術(shù)者準備填塞顯影紗布塊前，器械護士與巡回護士對點臺上用于填塞的顯影紗布，確認無異常后準確記錄，為最后協(xié)助并監(jiān)督術(shù)者填塞顯影紗布塊爭取一定的時間。

1.2.3 填塞紗布塊后 顯影紗布塊填塞完畢后，器械護士再次與巡回護士將剩下的顯影紗布塊的具體規(guī)格及數(shù)目進行仔細清點和確認并記錄在表1的表格中，隨后立即仔細清點其他器械及敷料，準確記錄，并與手術(shù)醫(yī)生核實填塞的顯影紗布的規(guī)格與數(shù)量。

1.2.4 關胸后 延遲關胸的病人不需要穿鋼絲關胸，即直接將紗布填塞于胸腔，用手術(shù)薄膜粘貼傷口部位后直接送回監(jiān)護室。術(shù)者用無菌手術(shù)薄膜粘貼傷口后，器械護士將所有物品整理后再次與巡回護士仔細清點記錄，確保4次器械清點準確無誤。手術(shù)病人延遲關胸后，紗布清點單一式兩份，一份跟隨病人病歷，另一份留手術(shù)室備案，兩份均需清楚明確地記錄胸腔填塞顯影紗布的規(guī)格及數(shù)目，并由巡回護士、器械護士及手術(shù)醫(yī)生(一般為管床醫(yī)生)簽字確認。在延遲關胸后48～72 h，待病人機體水腫改善、血流動力學指標平穩(wěn)、試驗關胸時，心律、血壓無明顯變化再行床邊關胸[11-15]。手術(shù)醫(yī)生提前通知手術(shù)室護士，由當事人當面清點取出的顯影紗布塊，確認與手術(shù)器械清點單和裁剪紗布清點單上記錄一致后，雙方簽字確認。

1.3 觀察指標 比較兩組在填塞顯影紗布塊前后清點器械耗時、紗布準備齊全率、器械清點不良事件情況、器械清點及時率、手術(shù)醫(yī)生對器械護士工作滿意度上的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組顯影紗布塊填塞前后清點器械耗時比較 由于此時段器械護士需要同時關注顯影紗布塊填塞情況和清點器械兩項工作內(nèi)容，注意力容易被分散，清點過程中常常由于傳遞手術(shù)器械而導致多次中斷清點，以致清點速度下降，所以比較此時段的清點耗時有一定意義。結(jié)果顯示，試驗組填塞前后清點器械耗時短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組顯影紗布塊填塞前后清點器械耗時比較 單位：min

2.2 兩組紗布準備齊全率比較(見表3)

表3 兩組紗布準備齊全率比較

2.3 兩組器械清點不良事件發(fā)生情況比較 我院2015年1月—2019年6月延遲關胸的心外科手術(shù)42例，清點時發(fā)生數(shù)目不符10例，通過仔細查找，結(jié)果均找到，病人離開手術(shù)室前器械敷料數(shù)目清點相符率為100%，未發(fā)生異物遺留體內(nèi)等不良事件。兩組器械清點不良事件發(fā)生情況比較見表4。

表4 兩組器械清點不良事件發(fā)生情況比較

2.4 兩組器械清點及時率比較 由于醫(yī)生填塞顯影紗布塊的過程很快，在缺乏主動協(xié)作意識，只希望快速結(jié)束手術(shù)的情況下，導致手術(shù)器械及敷料的清點時間緊迫，而且手術(shù)從開始到結(jié)束點錯、漏點的概率和風險始終存在，所以及時清點顯得很重要。兩組器械清點及時率比較見表5。

表5 兩組器械清點及時率比較

2.5 兩組手術(shù)醫(yī)生對器械護士工作滿意度比較(見表6)

表6 兩組手術(shù)醫(yī)生對器械護士工作滿意度比較

3 小結(jié)

手術(shù)器械清點是手術(shù)室核心制度之一，防止手術(shù)異物的遺留是手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護士的主要職責[16-17],而且手術(shù)器械、敷料的清點方式和清點單的記錄直接關系到病人和手術(shù)的安全[18]，但是不同的護士在清點內(nèi)容和時機上存在差異，且標準不統(tǒng)一[19]。所以，制定統(tǒng)一的標準即根據(jù)手術(shù)特點預先準備好各種規(guī)格的顯影紗布塊，為可能發(fā)生的延遲關胸做好準備，并且分開單獨清點，采用4次清點的模式。經(jīng)過統(tǒng)計學分析，結(jié)果顯示試驗組與對照組相比較，清點器械耗時縮短、器械清點不良事件發(fā)生率降低，顯影紗布塊準備的齊全率、手術(shù)醫(yī)生對器械護士工作的滿意度以及在這種特殊情況下器械清點及時率均得到提高，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。