孟 瀟

研究表明，神經(jīng)外科的病人因其病情危重，心、肺各項(xiàng)功能儲(chǔ)備有限，在進(jìn)行相關(guān)治療與護(hù)理時(shí)危險(xiǎn)性高于其他科室病人，且給病人帶來的傷害將會(huì)無法彌補(bǔ)[1-2]。神經(jīng)外科病人在治療過程中會(huì)攜帶各種管道，如氣管插管/氣管導(dǎo)管、腦室引流管、動(dòng)脈插管、胸腔引流管、尿管、胃管等，待病人病情改善后會(huì)選擇性拔除[3-5]。然而，導(dǎo)管脫出也會(huì)有另外一種非計(jì)劃性的情況發(fā)生，主要包括病人主動(dòng)拔出和各種原因引起的不得不中途拔管兩種類型，后者可能是由于治療或者護(hù)理不當(dāng)引起，也可能是病人無意識(shí)的行為，如咳嗽等[6]。非計(jì)劃性拔管會(huì)帶來一系列嚴(yán)重后果，輕者會(huì)使病人的治療時(shí)間延長(zhǎng)，重者則可導(dǎo)致病人死亡[7-11]。因此，我院護(hù)理部為了減少此類不良事件的發(fā)生，制定出“病人導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施表”，將管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高3個(gè)等級(jí)，分別提供不同的護(hù)理措施，并將導(dǎo)管滑脫測(cè)評(píng)項(xiàng)目與相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施合并在管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單上，利于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人現(xiàn)存的問題并及時(shí)進(jìn)行防范。我科對(duì)帶管病人應(yīng)用管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單后，導(dǎo)管脫管發(fā)生率明顯降低，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年10月—2019年7月在我院神經(jīng)外科住院應(yīng)用管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單的73例病人作為觀察組，回顧之前未應(yīng)用管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單的69例病人作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②住院期間帶管量≥1根；③病人知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史或合并其他嚴(yán)重臟器功能障礙；②死亡、中途轉(zhuǎn)院。兩組帶管病人的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 方法

1.2.1 管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單從病人開始帶管一直評(píng)估到所有管道拔除。首先應(yīng)用管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單評(píng)估前，我科醫(yī)生、護(hù)士需要進(jìn)行管道滑脫培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，目的是為了提高我科醫(yī)務(wù)人員的管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。同時(shí)參考相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)一些管道護(hù)理流程及固定方法進(jìn)行改進(jìn)，如運(yùn)用3M公司的絲綢膠帶，對(duì)于一些帶管病人的管道實(shí)行高舉平臺(tái)的方法進(jìn)行固定。對(duì)于所有管道尤其是引流管，護(hù)士應(yīng)注意在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行更換；檢查管路及引流管、引流袋的顏色、量、性質(zhì)是否正常；每小時(shí)檢查1次病人的管路是否有受壓、折疊情況；保證管路暢通；保持管路及引流袋放置高度的正確性；所有操作嚴(yán)格按照無菌技術(shù)要求進(jìn)行。詳細(xì)的管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單如表2所示。

表2 管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

1.2.2 管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單使用說明 ①專科管道由各?？谱o(hù)理人員根據(jù)病人留置的專科導(dǎo)管性質(zhì)進(jìn)行評(píng)分，按照導(dǎo)管的重要性以及脫出后的危險(xiǎn)性分為3分、2分、1分(分值越高，風(fēng)險(xiǎn)度越大)，同時(shí)留置多個(gè)專科導(dǎo)管的按照各導(dǎo)管的總評(píng)分填寫。②評(píng)估時(shí)機(jī)及頻次：針對(duì)入院、轉(zhuǎn)入、術(shù)后0～3 d帶管及初次置管的病人，責(zé)任護(hù)士均需使用管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單對(duì)其實(shí)施評(píng)估，以后根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定評(píng)估頻次，低風(fēng)險(xiǎn)病人每周評(píng)估1次，中度風(fēng)險(xiǎn)病人每周評(píng)估2次(每隔3日)，高風(fēng)險(xiǎn)病人每天評(píng)估，病情變化隨時(shí)評(píng)估，直至導(dǎo)管拔除。③風(fēng)險(xiǎn)判斷：合計(jì)評(píng)分≤10分為低風(fēng)險(xiǎn)，有發(fā)生導(dǎo)管滑脫的可能；合計(jì)評(píng)分11～14分為中風(fēng)險(xiǎn)，容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫；合計(jì)評(píng)分≥15分為高風(fēng)險(xiǎn)，隨時(shí)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫。④風(fēng)險(xiǎn)防范：根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

1.2.3 導(dǎo)管滑脫預(yù)防措施 ①懸掛警示標(biāo)識(shí)；②對(duì)帶管清醒的病人進(jìn)行預(yù)防導(dǎo)管滑脫的宣教；③主動(dòng)告知病人導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)；④管路標(biāo)識(shí)清晰、妥善固定、保持通暢；⑤定時(shí)巡視、班班床頭交接班。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)病人在病情變化時(shí)進(jìn)行評(píng)估；每周評(píng)估1次，病情變化隨時(shí)評(píng)估。對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)病人必要時(shí)使用保護(hù)具、約束帶；每周評(píng)估2次，病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)病人必要時(shí)使用保護(hù)具、約束帶；每天評(píng)估1次，并制定脫管預(yù)案。

2 結(jié)果

表3 兩組帶管病人非計(jì)劃性拔管情況比較

表4 兩組帶管病人住院時(shí)間比較 單位：d

3 討論

3.1 管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單干預(yù)可有效降低神經(jīng)外科病人非計(jì)劃性拔管率 由本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，觀察組帶管病人的非計(jì)劃性拔管數(shù)為3根，占所有置管數(shù)的1.09%，對(duì)照組帶管病人的非計(jì)劃性拔管數(shù)為26根，占所有置管數(shù)的10.53%，觀察組帶管病人非計(jì)劃性拔管率明顯低于對(duì)照組(P=0.004)。日常的管路檢查工作完全依靠護(hù)士的責(zé)任感，容易使此項(xiàng)工作流于形式，本該注意到的管路問題卻因?yàn)樽o(hù)士的疏忽沒有發(fā)現(xiàn)，對(duì)病人的預(yù)后造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害[11-14]。有研究表明,在夜間非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率比較高[15]。這可能與科室的排班制度有關(guān)系，大多數(shù)情況下，夜間值班的護(hù)士為低年資護(hù)士，各方面經(jīng)驗(yàn)不足，并且夜間人的大腦本身處于疲憊狀態(tài)，敏感度下降[16]。神經(jīng)外科將管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單應(yīng)用于臨床后，使得管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估形成標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)量化、規(guī)范化的護(hù)理措施，科內(nèi)病人只要身上攜帶1根及以上的管路均需進(jìn)行管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單的評(píng)估,長(zhǎng)期的工作堅(jiān)持下來，使得病人的非計(jì)劃性拔管率明顯下降。彭麗仁等[17]將管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估及防范措施監(jiān)控表應(yīng)用于泌尿外科病人中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該表的應(yīng)用明顯降低了病人的脫管率，與本研究結(jié)果一致。管道滑脫作為較嚴(yán)重的護(hù)理不良事件，不僅會(huì)對(duì)病人的生命造成威脅，同時(shí)對(duì)于醫(yī)院來說，使科室的治療成功率下降，護(hù)理滿意度下降。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，居民生活水平的提高，病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)的需求也在提高，作為醫(yī)護(hù)人員要學(xué)會(huì)從問題源頭解決問題，因此在加大對(duì)管道滑脫護(hù)理方面顯得尤為重要。管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單干預(yù)通過對(duì)管道風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估后，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)管道實(shí)施不同的護(hù)理措施，使護(hù)士在脫管不良事件發(fā)生前及時(shí)干預(yù)，明顯降低了非計(jì)劃性拔管率，效果明顯。

3.2 管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單干預(yù)可縮短病人住院時(shí)間 帶管病人會(huì)有譫妄、躁動(dòng)以及生理不適，容易私自扯動(dòng)管道，造成管道的意外脫落，從而帶來較多并發(fā)癥，不利于病人早日康復(fù)，甚至帶來不好的健康結(jié)果，使住院時(shí)間延長(zhǎng)[18-20]。由本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，應(yīng)用管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單的觀察組帶管病人的住院時(shí)間為(8.95±3.26)d，對(duì)照組帶管病人的住院時(shí)間為(10.33±4.69)d，觀察組病人住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P=0.043)。這說明管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單可以有效縮短帶管病人的住院時(shí)間。住院時(shí)間是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平、綜合管理能力的重要指標(biāo)，可以保障醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，保障我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)各方的利益，保障醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展[21-23]。陳曉霞等[24]將管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單應(yīng)用于泌尿外科病人中，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)觀察組病人的住院時(shí)間短于對(duì)照組，說明管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單可以減少帶管病人導(dǎo)管滑脫的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單干預(yù)可以有效降低神經(jīng)外科帶管病人的非計(jì)劃性拔管率，縮短其住院時(shí)間，進(jìn)而提高治療有效率，減輕病人及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升我院的護(hù)理質(zhì)量。管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單干預(yù)使神經(jīng)外科在管理帶管病人的過程中形成了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化以及質(zhì)量化的系統(tǒng)護(hù)理。將平時(shí)的責(zé)任化工作轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)的工作流程，使護(hù)士的護(hù)理措施更加到位。但與此同時(shí)，管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單干預(yù)也存在較多問題，比如部分護(hù)理人員尤其是新入職的護(hù)士，對(duì)管道滑脫的認(rèn)識(shí)不足，無法準(zhǔn)確地應(yīng)用管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單去評(píng)估病人的管路情況，一旦發(fā)生意外，則后果嚴(yán)重。因此，在平時(shí)的科室管理工作中，護(hù)理部以及護(hù)士長(zhǎng)需對(duì)此類人員加強(qiáng)培訓(xùn)，提高神經(jīng)外科護(hù)士的責(zé)任感以及業(yè)務(wù)能力。