張 晗，雷 艷，楊小夢(mèng)，潘小燕

癌痛是影響腫瘤病人生活質(zhì)量最常見(jiàn)、最痛苦的癥狀[1]。據(jù)報(bào)道，高達(dá)53%的腫瘤病人經(jīng)歷著不同程度的疼痛，其中1/3的病人為中度至重度疼痛，嚴(yán)重影響病人的睡眠、日常活動(dòng)、工作和社交活動(dòng)等[2]。隨著姑息治療學(xué)科的不斷進(jìn)步、發(fā)展以及“癌痛規(guī)范化治療示范病房”活動(dòng)的推廣，80%～90%腫瘤病人的癌痛癥狀能夠通過(guò)規(guī)范、有效的治療得以緩解，但仍有10%～20%病人的疼痛屬于難治性癌痛[3]，疼痛無(wú)法得到有效緩解。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(CRPC)發(fā)布的《難治性癌痛專(zhuān)家共識(shí)(2017版)》已初步提出難治性癌痛的定義：指由腫瘤本身或腫瘤治療相關(guān)因素導(dǎo)致的中、重度疼痛，經(jīng)過(guò)規(guī)范化藥物治療1～2周病人疼痛緩解仍不滿意和(或)不良反應(yīng)不可耐受[4]。雖然這部分病人僅占癌痛病人的1/10～1/5，但難治性癌痛對(duì)醫(yī)護(hù)患的困擾超過(guò)其他疼痛的總和。

近年來(lái)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展使護(hù)理科研和實(shí)踐的范圍不斷擴(kuò)大，精準(zhǔn)護(hù)理已經(jīng)在癥狀學(xué)、健康促進(jìn)、自我管理以及臨床護(hù)理決策等方面取得良好成果[5-6]。精準(zhǔn)護(hù)理主要指在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間針對(duì)合適的病人精準(zhǔn)地制訂個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施，如分析病人用藥依從性、預(yù)防疾病、管理癥狀等，以期取得最佳治療效果[7]。難治性癌痛病人長(zhǎng)期遭受疼痛折磨，伴隨的護(hù)理問(wèn)題復(fù)雜、難度大，已經(jīng)從生理、心理、社會(huì)和精神等多個(gè)方面影響病人的生活質(zhì)量，如營(yíng)養(yǎng)、心理、壓力性損傷等，導(dǎo)致其整體生活質(zhì)量明顯下降[8-9]。本研究主要探討對(duì)23例難治性癌痛病人實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理的效果，并觀察其對(duì)病人生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年9月我科收治的46例難治性癌痛病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為難治性癌痛；②病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；③意識(shí)清楚，能進(jìn)行有效溝通；④簽署知情同意書(shū)，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重；②溝通困難；③有精神障礙。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和觀察組各23例。對(duì)照組病人年齡51～82(61.31±4.21)歲，男13例，女10例；觀察組病人年齡50～84(63.73±7.33)歲，男14例，女9例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括癌痛評(píng)估、準(zhǔn)確給予世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯藥物治療、藥物不良反應(yīng)的觀察和記錄、癌痛知識(shí)相關(guān)宣教。出院后每3 d進(jìn)行1次電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括病人疼痛部位、性質(zhì)、程度、暴發(fā)痛次數(shù)、用藥情況、不良反應(yīng)、指導(dǎo)建議等。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理，具體如下。

1.2.2.1 成立精準(zhǔn)護(hù)理小組 精準(zhǔn)護(hù)理小組由1名腫瘤科主任醫(yī)師、4個(gè)護(hù)理亞專(zhuān)科小組和1個(gè)藥劑科小組組成。4個(gè)護(hù)理亞專(zhuān)科小組分別為癌痛小組、營(yíng)養(yǎng)小組、傷口小組、心理小組。各專(zhuān)科小組組員為2～3人，分別取得藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、傷口治療師、心理咨詢師培訓(xùn)證書(shū)?？浦魅吾t(yī)師作為專(zhuān)家顧問(wèn)，負(fù)責(zé)解答疑難問(wèn)題。精準(zhǔn)護(hù)理小組組長(zhǎng)為癌痛小組負(fù)責(zé)人，根據(jù)病人出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，明確護(hù)理目標(biāo)，各專(zhuān)科小組商討護(hù)理計(jì)劃，制訂個(gè)體化護(hù)理方案。

1.2.2.2 落實(shí)精準(zhǔn)護(hù)理方案 第一，評(píng)估。①癌痛小組對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)的癌痛評(píng)估，內(nèi)容包括疼痛發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、加重原因、持續(xù)時(shí)間、暴發(fā)痛次數(shù)及發(fā)生時(shí)間、藥物用量、不良反應(yīng)、心理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚狀況、睡眠狀況、家庭支持系統(tǒng)情況、病人及家屬對(duì)癌痛的認(rèn)知程度和對(duì)疾病的預(yù)期情況等；②藥劑科小組評(píng)估病人癌痛控制效果，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，有無(wú)潛在藥物相互作用，評(píng)估病人服藥依從性，予以適當(dāng)?shù)挠盟幮?。第二，?shí)施。收集評(píng)估結(jié)果，開(kāi)展小組會(huì)議，根據(jù)病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題制訂個(gè)體化護(hù)理方案。①疼痛控制不佳或不良反應(yīng)無(wú)法耐受時(shí)，癌痛小組將評(píng)估結(jié)果反饋給主任醫(yī)師，合理更改用藥方案，癌痛小組和藥劑科小組負(fù)責(zé)全面動(dòng)態(tài)評(píng)估、監(jiān)測(cè)用藥效果，及時(shí)反饋；②應(yīng)用美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南推薦的心理困擾篩查工具(心理痛苦溫度計(jì)(DT)及問(wèn)題列表(PL)[10-11]每周對(duì)病人進(jìn)行心理困擾篩查，當(dāng)分值≥4分時(shí)，心理困擾篩查為高風(fēng)險(xiǎn)，心理小組根據(jù)病人困擾問(wèn)題，針對(duì)性予以心理疏導(dǎo)；③通過(guò)《營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002》[12]每周對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，當(dāng)分值≥3分時(shí)，提示營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)小組根據(jù)病人病情特點(diǎn)制定營(yíng)養(yǎng)食譜，由營(yíng)養(yǎng)科制作與配送；④應(yīng)用Braden評(píng)估量表[13]評(píng)估病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)分值≤16分時(shí)，壓力性損傷發(fā)生可能性相對(duì)較高，傷口小組根據(jù)危險(xiǎn)因素采取積極、早期、有效的預(yù)防措施。第三，隨訪。使用微信、電話相結(jié)合的方式實(shí)施隨訪，癌痛小組每3 d電話隨訪1次，隨訪內(nèi)容除對(duì)照組內(nèi)容外，還包括營(yíng)養(yǎng)、心理、皮膚、活動(dòng)、睡眠、社交、家庭等方面；精準(zhǔn)護(hù)理小組組員和病人、家屬建立微信群，對(duì)于病人提出的問(wèn)題及時(shí)給予解答。整個(gè)護(hù)理方案實(shí)施期限為1個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)方法 ①一般資料調(diào)查表：查閱文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、診斷、文化程度、婚姻狀況、家庭成員、經(jīng)濟(jì)等。②簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查量表(BPI)[14]：評(píng)估病人目前的疼痛程度，24 h內(nèi)最嚴(yán)重疼痛程度，24 h內(nèi)最輕微疼痛程度，24 h內(nèi)平均疼痛程度，日?；顒?dòng)、行走、生活、睡眠、社交、情緒等受疼痛影響情況。③疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表(NRS)[15]：由0～10共11個(gè)數(shù)字構(gòu)成，病人用這11個(gè)數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴(yán)重。④癌癥病人生活質(zhì)量測(cè)定量表核心量表(QLQ-C30)：由歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)編制[16]，共30個(gè)條目，包括1個(gè)整體生活質(zhì)量量表，其中有5個(gè)功能量表(軀體功能、角色功能、社會(huì)功能、情緒功能和認(rèn)知功能)，3個(gè)癥狀量表(疼痛、疲乏、惡心與嘔吐)，6個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目(呼吸困難、睡眠障礙、食欲減退、便秘、腹瀉和感受到的經(jīng)濟(jì)壓力)。除整體生活質(zhì)量量表的2個(gè)條目采用從1(很差)到7(很好)的線性模擬評(píng)分外，其余均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“從來(lái)沒(méi)有”至“非常多”分別計(jì)1～4分。該問(wèn)卷在腫瘤病人的使用中具有較好的信度和效度[16]。各個(gè)領(lǐng)域所包含條目得分相加除以條目數(shù)得出該領(lǐng)域分值即粗分(RS)，再將粗分轉(zhuǎn)化成0～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分(SS)，功能領(lǐng)域SS=[1-(RS-1)/R]×100；癥狀領(lǐng)域和整體生活質(zhì)量領(lǐng)域SS=[(RS-1)/R]×100，其中R為各領(lǐng)域條目得分全距。功能量表分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量狀態(tài)越好；但在癥狀等單項(xiàng)量表中，高分則代表相應(yīng)測(cè)量項(xiàng)目表現(xiàn)較為嚴(yán)重。⑤醫(yī)院自制的病人滿意度調(diào)查表：采用數(shù)字評(píng)估法，10分非常滿意，6～9分比較滿意，0～5分不滿意?？倽M意率=(非常滿意+比較滿意)/總例數(shù)×100%。以上調(diào)查問(wèn)卷均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理人員負(fù)責(zé)發(fā)放回收，病人入院及返院時(shí)分別填寫(xiě)問(wèn)卷，獨(dú)立完成，現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)回收。共發(fā)放92份，回收92份，回收率100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人護(hù)理前后疼痛控制情況比較 單位：分

表2 兩組病人護(hù)理前后生活質(zhì)量情況比較 單位：分

表3 兩組病人護(hù)理滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

2015年1月20日美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在國(guó)情咨文中宣布推出精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃，他將“精準(zhǔn)醫(yī)療”定義為“要在正確的時(shí)間給正確的病人以正確的治療，而且要次次如此”[17]。醫(yī)療與護(hù)理是密不可分的有機(jī)結(jié)合體[18]，精準(zhǔn)醫(yī)療同樣離不開(kāi)精準(zhǔn)護(hù)理。難治性癌痛是我國(guó)癌痛治療的一個(gè)“軟肋”，已經(jīng)成為醫(yī)生、病人共同面臨的棘手問(wèn)題[4]。專(zhuān)家學(xué)者對(duì)難治性癌痛的研究多集中在藥物治療方面，對(duì)生活質(zhì)量方面關(guān)注較少[19]。隨著習(xí)近平總書(shū)記在十九大報(bào)告中提出“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”，強(qiáng)調(diào)人(包括生理與心理層面)、社會(huì)及生態(tài)和諧，實(shí)現(xiàn)包括軀體健康、心理健康、履行社會(huì)責(zé)任的能力健康和道德健康在內(nèi)的整體的、全面的全社會(huì)健康，提高生命質(zhì)量[20]。生活質(zhì)量研究隨即受到越來(lái)越多醫(yī)務(wù)工作者的重視。宋佳偉等[21]研究表明，擔(dān)心藥物成癮、濫用止痛藥、恐懼、焦慮、抑郁等都將影響病人癌痛控制效果。我科實(shí)施的精準(zhǔn)護(hù)理是通過(guò)全方位的分析難治性癌痛病人現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問(wèn)題，明確護(hù)理目標(biāo)，制訂個(gè)性化護(hù)理方案，準(zhǔn)確評(píng)估病人的認(rèn)知、需求、期望，解決病人疼痛、營(yíng)養(yǎng)、心理等方面存在的問(wèn)題，有效改善難治性癌痛病人癌痛控制效果，提高病人的生活質(zhì)量及滿意度。本研究中，通過(guò)實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理，病人隨訪1個(gè)月后，觀察組病人整體疼痛程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，癌痛對(duì)病人日?；顒?dòng)、行走能力、情緒、工作、人際關(guān)系、睡眠、生活樂(lè)趣等方面的影響，觀察組明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。

鄭瑩等[22]報(bào)道上海社區(qū)癌癥病人的生活質(zhì)量評(píng)分為(107.62±18.77)分，說(shuō)明癌痛病人生活質(zhì)量明顯偏低。據(jù)相關(guān)研究顯示，影響生活質(zhì)量的因素包括社會(huì)學(xué)因素、心理因素、營(yíng)養(yǎng)因素、壓力性損傷因素等[23-24]。本研究中，通過(guò)實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理，觀察組病人整體生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，但單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目中，經(jīng)濟(jì)壓力評(píng)分無(wú)明顯改善(P>0.05)。難治性癌痛病人長(zhǎng)期使用止痛藥物，治療周期長(zhǎng)，家庭經(jīng)濟(jì)壓力大，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)制度無(wú)法覆蓋所有，病人心理負(fù)擔(dān)重，特別對(duì)于老年病人，經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要為子女。研究中個(gè)別老年病人對(duì)此表現(xiàn)出內(nèi)疚、自責(zé)。護(hù)理人員無(wú)法做到完全解決病人的經(jīng)濟(jì)壓力，但是可以通過(guò)了解病人的家庭支持系統(tǒng)，動(dòng)員家屬參與到病人的癌痛治療中，緩解病人不良情緒，使病人積極配合治療與護(hù)理工作，樹(shù)立對(duì)抗癌痛的信心。

本研究通過(guò)對(duì)難治性癌痛病人實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理，從癌痛控制、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、壓力性損傷預(yù)防、心理護(hù)理等方面解決病人潛在及現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，出院后加強(qiáng)隨訪制度管理，讓病人居家一樣能獲取醫(yī)療資源，確保全程癌痛管理的連續(xù)性與時(shí)效性，提高病人癌痛控制效果及生活質(zhì)量的同時(shí)，提高了病人滿意度。本研究樣本量少，干預(yù)時(shí)間短，對(duì)于結(jié)論的推廣具有局限性。今后會(huì)將方案更加細(xì)致和具體化，嚴(yán)格進(jìn)行各項(xiàng)質(zhì)量控制，以便更精準(zhǔn)地滿足病人的需求，提高護(hù)理質(zhì)量。