曹 靜，蔣瑩瑩

尿毒癥作為慢性腎臟疾病終末期，發(fā)病機(jī)制為腎小球?yàn)V過功能喪失，導(dǎo)致病人體內(nèi)肌酐及尿素等毒素?zé)o法正常代謝，進(jìn)而使病人出現(xiàn)全身性中毒癥狀。目前，臨床上主要采用血液透析方法對尿毒癥病人進(jìn)行治療[1]，但由于該疾病造成的腎功能損傷具有不可逆性，因此治療時間較長，加之尿毒癥病人普遍年齡較大，對血液透析治療方法認(rèn)知程度較低，且病人因長期受到疾病的困擾，導(dǎo)致自身營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能較差，進(jìn)而在血液透析治療后，病人生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。常規(guī)護(hù)理干預(yù)更多地關(guān)注病人癥狀的改善及避免透析并發(fā)癥的發(fā)生，而對病人認(rèn)知及飲食等方面關(guān)注程度較低，因此難以滿足病人護(hù)理需求。顏帥[2]指出，可在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對病人實(shí)施認(rèn)知行為護(hù)理；張瑜凌等[3]指出，同時開展膳食干預(yù)，通過提高病人對自身疾病、血液透析治療的認(rèn)知水平及改善病人營養(yǎng)狀況等方式促進(jìn)病人生活質(zhì)量的提高。為探究認(rèn)知行為護(hù)理聯(lián)合膳食干預(yù)對病人的影響，特選取2017年9月—2019年1月在我院進(jìn)行血液透析治療的92例尿毒癥病人進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2019年1月在我院進(jìn)行血液透析治療的92例尿毒癥病人為研究對象，其中男51例，女41例；年齡36～71(53.49±9.46)歲；透析時間3～42(21.43±7.81)個月；疾病類型：高血壓性腎病19例，糖尿病性腎病26例，慢性腎小球腎炎25例，藥物性腎損傷9例，其他13例。將病人隨機(jī)分為對照組及觀察組各46例，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人各項(xiàng)檢查結(jié)果均符合《慢性腎衰竭診療指南》[4]中尿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人符合血液透析治療指證，且透析時間≥3個月；③病人認(rèn)知及溝通功能正常，能夠配合相關(guān)護(hù)理措施；④病人能夠按時接受透析治療；⑤病人病情相對穩(wěn)定；⑥病人對本次研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人伴有嚴(yán)重意識障礙、精神類疾病或智力障礙等疾?。虎诓∪嗽诒敬沃委熐?個月內(nèi)服用過抗焦慮、抗抑郁類藥物；③病人伴有嚴(yán)重心、肝、肺等重要臟器功能障礙；④病人伴有自身免疫功能障礙或感染性疾病。

1.3 護(hù)理措施 對照組行常規(guī)護(hù)理。①常規(guī)健康教育：在血液透析前告知病人透析方式、透析期間注意事項(xiàng)及透析后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。②生命體征監(jiān)護(hù)：密切監(jiān)護(hù)病人心率、血壓及呼吸等生命指標(biāo)，并對病人透析期間尿量進(jìn)行記錄。③飲食干預(yù)：在透析期間指導(dǎo)病人合理膳食，并進(jìn)行飲水控制。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行認(rèn)知行為護(hù)理聯(lián)合膳食干預(yù)，具體措施包括以下兩方面。

1.3.1 認(rèn)知行為護(hù)理

1.3.1.1 理性情緒訓(xùn)練 引導(dǎo)病人發(fā)現(xiàn)自身存在的非理性觀念，進(jìn)而幫助其改善情緒障礙等問題。①心理狀態(tài)評估：于病人入院時，護(hù)理人員積極與病人及家屬進(jìn)行溝通，建立緊密的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)而提高病人對自身疾病、血液透析及營養(yǎng)相關(guān)知識的了解程度，同時評估病人心理狀態(tài)并詳細(xì)記錄病人信息，為后續(xù)干預(yù)措施的開展奠定基礎(chǔ)。②建立合理認(rèn)知：通過與病人一同分析典型案例等方式，使病人認(rèn)識到自身存在的不良情緒及不合理行為，進(jìn)而探究產(chǎn)生的原因。③改變不合理信念：通過開辦講座、討論會等方式，進(jìn)一步強(qiáng)化病人認(rèn)知，并通過辯論等方式使病人認(rèn)識到自身存在的不合理邏輯，并使病人認(rèn)識到不良認(rèn)知對治療的影響。④培養(yǎng)合理信念：引導(dǎo)并幫助病人擺脫原本的非理性認(rèn)知，并建立理想認(rèn)知及情緒。

1.3.1.2 放松訓(xùn)練 在告知病人放松訓(xùn)練對治療的益處后，指導(dǎo)病人隨意平躺于床上，將雙眼輕輕閉上，在輕柔音樂及指導(dǎo)語的引導(dǎo)下，進(jìn)行全身肌肉放松，以緩解病人不良情緒，并建立對抗疾病的信心。放松訓(xùn)練干預(yù)時間及頻率為每次30～45 min，每周1次。

1.3.1.3 健康教育 根據(jù)病人年齡及受教育程度，通過圖片、視頻及發(fā)放宣傳手冊等多種方式告知病人尿毒癥發(fā)生及發(fā)展的影響因素，同時告知病人血液透析期間必須使用的藥物，以提高病人對治療的了解程度，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)護(hù)依從性的改善。健康教育干預(yù)時間及頻率為每次30～45 min，每周1次。

1.3.2 膳食干預(yù) ①控制熱量及蛋白質(zhì)：保證病人每日熱量攝入為30～35 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)，且以糖類及脂肪提供；每日脂肪攝入量為1.3～1.7 g/kg，以植物油為主，避免病人攝入過多動物油、油炸食物及動物內(nèi)臟；并嚴(yán)格控制病人糖類的攝入，每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g/kg。②飲水干預(yù)：根據(jù)病人尿量控制每日飲水量，具體包括：對24 h尿量>1 000 mL的病人，不控制其每日飲水量；對24 h尿量<1 000 mL，且透析頻率為每周2次的病人，每日飲水量為24 h尿量+200 mL；對24 h尿量<1 000 mL，且透析頻率為每周3次的病人，每日飲水量為24 h尿量+500 mL；病人每日飲水量包括食物中含有的水分。③鹽分?jǐn)z入干預(yù)：根據(jù)病人透析頻率調(diào)整鹽分?jǐn)z入量，對透析頻率為每周2次的病人，每日鹽分?jǐn)z入量為3 g；對透析頻率為每周3次的病人，每日鹽分?jǐn)z入量為4 g；同時禁止病人在透析期間使用咸蛋及咸肉等含鹽量較高的食物。④禁止病人在治療期間飲酒，同時禁止其食用辛辣刺激類食物；對伴有消化道出血史的病人，應(yīng)避免其食用堅(jiān)硬類食物。干預(yù)方式：病人在院治療期間，由護(hù)理人員每日對病人進(jìn)行指導(dǎo)及干預(yù)；病人出院時，由護(hù)理人員對病人及其家屬進(jìn)行指導(dǎo)，并且每周通過電話隨訪的方式督促病人遵守干預(yù)措施。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組干預(yù)時間均為3個月，并于干預(yù)后比較兩組病人相應(yīng)指標(biāo)。①營養(yǎng)狀態(tài)：比較兩組病人干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)，包括體質(zhì)指數(shù)(BMI)、白蛋白(ALB)及血清前白蛋白(PA)水平[5]。②免疫功能：比較兩組病人干預(yù)前后免疫功能，包括T淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8，試劑均由上海匯中細(xì)胞生物科技有效公司生產(chǎn)，檢測方法嚴(yán)格按照儀器及試劑說明書進(jìn)行[6]。③生活質(zhì)量：參考相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]自制生活質(zhì)量問卷，對病人干預(yù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評價，該量表包括軀體功能、社會功能、心理健康及物質(zhì)生活4個維度，總分為0～100分，得分越高表明其生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

表2 干預(yù)前后兩組病人營養(yǎng)狀態(tài)比較

表3 干預(yù)前后兩組病人免疫功能比較 單位：%

表4 干預(yù)前后兩組病人生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

隨著近些年高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率的逐年升高，尿毒癥作為慢性腎臟疾病終末期，其發(fā)病概率也在逐漸升高，由于該疾病病程較長且需反復(fù)治療，因此對該類病人采取有效的護(hù)理干預(yù)措施意義重大[9]。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，尿毒癥病人在進(jìn)行血液透析期間主要存在兩方面的問題：①病人對自身疾病及治療的認(rèn)知程度較差，進(jìn)而影響治療依從性；②病人受疾病影響，長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，進(jìn)而影響其免疫功能[10-13]。因此，本次研究中通過對病人實(shí)施認(rèn)知行為護(hù)理聯(lián)合膳食干預(yù)，以緩解病人以上情況。

3.1 認(rèn)知行為護(hù)理聯(lián)合膳食干預(yù)能夠有效提高病人營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人BMI、ALB及PA水平分別為(22.13±2.15)kg/m2、(33.24±2.24)g/L及(254.37±4.31)mg/L，均明顯高于對照組(P<0.05)，免疫功能改善程度明顯高于對照組(P<0.05)。這是因?yàn)椴∪嗽谶M(jìn)行血液透析期間常因身體及精神上的痛苦而出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，且在生活中出現(xiàn)非理性行為[14]，而通過采取認(rèn)知行為護(hù)理，引導(dǎo)病人認(rèn)識到自身存在的問題，進(jìn)而改善不理性認(rèn)識，有助于提高病人對治療的依從性，進(jìn)而有助于改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能[15-16]。同時，通過對病人進(jìn)行飲食干預(yù)，一方面不影響其原發(fā)疾病的治療；另一方面，根據(jù)病人機(jī)體情況及治療頻率，采取個性化飲食干預(yù)，能夠保證病人飲食的合理性[17]，進(jìn)而促進(jìn)病人營養(yǎng)水平及免疫功能的提高。

3.2 認(rèn)知行為護(hù)理聯(lián)合膳食干預(yù)能夠有效提高病人的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人生活質(zhì)量評分為(84.27±4.19)分，明顯高于對照組的(78.91±5.08)分(P<0.05)。這是因?yàn)椴∪私?jīng)認(rèn)知行為干預(yù)后，對疾病及治療的認(rèn)知水平明顯提高，進(jìn)而能夠避免在日常生活中出現(xiàn)不良情緒[18-19]，有助于保證生活質(zhì)量。同時，通過認(rèn)知行為干預(yù)，病人能夠及時避免不良事件對自身心理及生理造成的傷害[20]，同時避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。其次，通過合理的膳食干預(yù)，能夠?yàn)椴∪颂峁C(jī)體缺乏的營養(yǎng)素，進(jìn)而避免營養(yǎng)不良等情況的出現(xiàn)，同時有助于改善病人免疫功能[21]，對促進(jìn)病人病情的改善及生活質(zhì)量的提高均具有重要意義。

綜上所述，對尿毒癥血液透析病人實(shí)施認(rèn)知行為護(hù)理聯(lián)合膳食干預(yù)，能夠有效改善病人營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能，且對提高病人生活質(zhì)量具有重要意義。