劉高炎，宋 宏

妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是一種孕婦妊娠期內(nèi)發(fā)生或第一次發(fā)現(xiàn)不同程度的葡萄糖耐量異常的糖尿病，是最常見的妊娠期合并癥之一，約占妊娠期合并癥的80%～90%[1]。根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)研究表明，GDM的高危因素主要包括孕前肥胖(體質(zhì)指數(shù)BMI≥25 kg/m2)、高齡、糖尿病家族史、不良孕產(chǎn)史等，其中孕前肥胖或超重是GDM主要且可控的高危因素之一[2]。與孕前BMI正常的孕婦相比，孕前肥胖孕婦發(fā)生GDM的相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)成倍增長[3]。隨著社會(huì)和生活水平的不斷升高，人們的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，孕婦產(chǎn)前超重、肥胖情況日益增長，GDM發(fā)病率也逐年上升，對(duì)母嬰均有較大危害，可對(duì)妊娠期孕婦造成一系列不良妊娠結(jié)局[4]。有關(guān)研究顯示，GDM的危害程度主要取決于血糖控制程度和病情嚴(yán)重程度，若未能得到及時(shí)控制將對(duì)母嬰生命安全造成嚴(yán)重威脅[5]。有關(guān)研究顯示，目前我國GDM病人的發(fā)病率已高達(dá)8%，給家庭和社會(huì)帶來了較大的壓力，其現(xiàn)狀令人擔(dān)憂[6]。為能夠有效對(duì)GDM病人進(jìn)行預(yù)防，改善母嬰結(jié)局及遠(yuǎn)期預(yù)后，除傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理外還應(yīng)增加個(gè)體化飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，促使孕婦得到科學(xué)的營養(yǎng)膳食和體重控制[7]?；诖耍以簩€(gè)體化飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)干預(yù)應(yīng)用于孕前肥胖者GDM預(yù)防護(hù)理中，應(yīng)用效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月—2019年11月我院婦產(chǎn)科收治的214例孕前肥胖孕婦為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各107例。觀察組孕婦年齡24～35(27.23±1.24)歲；孕史：初產(chǎn)婦77例，經(jīng)產(chǎn)婦30例；文化程度：小學(xué)26例，初中21例，高中20例，?？萍耙陨?0例。對(duì)照組孕婦年齡23～37(26.35±1.72)歲；孕史：初產(chǎn)婦65例，經(jīng)產(chǎn)婦42例；文化程度：小學(xué)19例，初中25例，高中22例，專科及以上41例。兩組孕婦年齡、孕史及文化程度等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①以BMI為肥胖標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，孕前BMI≥25 kg/m2；②單胎妊娠；③無精神意識(shí)障礙，可以進(jìn)行正常溝通交流；④同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前合并有其他臟器類損傷；②有既往糖尿病史；③有精神疾病史，具有認(rèn)知障礙和思維理解障礙；④不同意參與本次研究。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)妊娠期護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容有：①在孕婦孕12周左右建立孕期檔案，在產(chǎn)科門診進(jìn)行常規(guī)圍生期檢查，并進(jìn)行孕期飲食、運(yùn)動(dòng)等知識(shí)宣教，發(fā)放孕期飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)手冊(cè)；②開辦孕期健康教育講座，內(nèi)容有孕期保健、孕期營養(yǎng)、孕婦心理健康保健、母乳喂養(yǎng)等；③孕婦孕13～28周時(shí)每月1次產(chǎn)檢，監(jiān)測(cè)孕婦體重，并對(duì)孕婦日常生活中遇到的問題給予及時(shí)解答；29～36周時(shí)每周1次產(chǎn)檢，每次產(chǎn)檢監(jiān)測(cè)孕婦體重，給予問題解答和指導(dǎo)。觀察組病人在此基礎(chǔ)上給予個(gè)體化飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)干預(yù)，具體實(shí)施如下。

1.3.1 成立個(gè)體化飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)干預(yù)小組 由1名資歷深、經(jīng)驗(yàn)豐富的科室護(hù)士長任組長、4名責(zé)任護(hù)士、1名營養(yǎng)師以及1名康復(fù)師組成個(gè)體化飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)干預(yù)小組。由小組長統(tǒng)籌和制定護(hù)理任務(wù)，明確各小組成員職責(zé)及工作內(nèi)容。營養(yǎng)師負(fù)責(zé)制訂科學(xué)飲食方案，康復(fù)師負(fù)責(zé)制訂運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)方案實(shí)施。上崗前對(duì)責(zé)任護(hù)士需經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)及考核，要求每位成員都熟練掌握GDM相關(guān)知識(shí)及護(hù)理技巧。小組成員每周進(jìn)行1次小組討論會(huì)，交流和討論方案實(shí)施過程中遇到的問題和解決方案，并根據(jù)病人實(shí)際情況變化及時(shí)完善相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。

1.3.2 建立孕婦妊娠期個(gè)人檔案 孕婦在孕期12周左右在本院建立孕婦妊娠期個(gè)人檔案，其中包括孕婦年齡、孕周、孕次、體重、文化程度、血糖值等基本內(nèi)容，以及各次產(chǎn)檢指標(biāo)結(jié)果統(tǒng)一歸檔。評(píng)估孕婦孕前飲食以及運(yùn)動(dòng)狀況，給予個(gè)體化飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

1.3.3 個(gè)體化飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)干預(yù)方案

1.3.3.1 門診指導(dǎo) 在孕婦生產(chǎn)前對(duì)其進(jìn)行門診指導(dǎo)。第1次門診指導(dǎo)在孕8～12周，用時(shí)約40 min左右，評(píng)估孕婦孕前飲食及運(yùn)動(dòng)狀況，根據(jù)孕婦不同情況制訂個(gè)體化飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案，并由營養(yǎng)師向病人講解食物重量模型示范和食物交換方法宣教，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)選擇食物種類、記錄飲食運(yùn)動(dòng)情況及填好孕婦日記。后期門診指導(dǎo)在孕13～28周每月1次產(chǎn)檢后進(jìn)行，用時(shí)20 min左右，檢查孕婦飲食運(yùn)動(dòng)日記及方案實(shí)施情況，綜合孕婦體重增長指標(biāo)，對(duì)孕婦飲食、運(yùn)動(dòng)做出相應(yīng)的調(diào)整，分析解決孕婦在日常生活中所遇到的困擾；孕29～36周時(shí)每周1次產(chǎn)檢，監(jiān)測(cè)孕婦體重，調(diào)整方案。

1.3.3.2 飲食指導(dǎo) 了解孕婦日常飲食情況，對(duì)孕前體重、孕期增重等情況進(jìn)行測(cè)算，計(jì)算出每位孕婦每日攝取食物的總量(總能量、蛋白質(zhì)、脂肪、糖類)，監(jiān)測(cè)孕婦血糖、尿酮體以及體重增長具體情況，確定營養(yǎng)攝取量。然后按照孕婦喜好、食物能量比率制定出每日個(gè)體化營養(yǎng)食譜，可根據(jù)實(shí)物交換表，使孕婦在同類食物中自主選擇，再根據(jù)膳食記錄、血糖及運(yùn)動(dòng)情況調(diào)整孕婦飲食。孕婦個(gè)體化飲食營養(yǎng)處方主要包括孕婦的一般情況、評(píng)估診斷具體內(nèi)容、每日總熱量、餐次的時(shí)間、量的分配情況、各餐食物的具體分配表以及各類食物的分配詳細(xì)說明。比如妊娠早期每日能量攝入不低于1 500 kcal(1 kcal=4.186 kJ)，妊娠中、晚期每日能量攝入應(yīng)控制在不低于1800kcal/d，最好以1800～2 200 kcal/d為宜。血糖監(jiān)測(cè)情況應(yīng)根據(jù)病人孕期體重等綜合指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。按照三大基本營養(yǎng)物質(zhì)比例對(duì)病人食物配比中的糖類控制在40%以下、脂肪25%～35%、蛋白質(zhì)20%～25%。告知病人應(yīng)遵循少食多餐原則，每日進(jìn)食次數(shù)可增加至5次或6次(早餐10%、早點(diǎn)10%、午餐30%、午點(diǎn)10%、晚餐30%、晚點(diǎn)10%)，必要時(shí)可在午餐后、晚餐后及睡前加餐，以燕麥、玉米面、蕎麥及綠色蔬菜等低糖食物為主。對(duì)病人進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，保持空腹血糖<5.3 mmol/L，餐后2 h血糖<6.7 mmol/L。

1.3.3.3 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 適合妊娠期孕婦的運(yùn)動(dòng)主要有步行、瑜伽、游泳、休閑體力活動(dòng)等，不同運(yùn)動(dòng)方式需要相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率?？茖W(xué)合理的運(yùn)動(dòng)可改善孕婦孕期代謝，降低血糖水平，很好地預(yù)防GDM。在開始運(yùn)動(dòng)前，對(duì)每位孕婦進(jìn)行孕前運(yùn)動(dòng)情況和潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，當(dāng)出現(xiàn)頭痛、呼吸困難、胸痛、肌無力、宮縮、胎動(dòng)減少等癥狀時(shí)不宜運(yùn)動(dòng)或停止運(yùn)動(dòng)。以瑜伽、散步等輕度運(yùn)動(dòng)為宜。具體內(nèi)容見表1。

表1 妊娠期孕婦運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案

1.3.3.4 孕婦日記 向孕婦發(fā)放孕婦日記，并指導(dǎo)其按規(guī)范填寫。該日記主要包括體重、飲食、運(yùn)動(dòng)三大內(nèi)容。體重記錄在孕13～28周時(shí)每周記錄1次；飲食、運(yùn)動(dòng)日記在孕13～28周任選1周進(jìn)行記錄，主要記錄攝入食物的名稱和分量；運(yùn)動(dòng)日記主要記錄運(yùn)動(dòng)形式、持續(xù)時(shí)間、頻率以及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

1.3.3.5 電話隨訪指導(dǎo) 每月進(jìn)行1次電話隨訪，詢問孕婦體重增加情況、飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)展，是否按要求填寫孕婦日記等，并對(duì)孕婦實(shí)施過程中遇到的問題進(jìn)行解答。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察并比較兩組孕婦干預(yù)后的妊娠期體重增加值及GDM發(fā)生率。其中體重增加值=分娩時(shí)體重值-孕早期初次測(cè)量體重值。采用75 g糖耐量試驗(yàn)測(cè)量孕婦空腹血糖值以及餐后1 h血糖值、餐后2 h血糖值，正常值上限為空腹5.1 mmol/L，餐后1 h 10.0 mmol/L，餐后2 h 8.5 mmol/L，測(cè)量值超過正常值上限則診斷為GDM。②比較兩組孕婦干預(yù)后的母嬰結(jié)局情況。孕婦不良結(jié)局包括羊水過多、胎膜早破、酮癥酸中毒、產(chǎn)后出血等；新生兒不良結(jié)局包括巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒窒息、新生兒黃疸等。③比較兩組孕婦干預(yù)前后的血糖水平控制情況：采用血糖檢測(cè)儀和糖化血紅蛋白分析儀采集孕婦指尖血[8]對(duì)空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)進(jìn)行檢測(cè)并比較。

2 結(jié)果

表2 兩組孕婦干預(yù)后妊娠期體重增加值及GDM發(fā)生情況比較

表3 兩組孕婦干預(yù)后母嬰結(jié)局情況比較 單位：例(%)

表4 兩組孕婦干預(yù)前后血糖水平控制情況比較 單位：mmol/L

3 討論

糖尿病是一種對(duì)糖類耐受性降低而引起的糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝障礙的內(nèi)分泌性疾病，以高血糖、糖尿、多飲、多食、多尿及乏力為主要臨床特征[9]。隨著現(xiàn)代社會(huì)糖尿病患病率的不斷上升及對(duì)病人產(chǎn)生的近期、遠(yuǎn)期不同程度影響，糖尿病已成為世界性公共醫(yī)學(xué)問題，而GDM也已成為國內(nèi)外產(chǎn)科領(lǐng)域研究的重要課題[10]。有關(guān)研究表明，GDM患病率在世界各國約為2%～14%，且呈逐年遞增趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著孕婦生命健康安全及新生兒結(jié)局[11]。GDM對(duì)母嬰近期和遠(yuǎn)期均有著嚴(yán)重影響，將導(dǎo)致病人出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形及羊水過多等情況。雖然大多數(shù)GDM病人產(chǎn)后糖代謝功能可恢復(fù)正常，但產(chǎn)后6～20年將有可能發(fā)展為2型糖尿病，其再次復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～56%，所以必須引起高度重視[12]。目前臨床研究表明，孕前肥胖、超重是GDM的主要危險(xiǎn)因素，控制好體重對(duì)孕婦獲取良好母嬰結(jié)局和妊娠結(jié)局都具有極其重要的意義[13]。有關(guān)研究顯示，對(duì)于孕前肥胖者的妊娠期護(hù)理干預(yù)應(yīng)著重于飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)干預(yù)，但由于病人個(gè)體差異性較大，孕婦常得不到個(gè)體化針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)，導(dǎo)致其體重、血糖控制效果不理想[14]。因此，針對(duì)孕前肥胖孕婦實(shí)際情況和自身體質(zhì)給予個(gè)體化飲食及運(yùn)動(dòng)等早期護(hù)理干預(yù)措施，能夠使其獲取更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理效果[15]。

有關(guān)研究顯示，早期營養(yǎng)干預(yù)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)是預(yù)防和控制孕前肥胖者血糖的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是影響新生兒是否發(fā)生低血糖的重要因素[16]?？茖W(xué)調(diào)配膳食不僅可減輕胰島素的負(fù)荷量，而且能有效糾正代謝紊亂，防止低血糖或高血糖的發(fā)生。由于GDM屬于高危妊娠，其發(fā)生妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是正常孕婦的3～5倍，妊娠高血壓對(duì)孕婦又將產(chǎn)生嚴(yán)重影響[17]。常規(guī)妊娠期護(hù)理干預(yù)中的健康宣教寬泛、籠統(tǒng)，并沒有考慮孕前肥胖孕婦控制血糖、體重的特殊性和個(gè)體化，孕婦對(duì)妊娠期飲食、運(yùn)動(dòng)缺乏針對(duì)性指導(dǎo)[18]。個(gè)體化飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)是近年來婦產(chǎn)科臨床護(hù)理當(dāng)中著重應(yīng)用的一種新護(hù)理模式，此方法注重對(duì)病人具體情況的分析，根據(jù)孕婦日常喜好，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，促進(jìn)方案進(jìn)展順利，增加病人的依從性和自主性[19]。有關(guān)研究顯示，個(gè)體化飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)是以病人為中心，注重以個(gè)體不同情況為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)方案，可提升孕婦對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)重要性的理解和配合[20]。因此，對(duì)于GDM病人在給予健康教育的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予早期個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，結(jié)合適量運(yùn)動(dòng)，控制血糖，有效降低各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[21]。

本研究將個(gè)體化飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)干預(yù)應(yīng)用于孕前肥胖者GDM預(yù)防護(hù)理當(dāng)中，通過成立個(gè)體化飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)干預(yù)小組，建立孕婦妊娠期個(gè)人檔案并實(shí)施以門診指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、孕婦日記、電話隨訪為主要內(nèi)容的干預(yù)方案，加強(qiáng)對(duì)病人早期營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)的干預(yù)，為孕前肥胖孕婦提供營養(yǎng)支持和運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)，有效控制孕婦血糖變化。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施個(gè)體化飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)干預(yù)后，觀察組病人的妊娠期體重增加值及GDM發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人的孕婦不良結(jié)局以及新生兒不良結(jié)局發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人產(chǎn)后FPG及2 hPG水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。由此可以看出，個(gè)體化飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)可明顯增強(qiáng)孕前肥胖者GDM預(yù)防效果，降低GDM發(fā)生率，控制孕婦體重增長在合理范圍內(nèi)，改善母嬰結(jié)局。

綜上所述，個(gè)體化飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)可明顯增強(qiáng)孕前肥胖者GDM預(yù)防效果，降低GDM發(fā)生率，控制孕婦體重增長在合理范圍內(nèi)，改善母嬰結(jié)局，有效控制妊娠期血糖水平，對(duì)病人獲取優(yōu)質(zhì)妊娠結(jié)局具有重要意義。