尚 樂(lè)

鼻咽癌(NPC)是多發(fā)于亞洲東南亞地區(qū)的癌癥之一，尤其在我國(guó)南部的廣東省發(fā)病率最高[1]。對(duì)于早期鼻咽癌病人來(lái)說(shuō)治療主要以單純放療為主，局部晚期病人以放化療相結(jié)合的治療方式，由此可見(jiàn)，放療對(duì)于鼻咽癌病人是至關(guān)重要的治療方式[2-5]。近幾年，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，由傳統(tǒng)的二維放療轉(zhuǎn)向三維或調(diào)強(qiáng)適形放射治療(IMRT)技術(shù)，治療效果明顯提升，使得鼻咽癌病人的5年總生存率達(dá)70%～80%[6-7]。但與此同時(shí)，鼻咽癌放療病人味覺(jué)改變、口干、喉嚨痛、食欲缺乏或吞咽困難等不良癥狀也明顯存在，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降[8]。對(duì)于鼻咽癌放療病人來(lái)說(shuō)，系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)管理是有深遠(yuǎn)意義的，但往往營(yíng)養(yǎng)護(hù)士因與主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士缺少交流，而不能使病人的治療達(dá)到最佳狀態(tài)[9]。通過(guò)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)對(duì)于鼻咽癌病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題多采用多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)的方式，每周由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)?？缈剖液献骼щy較多，研究者利用我科現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)護(hù)士這一資源，創(chuàng)新性地提出醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房理念，主要人員包括主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士以及營(yíng)養(yǎng)護(hù)士，并將科室人員進(jìn)行分組，每周一、周三、周五09:00進(jìn)行1周3次的聯(lián)合查房，針對(duì)鼻咽癌放療病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，給予有效的治療管理與監(jiān)督，并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年10月—2019年9月在我院頭頸部腫瘤放療科住院的86例鼻咽癌放療病人作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②病理學(xué)診斷為鼻咽癌；③卡氏功能狀態(tài)評(píng)分(KPS評(píng)分)均在70分以上[10]；④正在接受放療；⑤預(yù)計(jì)生存期大于1年；⑥熟知自己的病情；⑦知情并同意進(jìn)入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史或其他慢性病史；②合并有嚴(yán)重胸腔臟器功能障礙；③因文化程度較低無(wú)法完成心理測(cè)試者。兩組鼻咽癌病人的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基線(xiàn)數(shù)據(jù)具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組鼻咽癌病人一般資料比較(n=86) 單位：例

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)養(yǎng)分別查房模式，晨交班之后，責(zé)任護(hù)士由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)查房，主管醫(yī)生由科主任帶領(lǐng)查房，營(yíng)養(yǎng)護(hù)士由醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑，到病房?jī)?nèi)為病人做營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

1.2.2 觀察組 采用醫(yī)護(hù)養(yǎng)(主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)護(hù)士)聯(lián)合查房模式。

1.2.2.1 醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式前期準(zhǔn)備 ①團(tuán)隊(duì)成立：在頭頸部腫瘤放療科科主任與護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，將頭頸部腫瘤放療科的醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士與營(yíng)養(yǎng)護(hù)士融為一體，組建醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房團(tuán)隊(duì)。②成員分工：每周一、周三、周五09:00準(zhǔn)時(shí)在頭頸部腫瘤放療科進(jìn)行共同查房工作，由營(yíng)養(yǎng)護(hù)士及時(shí)識(shí)別病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，主管醫(yī)生及時(shí)開(kāi)具醫(yī)囑解決病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，責(zé)任護(hù)士及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理以及宣教工作，為鼻咽癌放療病人的營(yíng)養(yǎng)水平以及治療效果保駕護(hù)航。③成員培訓(xùn)：定期每周在團(tuán)隊(duì)中開(kāi)展鼻咽癌放療相關(guān)知識(shí)講座與培訓(xùn)，并進(jìn)行理論考核。

1.2.2.2 醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式內(nèi)容 ①病人個(gè)體營(yíng)養(yǎng)方案建立：根據(jù)鼻咽癌放療病人營(yíng)養(yǎng)管理相關(guān)指南內(nèi)容，建立一套醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房的指導(dǎo)方法。從病人開(kāi)始確定要進(jìn)行鼻咽癌放療時(shí)，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)護(hù)士應(yīng)首先開(kāi)展一次會(huì)議，討論該病人的個(gè)體營(yíng)養(yǎng)方案。責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行首次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分(NRS評(píng)分)，對(duì)于評(píng)分3分以上的病人報(bào)告給營(yíng)養(yǎng)護(hù)士，并監(jiān)督病人完成每日飲食計(jì)劃。②營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)護(hù)士應(yīng)再根據(jù)病人主觀整體評(píng)估(PG-SGA)量表以及病人體質(zhì)指數(shù)為其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，在之后的放療過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)護(hù)士也要根據(jù)病人的狀況隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，給主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士提供及時(shí)、有效的信息。③飲食計(jì)劃：為一些營(yíng)養(yǎng)狀況不太好的病人建立飲食計(jì)劃，并要求其每天進(jìn)行記錄，用能量和蛋白質(zhì)攝入公式[125.6 kJ×體重(kg)；1.5 g×體重(kg)]計(jì)算病人每日所需的能量與蛋白量。④生活指導(dǎo)：在病人住院期間，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)護(hù)士應(yīng)隨時(shí)根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)情況對(duì)其進(jìn)行健康宣教。教育病人要常規(guī)禁煙、禁酒，清淡飲食，以易消化、高維生素、高營(yíng)養(yǎng)以及高蛋白的食物為主，養(yǎng)成飯后漱口、刷牙等良好的生活習(xí)慣。對(duì)于一些營(yíng)養(yǎng)狀況極差的病人，要及時(shí)留置胃管，保證病人營(yíng)養(yǎng)的攝入。⑤心理護(hù)理：在整個(gè)醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房過(guò)程中，應(yīng)以病人為中心，盡量滿(mǎn)足其合理需求，與病人建立良好的關(guān)系，提高病人生活質(zhì)量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 病人一般資料 采用研究者自行設(shè)計(jì)的鼻咽癌放療病人一般資料量表對(duì)病人一般資料進(jìn)行調(diào)查，包括年齡、文化程度、疾病分期等一般人口學(xué)資料，還包括治療依從性、護(hù)理滿(mǎn)意度兩個(gè)方面。其中治療依從性分為3個(gè)等級(jí)，完全依從、部分依從(超過(guò)或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數(shù)等)、完全不依從，由責(zé)任醫(yī)生評(píng)定歸類(lèi)；護(hù)理滿(mǎn)意度總分為100分，病人自行打分。

1.3.2 PG-SGA評(píng)分(patient-generated subjective global assessment)[11]是由美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)推薦，供癌癥病人篩查其營(yíng)養(yǎng)水平的評(píng)分表，為臨床上首選的營(yíng)養(yǎng)測(cè)評(píng)量表。0～3分的鼻咽癌病人為營(yíng)養(yǎng)正常，4～8分的病人為中度營(yíng)養(yǎng)不良，大于8分的病人為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3.3 生命質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC QLQ-C30) 該量表是由歐洲癌癥研究所首次研制，1999年由萬(wàn)崇華[12]翻譯為中文版并進(jìn)行了文化調(diào)適，使其適用于所有癌癥病人生活質(zhì)量的評(píng)定。共30個(gè)條目，包括5個(gè)功能領(lǐng)域、3個(gè)癥狀領(lǐng)域、1個(gè)總體健康以及6個(gè)單一條目，信度、效度良好。

1.4 資料收集 在鼻咽癌病人確定進(jìn)行放療后，由研究者向病人及其家屬講解本研究的內(nèi)容及目的，取得病人及其家屬的配合并簽署知情同意書(shū)，同時(shí)收集病人一般人口學(xué)資料、體質(zhì)指數(shù)、PG-SGA評(píng)分以及EORTC QLQ-C30評(píng)分。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，干預(yù)結(jié)束后再次收集體質(zhì)指數(shù)、PG-SGA評(píng)分以及EORTC QLQ-C30評(píng)分、治療依從性以及護(hù)理滿(mǎn)意度等相關(guān)資料。

2 結(jié)果

表2 兩組鼻咽癌放療病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)情況比較

表3 兩組鼻咽癌病人干預(yù)前后EORTC QLQ-C30評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組鼻咽癌病人干預(yù)后治療依從性、護(hù)理滿(mǎn)意度情況比較

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式能提升鼻咽癌放療病人的營(yíng)養(yǎng)水平 鼻咽癌放療病人為營(yíng)養(yǎng)不良高發(fā)人群，而營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)給病人帶來(lái)一系列嚴(yán)重后果，比如會(huì)使其生理功能迅速下降，加速病情的發(fā)展，進(jìn)而出現(xiàn)死亡的可能[13]。因此，在臨床鼻咽癌放療病人的治療中，要嚴(yán)格觀察病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷并積極治療，在此過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)護(hù)士往往起著重要作用[14-15]。本研究將營(yíng)養(yǎng)護(hù)士加入頭頸部腫瘤放療科的醫(yī)護(hù)查房中，創(chuàng)新性地研究出醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式。由本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式應(yīng)用后，觀察組鼻咽癌放療病人的體質(zhì)指數(shù)高于對(duì)照組，PG-SGA評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式能有效提升鼻咽癌放療病人的營(yíng)養(yǎng)水平。

3.2 醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式能提高鼻咽癌放療病人的治療依從性、護(hù)理滿(mǎn)意度 由本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式應(yīng)用后，觀察組病人治療依從性、護(hù)理滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組，說(shuō)明醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式可以有效地提升鼻咽癌放療病人的治療依從性及護(hù)理滿(mǎn)意度。分析其原因可能為：①醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式的干預(yù)可以有效地提升鼻咽癌放療病人的營(yíng)養(yǎng)水平，治療效果好，病人對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生信任，并使得治療依從性提高[16]。②醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式的應(yīng)用減輕了病人放療過(guò)程中出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，提高了治療效果[17]。③健康宣教使得病人對(duì)放療不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)提高以及對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)提升，對(duì)于護(hù)士的操作能夠更好地理解與配合，提升了護(hù)理質(zhì)量，從而提高了護(hù)理滿(mǎn)意度[18-19]。

3.3 醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式能提升鼻咽癌放療病人的生活質(zhì)量 鼻咽癌在我國(guó)為發(fā)病率較高的癌癥之一，治療方式以放療為主，放療的缺點(diǎn)為時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)大、不良反應(yīng)較多，病人發(fā)生癌性疲乏的可能性較大[20]。疲乏在癌癥治療中出現(xiàn)的可能性高達(dá)80%，會(huì)使病人精神萎靡、懶散、注意力不集中以及記憶力減退等，同時(shí)它也是病人生活質(zhì)量下降的最主要因素[21-22]。由本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式應(yīng)用之后，觀察組病人EORTC QLQ-C30各維度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式可以有效地提升鼻咽癌放療病人的生活質(zhì)量，改善病人的疲乏狀態(tài)。

綜上所述，醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式開(kāi)展后，可以有效地提升病人的營(yíng)養(yǎng)水平、治療依從性、護(hù)理滿(mǎn)意度以及生活質(zhì)量。盡管研究表明醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房模式優(yōu)于傳統(tǒng)的各自分開(kāi)查房方式，但在實(shí)踐過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，由于本科室人員限制，目前病人的營(yíng)養(yǎng)管理只有營(yíng)養(yǎng)護(hù)士擔(dān)任，而營(yíng)養(yǎng)護(hù)士的工作不單單局限于病人的營(yíng)養(yǎng)工作，精力有限。如若我科引進(jìn)專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師，會(huì)使醫(yī)護(hù)養(yǎng)聯(lián)合查房團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)能力更進(jìn)一步，能更好地為鼻咽癌放療病人的營(yíng)養(yǎng)健康保駕護(hù)航。