尚 樂
鼻咽癌(NPC)是多發(fā)于亞洲東南亞地區(qū)的癌癥之一,尤其在我國南部的廣東省發(fā)病率最高[1]。對于早期鼻咽癌病人來說治療主要以單純放療為主,局部晚期病人以放化療相結(jié)合的治療方式,由此可見,放療對于鼻咽癌病人是至關(guān)重要的治療方式[2-5]。近幾年,隨著放療技術(shù)的進(jìn)步,由傳統(tǒng)的二維放療轉(zhuǎn)向三維或調(diào)強(qiáng)適形放射治療(IMRT)技術(shù),治療效果明顯提升,使得鼻咽癌病人的5年總生存率達(dá)70%~80%[6-7]。但與此同時(shí),鼻咽癌放療病人味覺改變、口干、喉嚨痛、食欲缺乏或吞咽困難等不良癥狀也明顯存在,導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降[8]。對于鼻咽癌放療病人來說,系統(tǒng)的營養(yǎng)管理是有深遠(yuǎn)意義的,但往往營養(yǎng)護(hù)士因與主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士缺少交流,而不能使病人的治療達(dá)到最佳狀態(tài)[9]。通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國內(nèi)對于鼻咽癌病人的營養(yǎng)問題多采用多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)的方式,每周由營養(yǎng)師對病人進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)??缈剖液献骼щy較多,研究者利用我科現(xiàn)有營養(yǎng)護(hù)士這一資源,創(chuàng)新性地提出醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房理念,主要人員包括主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士以及營養(yǎng)護(hù)士,并將科室人員進(jìn)行分組,每周一、周三、周五09:00進(jìn)行1周3次的聯(lián)合查房,針對鼻咽癌放療病人的營養(yǎng)問題,給予有效的治療管理與監(jiān)督,并取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 研究對象 選取2018年10月—2019年9月在我院頭頸部腫瘤放療科住院的86例鼻咽癌放療病人作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各43例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②病理學(xué)診斷為鼻咽癌;③卡氏功能狀態(tài)評分(KPS評分)均在70分以上[10];④正在接受放療;⑤預(yù)計(jì)生存期大于1年;⑥熟知自己的病情;⑦知情并同意進(jìn)入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神病史或其他慢性病史;②合并有嚴(yán)重胸腔臟器功能障礙;③因文化程度較低無法完成心理測試者。兩組鼻咽癌病人的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),基線數(shù)據(jù)具有可比性。見表1。
表1 兩組鼻咽癌病人一般資料比較(n=86) 單位:例
1.2 干預(yù)方法
1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)養(yǎng)分別查房模式,晨交班之后,責(zé)任護(hù)士由護(hù)士長帶領(lǐng)查房,主管醫(yī)生由科主任帶領(lǐng)查房,營養(yǎng)護(hù)士由醫(yī)生開具醫(yī)囑,到病房內(nèi)為病人做營養(yǎng)評估。
1.2.2 觀察組 采用醫(yī)護(hù)養(yǎng)(主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)護(hù)士)聯(lián)合查房模式。
1.2.2.1 醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式前期準(zhǔn)備 ①團(tuán)隊(duì)成立:在頭頸部腫瘤放療科科主任與護(hù)士長的帶領(lǐng)下,將頭頸部腫瘤放療科的醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士與營養(yǎng)護(hù)士融為一體,組建醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房團(tuán)隊(duì)。②成員分工:每周一、周三、周五09:00準(zhǔn)時(shí)在頭頸部腫瘤放療科進(jìn)行共同查房工作,由營養(yǎng)護(hù)士及時(shí)識別病人的營養(yǎng)問題,主管醫(yī)生及時(shí)開具醫(yī)囑解決病人的營養(yǎng)問題,責(zé)任護(hù)士及時(shí)進(jìn)行針對性護(hù)理以及宣教工作,為鼻咽癌放療病人的營養(yǎng)水平以及治療效果保駕護(hù)航。③成員培訓(xùn):定期每周在團(tuán)隊(duì)中開展鼻咽癌放療相關(guān)知識講座與培訓(xùn),并進(jìn)行理論考核。
1.2.2.2 醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式內(nèi)容 ①病人個(gè)體營養(yǎng)方案建立:根據(jù)鼻咽癌放療病人營養(yǎng)管理相關(guān)指南內(nèi)容,建立一套醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房的指導(dǎo)方法。從病人開始確定要進(jìn)行鼻咽癌放療時(shí),主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)護(hù)士應(yīng)首先開展一次會議,討論該病人的個(gè)體營養(yǎng)方案。責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行首次營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分(NRS評分),對于評分3分以上的病人報(bào)告給營養(yǎng)護(hù)士,并監(jiān)督病人完成每日飲食計(jì)劃。②營養(yǎng)評估:營養(yǎng)護(hù)士應(yīng)再根據(jù)病人主觀整體評估(PG-SGA)量表以及病人體質(zhì)指數(shù)為其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)評估,在之后的放療過程中,營養(yǎng)護(hù)士也要根據(jù)病人的狀況隨時(shí)對其進(jìn)行營養(yǎng)評估,給主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士提供及時(shí)、有效的信息。③飲食計(jì)劃:為一些營養(yǎng)狀況不太好的病人建立飲食計(jì)劃,并要求其每天進(jìn)行記錄,用能量和蛋白質(zhì)攝入公式[125.6 kJ×體重(kg);1.5 g×體重(kg)]計(jì)算病人每日所需的能量與蛋白量。④生活指導(dǎo):在病人住院期間,主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)護(hù)士應(yīng)隨時(shí)根據(jù)病人的營養(yǎng)情況對其進(jìn)行健康宣教。教育病人要常規(guī)禁煙、禁酒,清淡飲食,以易消化、高維生素、高營養(yǎng)以及高蛋白的食物為主,養(yǎng)成飯后漱口、刷牙等良好的生活習(xí)慣。對于一些營養(yǎng)狀況極差的病人,要及時(shí)留置胃管,保證病人營養(yǎng)的攝入。⑤心理護(hù)理:在整個(gè)醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房過程中,應(yīng)以病人為中心,盡量滿足其合理需求,與病人建立良好的關(guān)系,提高病人生活質(zhì)量。
1.3 評價(jià)指標(biāo)
1.3.1 病人一般資料 采用研究者自行設(shè)計(jì)的鼻咽癌放療病人一般資料量表對病人一般資料進(jìn)行調(diào)查,包括年齡、文化程度、疾病分期等一般人口學(xué)資料,還包括治療依從性、護(hù)理滿意度兩個(gè)方面。其中治療依從性分為3個(gè)等級,完全依從、部分依從(超過或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數(shù)等)、完全不依從,由責(zé)任醫(yī)生評定歸類;護(hù)理滿意度總分為100分,病人自行打分。
1.3.2 PG-SGA評分(patient-generated subjective global assessment)[11]是由美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)推薦,供癌癥病人篩查其營養(yǎng)水平的評分表,為臨床上首選的營養(yǎng)測評量表。0~3分的鼻咽癌病人為營養(yǎng)正常,4~8分的病人為中度營養(yǎng)不良,大于8分的病人為重度營養(yǎng)不良。
1.3.3 生命質(zhì)量測定量表(EORTC QLQ-C30) 該量表是由歐洲癌癥研究所首次研制,1999年由萬崇華[12]翻譯為中文版并進(jìn)行了文化調(diào)適,使其適用于所有癌癥病人生活質(zhì)量的評定。共30個(gè)條目,包括5個(gè)功能領(lǐng)域、3個(gè)癥狀領(lǐng)域、1個(gè)總體健康以及6個(gè)單一條目,信度、效度良好。
1.4 資料收集 在鼻咽癌病人確定進(jìn)行放療后,由研究者向病人及其家屬講解本研究的內(nèi)容及目的,取得病人及其家屬的配合并簽署知情同意書,同時(shí)收集病人一般人口學(xué)資料、體質(zhì)指數(shù)、PG-SGA評分以及EORTC QLQ-C30評分。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月,干預(yù)結(jié)束后再次收集體質(zhì)指數(shù)、PG-SGA評分以及EORTC QLQ-C30評分、治療依從性以及護(hù)理滿意度等相關(guān)資料。
表2 兩組鼻咽癌放療病人干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)情況比較
表3 兩組鼻咽癌病人干預(yù)前后EORTC QLQ-C30評分比較 單位:分
表4 兩組鼻咽癌病人干預(yù)后治療依從性、護(hù)理滿意度情況比較
3.1 醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式能提升鼻咽癌放療病人的營養(yǎng)水平 鼻咽癌放療病人為營養(yǎng)不良高發(fā)人群,而營養(yǎng)不良也會給病人帶來一系列嚴(yán)重后果,比如會使其生理功能迅速下降,加速病情的發(fā)展,進(jìn)而出現(xiàn)死亡的可能[13]。因此,在臨床鼻咽癌放療病人的治療中,要嚴(yán)格觀察病人的營養(yǎng)狀態(tài),做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷并積極治療,在此過程中,營養(yǎng)護(hù)士往往起著重要作用[14-15]。本研究將營養(yǎng)護(hù)士加入頭頸部腫瘤放療科的醫(yī)護(hù)查房中,創(chuàng)新性地研究出醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式。由本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知,醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式應(yīng)用后,觀察組鼻咽癌放療病人的體質(zhì)指數(shù)高于對照組,PG-SGA評分低于對照組,說明醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式能有效提升鼻咽癌放療病人的營養(yǎng)水平。
3.2 醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式能提高鼻咽癌放療病人的治療依從性、護(hù)理滿意度 由本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知,醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式應(yīng)用后,觀察組病人治療依從性、護(hù)理滿意度均高于對照組,說明醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式可以有效地提升鼻咽癌放療病人的治療依從性及護(hù)理滿意度。分析其原因可能為:①醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式的干預(yù)可以有效地提升鼻咽癌放療病人的營養(yǎng)水平,治療效果好,病人對醫(yī)生產(chǎn)生信任,并使得治療依從性提高[16]。②醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式的應(yīng)用減輕了病人放療過程中出現(xiàn)的毒副反應(yīng),提高了治療效果[17]。③健康宣教使得病人對放療不良反應(yīng)認(rèn)識提高以及對營養(yǎng)知識提升,對于護(hù)士的操作能夠更好地理解與配合,提升了護(hù)理質(zhì)量,從而提高了護(hù)理滿意度[18-19]。
3.3 醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式能提升鼻咽癌放療病人的生活質(zhì)量 鼻咽癌在我國為發(fā)病率較高的癌癥之一,治療方式以放療為主,放療的缺點(diǎn)為時(shí)間長、花費(fèi)大、不良反應(yīng)較多,病人發(fā)生癌性疲乏的可能性較大[20]。疲乏在癌癥治療中出現(xiàn)的可能性高達(dá)80%,會使病人精神萎靡、懶散、注意力不集中以及記憶力減退等,同時(shí)它也是病人生活質(zhì)量下降的最主要因素[21-22]。由本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知,醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式應(yīng)用之后,觀察組病人EORTC QLQ-C30各維度評分均優(yōu)于對照組,這說明醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式可以有效地提升鼻咽癌放療病人的生活質(zhì)量,改善病人的疲乏狀態(tài)。
綜上所述,醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式開展后,可以有效地提升病人的營養(yǎng)水平、治療依從性、護(hù)理滿意度以及生活質(zhì)量。盡管研究表明醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式優(yōu)于傳統(tǒng)的各自分開查房方式,但在實(shí)踐過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題,由于本科室人員限制,目前病人的營養(yǎng)管理只有營養(yǎng)護(hù)士擔(dān)任,而營養(yǎng)護(hù)士的工作不單單局限于病人的營養(yǎng)工作,精力有限。如若我科引進(jìn)專業(yè)的營養(yǎng)師,會使醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房團(tuán)隊(duì)的專業(yè)能力更進(jìn)一步,能更好地為鼻咽癌放療病人的營養(yǎng)健康保駕護(hù)航。