沈筱婷

Ilizarov技術(shù)是國際公認(rèn)的治療先天性或重創(chuàng)后引起的肢體畸形、骨髓炎及骨缺損的首選方法[1]，該技術(shù)能夠在微創(chuàng)的前提下治愈疾病，治療效果明顯，但術(shù)后針道感染是最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥[2]。伴隨針道感染的病人會感覺到不適和疼痛，固定架也會有所松動，最終導(dǎo)致骨髓炎及難以愈合的情況。病人實際在醫(yī)院進(jìn)行治療的時間非常有限，需要采取個體化監(jiān)督機(jī)制對居家針道進(jìn)行有效的延續(xù)護(hù)理，減少痛苦[3]。本研究的目的是為了觀察采用外固定支架治療方法的病人在個體化監(jiān)督機(jī)制下延續(xù)護(hù)理后所達(dá)到的實際效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月—2018年8月我院骨科使用外固定支架的患兒60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒安裝了外固定支架，并且通過針道連接固定架，且外固定支架類型相同；②患兒或家屬會使用微信；③無認(rèn)知功能障礙，能正常溝通交流；③知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①針道周圍有感染或破潰問題的患兒；②外固定支架以及針道安置不符合要求的患兒；③觀察與監(jiān)督指導(dǎo)時間段內(nèi)不能履行措施的患兒。將入選對象隨機(jī)分為對照組與觀察組各30例。其中對照組男16例，女14例；年齡(12.52±3.58)歲。觀察組男17例，女13例；年齡(11.46±3.62)歲。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 外固定支架針道護(hù)理方法 Timms等[4-6]認(rèn)為，手術(shù)技術(shù)是感染發(fā)生的重要影響因素，故兩組患兒的手術(shù)必須由同一位醫(yī)生完成。①術(shù)后第1天使用75%乙醇棉球去除外固定支架上的血漬及污漬，用無菌棉球蘸生理鹽水擦去針道周圍皮膚上的血漬，保持周圍皮膚清潔干燥，確保外固定支架和針桿的清潔[7]。②研究表明，碘伏是安全、有效且對皮膚刺激較小的消毒劑[4,8-9]，進(jìn)行針道護(hù)理時必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，采用一次性醫(yī)用棉簽蘸取碘伏進(jìn)行消毒，一根棉簽只可消毒一個針眼，頻率為每天2次。③在處理針道的過程中若發(fā)現(xiàn)有分泌物，適當(dāng)增加護(hù)理頻率，將血痂除去，因為血痂會遮蓋住針道分泌物而使感染可能性增加。在處理膿性分泌物的過程中，需要用棉簽輕壓針眼紅腫處，將膿性分泌物擠出或?qū)⒛撍ㄈコ?，并增加消毒頻率至每天4次或5次。④棉簽蘸取消毒液不可過多，防止逆行感染，禁止針道灌洗[10]。⑤消毒完畢后使用消毒治療巾包裹住外固定支架并每日更換，若有污染及潮濕必須及時更換。

1.2.2 對照組 實施常規(guī)外固定支架針道護(hù)理。護(hù)士需要將患兒在住院期間的相關(guān)信息進(jìn)行記錄并歸檔，做好出院宣教：①進(jìn)行針道護(hù)理時盡量保證無菌原則，不要將棉簽進(jìn)行混用，也不要將接觸過針眼或污染的棉簽放入碘伏中，否則會導(dǎo)致感染；②保持外固定支架的清潔；③每日檢查外固定支架是否有異常情況，如螺絲松動或支架斷裂等，如有異常及時聯(lián)系醫(yī)生；④傾聽患兒主訴，若患兒患肢疼痛劇烈或針眼處大量滲血須及時就醫(yī)。

1.2.3 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施個體化監(jiān)督機(jī)制。個體化監(jiān)督機(jī)制主要通過微信群交流、出入院及術(shù)后指導(dǎo)、門診隨訪以及參與外固定支架患兒護(hù)理交流活動等方式進(jìn)行有效的監(jiān)督與指導(dǎo)。

1.2.3.1 建立個體化監(jiān)督小組 為了實施有效的個體化監(jiān)督機(jī)制，建立個體化監(jiān)督小組。小組成員由主任醫(yī)師及主治醫(yī)師各1人，主管護(hù)師與?？谱o(hù)士各2人組成，定時進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)并接受考核。護(hù)士能夠熟練使用電子多媒體及使用微信平臺設(shè)立的微信群，可以針對家長提出的問題進(jìn)行針對性的護(hù)理指導(dǎo)，給予家長更為專業(yè)的針道護(hù)理知識，做到針對不同問題實施個性化指導(dǎo)。

1.2.3.2 在微信平臺構(gòu)建微信群 由護(hù)士制作二維碼卡片，指導(dǎo)家屬掃碼關(guān)注[11]，修改微信群內(nèi)的名稱為“患兒姓名+疾病診斷”，指導(dǎo)家長如何使用微信群：①每周護(hù)士通過圖片、語音或視頻上傳正確針道護(hù)理指導(dǎo)，提醒患兒家長針道護(hù)理的重要性；②責(zé)任護(hù)士需要對患兒家長在微信平臺上提出的相關(guān)問題進(jìn)行及時反饋；③患兒家長可將存在針道護(hù)理問題的圖片、視頻上傳至微信群，責(zé)任護(hù)士將情況總結(jié)、分類、整理后，再與家長進(jìn)行聯(lián)系，進(jìn)行個體化指導(dǎo)。

1.2.3.3 出入院及術(shù)后指導(dǎo) 兒童是特殊群體，住院期間會有負(fù)性情緒、行為和能力退化[12]，責(zé)任護(hù)士在入院后通過電子多媒體向患兒家長進(jìn)行針道護(hù)理指導(dǎo)時，要關(guān)注患兒的心理情況，取得患兒信任，提高患兒配合度。術(shù)后每日上午的針道護(hù)理由責(zé)任護(hù)士操作并講解，下午在責(zé)任護(hù)士監(jiān)督指導(dǎo)下，由家長進(jìn)行操作，對存在的問題進(jìn)行糾正，并給予正確示范，根據(jù)患兒針道情況進(jìn)行針對性指導(dǎo)。出院時強(qiáng)調(diào)居家照護(hù)的重要性，對家長提出的疑問進(jìn)行解答指導(dǎo)或給予演示，告知家長針道護(hù)理發(fā)生異常情況時可電話聯(lián)系或?qū)D片、視頻帶來醫(yī)院，由專業(yè)人員指導(dǎo)。

1.2.3.4 門診隨訪與參與活動指導(dǎo) 由于家長文化程度的不同或者出院后患兒照顧者的更換等易導(dǎo)致針道護(hù)理存在差異，從而造成感染等問題；或是因為情況特殊，通過微信并不能處理個體化問題。針對以上情況，我院設(shè)立了門診隨訪指導(dǎo)及參與外固定支架護(hù)理交流活動指導(dǎo)兩種形式的監(jiān)督機(jī)制。如果患兒發(fā)生問題進(jìn)行門診就診，護(hù)士會針對其存在的問題進(jìn)行講解示范以便增強(qiáng)家長的理解與護(hù)理能力。醫(yī)院還定期舉行外固定支架患兒交流活動，參與活動的患兒在游戲中了解了針道護(hù)理的重要性，能取得較好的配合。

1.3 評價方法及評價指標(biāo)

1.3.1 評價方法 患兒復(fù)查時，對照組是根據(jù)醫(yī)生開具的門診預(yù)約單來醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，觀察組有預(yù)約單的前提下，會在1周前通過微信群進(jìn)行通知。復(fù)查期間調(diào)查兩組患兒在出院后3個月內(nèi)的針道護(hù)理情況并進(jìn)行比較。

1.3.2 評價指標(biāo) ①針道感染情況：使用Checketts-Ottbeerbums感染分級系統(tǒng)進(jìn)行評價，見表1。其中將1～3級視為輕度感染，4～6級視為重度感染[13]。②針道護(hù)理滿意度：自制滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括：在進(jìn)行居家針道護(hù)理過程中操作是否順利?個體化監(jiān)督機(jī)制是否增強(qiáng)了家長的針道護(hù)理能力?個體化監(jiān)督機(jī)制是否及時有效地解決了問題？個體化監(jiān)督機(jī)制是否降低了就醫(yī)次數(shù)？個體化監(jiān)督機(jī)制是否針對患兒病情開展?回答均為是即為滿意，否則為不滿意。滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表1 Checketts-Ottbeerbums感染分級系統(tǒng)

2 結(jié)果

2.1 針道感染情況 兩組患兒均未出現(xiàn)5～6級感染，觀察組有7例患兒發(fā)生了針道感染，對照組有15例患兒發(fā)生了針道感染，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒針道感染發(fā)生率比較

2.2 針道護(hù)理滿意度 共有20例患兒或家屬對護(hù)理人員所提供的服務(wù)不滿意，對照組有13例，觀察組有7例。對照組主要原因為護(hù)理知識不足，針道護(hù)理方法不正確或未對針道護(hù)理引起重視等問題，從而降低了護(hù)理滿意度。觀察組主要原因為沒有辦法通過微信來對自己的護(hù)理狀況進(jìn)行反映，或者不能得到及時有效的指導(dǎo)，導(dǎo)致自身的針道護(hù)理沒有辦法順利進(jìn)行。見表3。

表3 兩組患兒針道護(hù)理滿意度比較

3 討論

3.1 個體化監(jiān)督機(jī)制應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理的必要性 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，外固定支架治療水平有了很大的改善，但出院后的居家護(hù)理仍有諸多問題。以往臨床簡單的出院指導(dǎo)和隨訪并無個體化指導(dǎo)，很多病人由于缺乏相應(yīng)的護(hù)理意識和知識，在進(jìn)行居家護(hù)理的過程中會出現(xiàn)很多問題和難點[14]。采取個體化指導(dǎo)方式對于病人的護(hù)理有良好效果[15]，通過對不同的個體采取有差異的護(hù)理方案，能夠給病人帶來更加舒適的體驗，能夠及時解決病人所面臨的問題[16]。當(dāng)前智能手機(jī)帶給人們生活更多的便利[17]，個體化監(jiān)督機(jī)制可借助微信實施居家針道護(hù)理指導(dǎo)，解決病人自我護(hù)理能力不足的問題，但對于不方便使用微信的病人，個體化監(jiān)督機(jī)制可通過入院及術(shù)后指導(dǎo)、門診隨訪與參與舉辦活動的方式也能夠起到很好的監(jiān)督作用，可以提升患兒家長對護(hù)理的滿意度，對于居家延續(xù)護(hù)理具有一定的必要性。

3.2 個體化監(jiān)督機(jī)制能夠降低居家針道感染發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，出院后3個月內(nèi)觀察組患兒的針道感染率更低(P<0.05)。這說明個體化監(jiān)督機(jī)制對于采用外固定支架治療方式的病人來說能彌補(bǔ)自我管理能力的不足，有效地降低針道感染的發(fā)生率，提高病人依從性，促進(jìn)康復(fù)[18]。

3.3 個體化監(jiān)督機(jī)制能夠提高居家針道護(hù)理滿意度 本研究結(jié)果顯示，出院后3個月內(nèi)觀察組對于居家針道護(hù)理的滿意度更高(P<0.05)。說明通過個體化監(jiān)督機(jī)制能對病人實施更加科學(xué)的針道護(hù)理，有效地降低針道感染的發(fā)生率，對于促進(jìn)病人康復(fù)具有重要意義[19]。個體化監(jiān)督機(jī)制可通過微信群交流、出入院及術(shù)后指導(dǎo)、門診隨訪以及參與交流活動等方式對病人實施有效的全方位的監(jiān)督與指導(dǎo)，及時解決病人居家針道護(hù)理中出現(xiàn)的疑難問題，提高病人對居家針道護(hù)理的滿意度。

4 小結(jié)

綜上所述，Ilizarov技術(shù)在臨床已廣泛應(yīng)用，但針道感染發(fā)生率高，若不采取有效護(hù)理措施，會影響到該技術(shù)的發(fā)展[20]。個體化監(jiān)督機(jī)制在外固定支架置入術(shù)后患兒延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用可減少針道感染，提高患兒家長針道護(hù)理能力，對于改善患兒預(yù)后有較高的價值。本研究僅對外固定支架患兒進(jìn)行了為期3個月的隨訪，但對術(shù)后1年甚至更長時間的患兒身心情況及家長的照顧情況并不了解，因此還需延長隨訪時間，增加樣本量，以了解個體化監(jiān)督機(jī)制對外固定支架患兒居家照護(hù)的影響，為該護(hù)理模式在骨科或其他領(lǐng)域中應(yīng)用提供參考。