許春花，趙玉華

我國每年約新增200萬例腦卒中病人，其中60%～80%為急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)病人[1]。約50%的AIS病人因延髓麻痹或意識障礙導致咽喉部肌肉功能失調，吞咽功能明顯受限，進而影響其營養(yǎng)攝入、水及電解質平衡，增加發(fā)生壓瘡、感染、電解質紊亂等并發(fā)癥的風險，影響預后[2-4]。目前鼻飼插管是治療AIS病人吞咽困難的主要方法，但由于AIS病人吞咽反射減弱或消失，部分病人合并舌后墜，增大鼻飼插管難度，進而導致傳統(tǒng)置管法一次插管成功率低，故常需多次插管，而反復插管加重鼻腔、咽喉、氣管黏膜等損傷，甚至引發(fā)氣胸、食管穿孔、猝死等嚴重并發(fā)癥[5-6]。雖然許多學者通過改變頸部彎曲角度、增加側方壓力、更換右側臥位或冷凍導管等不同方式對傳統(tǒng)方法進行改進，但效果仍差強人意，故最佳鼻飼插管方法仍未達成共識[7-8]。因此，本研究希望通過應用一種半臥位改良鼻飼插管置入法來提高一次插管成功率并降低置管風險，具體研究結果如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年8月—2019年1月在我科住院的80例AIS伴吞咽困難的病人為研究對象。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標準[9]；②洼田飲水試驗≥3級；③近期無插管病史；④知情同意，簽署知情同意書者。排除標準：①合并鼻腔、咽喉、食管占位性疾病者；②合并顱底骨折或頸部活動嚴重受限者；③生命體征不穩(wěn)定或合并嚴重心、肺、肝、腎疾病者；④上消化道活動性出血者；⑤嚴重凝血功能障礙者。采用隨機數字表法將80例病人分為觀察組和對照組各40例。觀察組男24例，女16例；年齡(63.38±12.32)歲；發(fā)病至住院時間(病程)(4.25±3.56)h。對照組男22例，女18例；年齡(64.02±11.68)歲；發(fā)病至住院時間(4.23±3.72)h。兩組病人年齡、性別、病程、插管前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 干預方法 兩組病人均于入院后48 h采用14～16號硅膠管行鼻飼插管術，操作前告知病人及家屬操作目的、風險等。

1.2.1 觀察組 采用半臥位改良鼻飼插管法：病人取30°半臥位，無需去枕，檢查口鼻腔，清除分泌物，選擇合適規(guī)格的鼻飼管，雙手戴無菌手套，鋪一次性無菌巾，測量從鼻尖至耳垂再至劍突的距離(NEX法)以確定置管長度，自前端潤滑鼻飼管約55 cm，將鼻飼管中部及末端盤繞在左手，右手持鼻飼管前端，與病人聊天分散其注意力，同時沿一側清潔鼻孔緩緩插入約15 cm時，觀察病人呼吸情況，若此時病人出現惡心、咳嗽等不適則暫停插管，若無明顯不適則待病人間歇期吸氣時，右手松開鼻飼管，將右手食指、中指、環(huán)指、小指并攏、屈曲，與拇指呈“C”形迅速在環(huán)狀軟骨水平自兩側胸鎖乳突肌外緣擠壓氣管并輕輕向上提拉，同時左手迅速插管至NEX法測量的長度，注意無菌操作，注射器回抽見胃液并劍突下聽診有氣過水聲，然后再插入8～10 cm后妥善固定鼻飼管。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)插管法：取平臥位，去枕使病人頭后仰，檢查并清理口鼻腔，NEX法測量胃管長度，潤滑硅膠管前端20 cm，右手握持鼻飼管，左手持鑷子沿一側清潔鼻孔緩緩插入鼻飼管至遇到阻力時，讓助手托病人頭枕部，使其下頜貼近胸骨柄，擇機迅速插管至所測長度，到預定位置后使用注射器回抽見胃液并劍突下聽診有氣過水聲，則妥善固定鼻飼管。觀察組操作由術者1個人完成，對照組操作由術者和助手2人完成。

1.3 評價指標 ①一次插管成功率=每組中一次插管成功的病人例數/每組病人總例數×100%。②操作用時：從開始插管至插管固定完畢所需的時間。③并發(fā)癥(嘔吐、嗆咳、黏膜出血)發(fā)生率=每組插管過程中出現嘔吐、嗆咳、黏膜出血并發(fā)癥的病人例數/每組病人總例數×100%；④置管前后心率及收縮壓：插管操作前、操作完畢時監(jiān)測心率和收縮壓，監(jiān)測心率至少1 min，測收縮壓時需用水銀血壓計測雙上肢收縮壓并求平均值。

2 結果

表2 兩組病人操作用時、一次插管成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組病人置管前后心率、收縮壓比較

3 討論

3.1 AIS伴吞咽困難病人鼻飼插管的重要性及傳統(tǒng)置管法的不足 AIS病人因應激反應使機體呈高分解代謝狀態(tài)，蛋白質分解加速，身體免疫功能下降，易誘發(fā)肺部、泌尿系統(tǒng)感染并影響神經功能恢復[10]。超過60%的AIS伴吞咽困難病人病程超過6個月[3]，為改善病人營養(yǎng)狀態(tài)、補充充足的水和電解質，常需要腸內或腸外營養(yǎng)支持。研究表明，鼻飼插管腸內營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更具優(yōu)勢，不僅可以減輕病人心、肺、肝、腎等重要臟器負擔和病人家庭經濟負擔，而且可以保護消化道黏膜并維持黏膜屏障、吸收功能及腺體分泌功能，進而降低營養(yǎng)不良、感染、胃腸道不良反應發(fā)生率[11-13]。另外鼻飼管可一管多用，除進食外，還可以喂藥和胃腸減壓，因此AIS伴吞咽困難病人常需鼻飼插管。傳統(tǒng)置管法已應用多年，但其失敗率高，有文獻報道，傳統(tǒng)法一次置管成功率僅50%[14-15]。為了提高成功率往往需多次插管，而多次插管會增加鼻咽部、上消化道損傷的風險，同時又降低了病人耐受性，增加了醫(yī)患矛盾。此外，傳統(tǒng)法置管過程中病人血壓、心率波動大，可能誘發(fā)心腦血管疾病，甚至引起腦疝、心力衰竭，危及病人生命[16-17]。

3.2 改良鼻飼管置入法解剖學分析及并發(fā)癥處理 本研究結果表明，改良鼻飼管置入法一次插管成功率高達90%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)法(P<0.05)。分析可能的解剖基礎有以下幾點：①氣管在食管前方,通過擠壓、上提胸鎖乳突肌可擴大氣管-食管間隙，使氣管前移，不僅減少氣管對食管的壓迫，減少置管阻力，而且利用胸鎖乳突肌保護氣管，避免提拉過程中手對氣管的直接壓迫；②前傾30°位，喉頭略前移，使咽喉后壁與勺狀軟骨間距增大，更利于鼻飼管從梨狀窩進入食管；③抬高床頭30°較平臥位更利于減輕舌后墜程度，便于置管。

鼻飼插管屬有創(chuàng)操作，置管過程中存在諸多風險，如部分病人可能會出現劇烈嗆咳、惡心嘔吐，造成食管、胃黏膜損傷，甚至可能誘發(fā)上消化道穿孔或吸入性肺炎。術者操作前需詳細告知病人及家屬可能出現的風險，盡量解除病人疑慮并囑病人做數次深長呼吸，一方面緩解病人緊張的情緒，另一方面提高血液內氧氣貯備，降低置管過程中低氧血癥的發(fā)生率。本研究中觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(20.0%與42.5%,P<0.05)，并且插管操作用時更短(52.93 s與67.56 s,P<0.05)，這對于提高病人舒適度及耐受性是至關重要的。分析可能原因：首先，改良鼻飼管置入法術者操作時與病人聊天以轉移其注意力；其次，改良鼻飼管置入法潤滑鼻飼管更長(55 cm與20 cm)，有利于減少置入阻力；再次，用戴無菌手套的左手代替?zhèn)鹘y(tǒng)鑷子握持胃管，提高置管速度和精準度。當然，改良鼻飼管置入法并不能完全避免嘔吐等并發(fā)癥，若病人劇烈嘔吐，可局部使用麻醉劑減輕胃腸道痙攣。

置管時反射性血壓升高、心率加快屢見不鮮，尤其好發(fā)于過度頸部前屈和反復插管時，而AIS病人入院時多伴有高血壓、心臟疾病，所以置管時間最好在入院對癥治療48 h或72 h后，即血壓、心臟疾病得到有效控制之后。本研究中觀察組病人置管前、后血壓及心率波動較傳統(tǒng)法更小(P<0.05)，分析可能原因：①無需頸椎過屈，減少因頸過屈而產生的血壓、心率變化；②一次插管成功率高，有效減少插管次數，減少對上消化道的反復刺激，進而減少反射性血壓升高、心率加快的發(fā)生；③上提氣管，增加氣管-食管間隙，降低置管時氣道反應強度，從而減少對血壓、心率的影響；④操作中與病人交談，可有效轉移病人注意力，減輕病人置管時的緊張、恐懼感。

本研究中對照組有1例病人置管后出現反酸、嘔吐癥狀，而觀察組沒有病人出現此類癥狀，考慮可能與置管長度不足有關，因為在觀察組選擇的胃管置管長度比常規(guī)NEX法測量長度多8～10 cm，此觀點與部分研究不謀而合[18-19]。Fan等[20]認為適度增加胃管長度一方面可使更多的側孔進入胃內，減少嘔吐、食管反流和肺部感染發(fā)生率且更利于胃腸減壓，另一方面不會增加因置管過長而引起的胃管反折或打結、胃管異位、黏膜出血、拔管困難等風險[16]。本研究中兩組病人鼻飼管位置判斷方法是聽診氣過水聲、抽取胃液的傳統(tǒng)判斷法，但不可拘泥于此，若病人出現明顯不良反應，無論是否聽診到氣過水聲，均建議監(jiān)測pH值或采用超聲、X線等方法確定胃管位置[20-21]。鑒于留置胃管諸多并發(fā)癥，不建議置管時間過長或頻繁插管，盡量避免臨床過度置管現象。

3.3 改良鼻飼管置入法的優(yōu)點及潛在風險 本研究結果顯示，改良鼻飼管置入法較傳統(tǒng)法有以下優(yōu)勢：①一次插管成功率更高，這不僅可以減少鼻咽喉、食管黏膜損傷的風險，而且病人耐受性好，滿意度高；②對病人血壓、心率影響小，可降低因插管而誘發(fā)的心腦血管疾病的發(fā)生風險，安全性高；③部分病人頸椎活動度差,下頜骨無法緊貼胸骨柄，傳統(tǒng)置管法無法完成，而改良鼻飼管置入法無需頸部過度前屈，即使頸部前屈30°也不影響置管，更適用于頸椎活動明顯受限的病人，適應證相對更廣泛；④傳統(tǒng)方法常需1名助手輔助擺放體位，而改良鼻飼管置入法只需術者1人即可完成操作，更加節(jié)省人力；⑤無需體位改變，操作時間更短，平均操作時間小于1 min，更方便、快捷。此方法雖好，但對術者技術要求更高，如果術者操作不熟練或無菌觀念差，可能會增加咽喉、食管感染或黏膜損傷的風險。此外，如果操作者手過度用力擠壓病人胸鎖乳突肌，也可能會造成其胸鎖乳突肌或氣管醫(yī)源性損傷。

4 小結

綜上所述，使用半臥位改良鼻飼管置管法治療AIS伴吞咽困難病人可明顯提高一次插管成功率，縮短操作用時，減小對血壓、心率的影響，減輕病人痛苦，提高病人耐受性，是一種安全有效、切實可行的方法，特別適用于頸椎活動受限或血壓、心率不穩(wěn)定的病人。因本操作方法技術要求高，若操作不當可能會引起醫(yī)源性損傷，所以置管方法的選擇還需結合操作者的經驗、偏好及病人意愿，做出最終抉擇。