褚 瑋

心血管疾病是全球死亡的主要原因，全球死亡人數(shù)的1/3由心血管疾病引起，心血管疾病約占全球疾病負(fù)擔(dān)的20%，每年有1 730萬(wàn)例死于心血管疾病，預(yù)計(jì)到2030年數(shù)字將突破2 360萬(wàn)例[1-2]?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2018》指出，我國(guó)心血管疾病患病人數(shù)已達(dá)2.9億例，且心血管疾病死亡占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，為我國(guó)居民的首位死因[3]。據(jù)估計(jì)，心臟猝死占心血管疾病死亡的50%，其中約80%的猝死由室性心動(dòng)過速引起[4]。因此，心臟猝死是一個(gè)日益嚴(yán)重的全球負(fù)擔(dān)，而使用植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)是治療嚴(yán)重心律失常最有效的方法，已被證明是治療任何年齡心動(dòng)過緩、室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)病人的救命選擇[1]。心力衰竭是一種常見的臨床綜合征，在發(fā)達(dá)國(guó)家2.5%的成年人受此影響，每年治療心力衰竭的成本超過330億美元[5]，全球每年新增2 007萬(wàn)心力衰竭的病人，其中患有中重度心力衰竭的病人約有40%的病死率。美國(guó)有超過500萬(wàn)以上的人患有心力衰竭，其中50%以上的人植入有ICD或進(jìn)行心臟再同步治療(CRT)[6]。

1 心臟起搏器簡(jiǎn)介

心臟起搏器的概念真正開始于200多年前。在18世紀(jì)晚期，Luigi Galvani發(fā)現(xiàn)只要通過心臟傳導(dǎo)電流就可以導(dǎo)致青蛙心臟收縮。近百年后，Guilliame de Boulogne用電刺激對(duì)溺水兒童進(jìn)行了首次的成功復(fù)蘇，使這一概念得到進(jìn)一步的實(shí)現(xiàn)。海曼博士于1932年使用“人工心臟起搏器”一詞[7]。心臟起搏器是一種電子醫(yī)療產(chǎn)品，它能模擬正常的心臟發(fā)生沖動(dòng)和傳導(dǎo)，是由脈沖發(fā)生器與電極導(dǎo)管組成的刺激心臟的裝置[8]。根據(jù)臨床需要的不同和植入時(shí)間的不同可分為臨時(shí)起搏器和永久起搏器兩大類。臨床上常按照導(dǎo)線植入的部位分類，分別為單腔起搏器、雙腔起搏、三腔起搏器?！?012年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA) /美國(guó)心律學(xué)會(huì)(HRS)植入器械指南》闡述了11個(gè)適應(yīng)證，主要用于糾正心動(dòng)過緩(其他治療心動(dòng)過緩方法無(wú)效，而起搏治療有效)；防止心搏驟停，預(yù)防猝死；心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)的不可逆病變[9]。但是在臨床上應(yīng)用時(shí)，應(yīng)綜合考慮病人的病情進(jìn)展、主觀意愿、經(jīng)濟(jì)狀況等。

心臟起搏器植入術(shù)是治療心臟起搏和(或)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙安全且有效的方法，在提升病人的生活質(zhì)量、預(yù)防心源性猝死方面發(fā)揮不可替代的作用。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，起搏器技術(shù)也得到迅猛發(fā)展。ICD的植入是預(yù)防泵衰竭和惡性室性心律失常引起的心源性猝死最有效的治療方法[1]。目前，越來(lái)越多的病人植入了心臟起搏器，對(duì)降低病人的病死率、改善病人的生存質(zhì)量起到了積極作用。

2 心臟康復(fù)

近年來(lái)心血管疾病的治療和預(yù)防已取得了相當(dāng)大的進(jìn)展[10]，心臟康復(fù)是二級(jí)護(hù)理的重要組成部分，提供多學(xué)科教育和鍛煉方案，以降低發(fā)病率和病死率的風(fēng)險(xiǎn)[11]。今已有了新的定義：有利于影響或逆轉(zhuǎn)心血管疾病的危險(xiǎn)因素，使身體、心理狀態(tài)和社會(huì)條件獲得協(xié)調(diào)一致的最佳平衡，從而減緩或逆轉(zhuǎn)心血管疾病的演變,并使病人發(fā)揮最佳社會(huì)功能[12-14]。在國(guó)際上，心臟康復(fù)計(jì)劃是通過多模式多學(xué)科實(shí)施的，是一項(xiàng)綜合性的復(fù)雜干預(yù)，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育、心理社會(huì)管理和旨在改善心臟病病人情感狀況的行為矯正計(jì)劃。例如，心臟康復(fù)包括病人評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)咨詢和血脂、血壓、體重、糖尿病和戒煙的風(fēng)險(xiǎn)因素管理[15]。從潛在地降低病死率、改善運(yùn)動(dòng)能力和健康相關(guān)的生活質(zhì)量等方面來(lái)看，心臟康復(fù)對(duì)心血管疾病的有益影響已經(jīng)得到充分證實(shí)[16-17]。心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理可有效改善病人的心臟功能，避免心力衰竭等疾病的發(fā)展和發(fā)生，提升病人日常生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力[18]。但是在植入永久性心臟起搏器之后，病人因?yàn)檫^于擔(dān)心治療效果，進(jìn)而減少了體力勞動(dòng)，使得身體處于失能狀態(tài)[19]。因此，心臟起搏器植入術(shù)后病人更加需要優(yōu)質(zhì)的康復(fù)護(hù)理。本研究通過對(duì)安裝心臟起搏器術(shù)后病人的康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理措施，探討心臟起搏器植入術(shù)后康復(fù)研究的新思路，為術(shù)后病人康復(fù)護(hù)理提供一定的參考依據(jù)和理論支持，從而進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。

2.1 心臟康復(fù)現(xiàn)狀及特點(diǎn) 現(xiàn)代心臟康復(fù)已經(jīng)走過了50多年的歷史，其臨床價(jià)值得到充分肯定，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)均將心臟康復(fù)列為心血管疾病防治的Ⅰ級(jí)推薦[20-22]。日本、美國(guó)、歐洲國(guó)家、部分亞洲國(guó)家認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)對(duì)冠心病病人治療的重要價(jià)值，均將心臟康復(fù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)。世界上只有40%的國(guó)家提供心臟康復(fù)服務(wù)，其中68%為世界銀行定義的高收入國(guó)家，22%為中低收入國(guó)家，且大多數(shù)的中低收入國(guó)民死于心血管疾病[23]。目前提供心臟康復(fù)服務(wù)的許多國(guó)家還沒有制定心臟康復(fù)的指導(dǎo)方針。

與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)開展存在許多不足與困境[24]。歐洲國(guó)家的心臟康復(fù)形成了以康復(fù)中心和社區(qū)互相結(jié)合的模式[25]；美國(guó)Ⅰ期康復(fù)也相對(duì)成熟，形成了一個(gè)很好的閉環(huán)管理模式[25]。反之，我國(guó)目前尚無(wú)相應(yīng)的心臟康復(fù)模式，我國(guó)的診療體系中心臟康復(fù)這一重要環(huán)節(jié)幾乎是空白的[24]。我國(guó)從2012年《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防專家共識(shí)》發(fā)表以來(lái)，心臟康復(fù)治療得到迅猛發(fā)展[26]。2018年我國(guó)也初步將心臟康復(fù)納入心血管疾病治療臨床路徑，并根據(jù)歐美國(guó)家臨床路徑結(jié)合我國(guó)國(guó)情完成了中國(guó)特色的心臟康復(fù)的臨床路徑探討。該路徑可采取6個(gè)步驟：識(shí)別心臟康復(fù)適應(yīng)證病人；轉(zhuǎn)診心臟康復(fù)治療中心；首次心臟康復(fù)系統(tǒng)評(píng)估；制定個(gè)體化心臟康復(fù)處方；36次院內(nèi)或家庭心臟康復(fù)；心臟康復(fù)結(jié)局評(píng)估；長(zhǎng)期治療計(jì)劃[26]。我國(guó)已初步形成了《穩(wěn)定性冠心病中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療專家共識(shí)》和《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》等，但是對(duì)于ICD術(shù)后心臟康復(fù)尚未有共識(shí)或指南出版。

2.2 心臟康復(fù)測(cè)量工具(指標(biāo)/量表)

2.2.1 指標(biāo)、癥狀及信號(hào) 心臟康復(fù)被強(qiáng)調(diào)為預(yù)防和治療心臟疾病的有效方法，然而在身體活動(dòng)實(shí)踐中，代謝需求增加并促進(jìn)機(jī)體變化[27]，從而使身體在心臟康復(fù)時(shí)出現(xiàn)一些指標(biāo)、癥狀及信號(hào)[28]。①風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)：臨床參數(shù)(心肺功能及自主神經(jīng)功能參數(shù))，如血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率、最大吸氣壓、最大呼氣壓、呼氣峰值流量、1 s用力呼氣量、用力肺活量、1 s用力呼氣量與用力肺活量的比值等；身體物理參數(shù)，如體質(zhì)指數(shù)(BMI)、最大等長(zhǎng)電阻、最大等長(zhǎng)自主收縮、6 min步行試驗(yàn)、身體活動(dòng)水平等；生化參數(shù)，如白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)等。②心臟康復(fù)最常見的預(yù)警癥狀：疲勞、肌肉酸痛、心絞痛、頭暈、惡心和抽筋等。③預(yù)警信號(hào)：心率變化、運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓或舒張壓升高、呼吸急促、面色蒼白等。當(dāng)觀察到脈率變化時(shí)，對(duì)病人進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，記錄和追蹤心律失常。

2.2.2 檢查結(jié)果 動(dòng)態(tài)心電圖、遠(yuǎn)程心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等檢查結(jié)果[8]。

2.2.3 評(píng)定量表 ①由上海市肩周炎臨床優(yōu)勢(shì)專病建設(shè)中心設(shè)計(jì)的肩關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)定量表[29]，其由日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、肩關(guān)節(jié)疼痛3部分組成，總分分別為35分、30分、35分，綜合總分100分。分?jǐn)?shù)越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好。量表簡(jiǎn)便易行，采用病人易接受的通俗化語(yǔ)言，內(nèi)容包括“穿上衣”“梳頭”“翻衣領(lǐng)”“系圍裙”“使用手紙”“擦對(duì)側(cè)腋窩”和“系腰帶”等日常生活能力，“上舉”“外展”“內(nèi)收”“內(nèi)旋”等肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及肩關(guān)節(jié)疼痛情況。②根據(jù)張代民等[30]針對(duì)起搏器植入術(shù)病人所編制的病人生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和一般認(rèn)知，共4個(gè)維度34個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，分為“根本沒有”“幾乎沒有”“有一些”“大多數(shù)有”“非常明顯”，分別計(jì)5分、4分、3分、2分、1分，總分170分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。③健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表[31]，其具有簡(jiǎn)單易行、高效度、高信度、反映問題較全面、標(biāo)準(zhǔn)化較強(qiáng)等特點(diǎn)，被廣泛用于評(píng)價(jià)不同人群、不同疾病狀態(tài)的臨床個(gè)體的生活質(zhì)量，隨著其中文版量表的譯制成功，其逐漸被越來(lái)越多的學(xué)者應(yīng)用于一般人群及慢性病病人，包括心臟起搏器植入術(shù)后病人。量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等，全面概括被調(diào)查者生存質(zhì)量的各個(gè)方面。

2.3 理論框架/指南

2.3.1 行為轉(zhuǎn)變理論[32]行為轉(zhuǎn)變理論模式是依據(jù)對(duì)象行為變化的過程及需要，通過多個(gè)途徑來(lái)進(jìn)行引導(dǎo)，改變?nèi)藗兊牟涣夹袨榱?xí)慣的模式?？煞譃?個(gè)階段，即前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段及鞏固階段。行為轉(zhuǎn)變理論模式是一種綜合性、一體化的模式，可分階段進(jìn)行行為干預(yù)，尊重病人的生活實(shí)際，全面管理病人，達(dá)到合理化轉(zhuǎn)變過程。

2.3.2 達(dá)標(biāo)理論[33]達(dá)標(biāo)理論基于人類開放系統(tǒng)(人、健康、環(huán)境、社會(huì)等)和動(dòng)態(tài)互動(dòng)系統(tǒng)發(fā)展而來(lái)。達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作是為人類健康服務(wù)的，重點(diǎn)是促進(jìn)護(hù)患的主動(dòng)參與，共同確立目標(biāo)，并通過雙方的努力促進(jìn)個(gè)人與周圍環(huán)境的互動(dòng)，發(fā)揮其社會(huì)角色功能并使個(gè)人獲得健康。治療過程中護(hù)患雙方通過商榷、討論來(lái)制定切實(shí)可行的疾病康復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃，疾病的治療過程就是護(hù)患雙方在感知、判斷、行動(dòng)、反應(yīng)、互動(dòng)、相互影響方面的互動(dòng)過程。

2.3.3 不同國(guó)家的專家共識(shí)[11]目前大約有18個(gè)國(guó)家或地區(qū)比如美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞、新西蘭等發(fā)表了門診心臟康復(fù)指導(dǎo)方針或聯(lián)合聲明。澳大利亞、加拿大、奧地利、德國(guó)、新西蘭、北愛爾蘭、英國(guó)則規(guī)定運(yùn)動(dòng)編程、運(yùn)動(dòng)處方和監(jiān)督是理療師或運(yùn)動(dòng)科學(xué)家或運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家的責(zé)任，監(jiān)督要以評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)水平和運(yùn)動(dòng)進(jìn)展情況為依據(jù)。世界各地的衛(wèi)生人員與病人的比例要求不同，這是由康復(fù)的不同階段、運(yùn)動(dòng)方案的強(qiáng)度及各國(guó)的醫(yī)護(hù)比例、病人身體素質(zhì)等國(guó)情差異造成的。各國(guó)的康復(fù)期限也略有差異，德國(guó)一般為3周，情況特殊的病人適當(dāng)延長(zhǎng)，而奧地利則可長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月，視病人的實(shí)際情況而定。北美和歐洲領(lǐng)先的心臟康復(fù)協(xié)會(huì)建議病人在整個(gè)項(xiàng)目過程中從中度到劇烈強(qiáng)度的有氧耐力運(yùn)動(dòng)，包括作為重要輔助的阻力訓(xùn)練，以保持獨(dú)立和生活質(zhì)量。南北美洲和歐洲指南還建議使用心電圖監(jiān)測(cè)的運(yùn)動(dòng)壓力測(cè)試，然而英國(guó)、澳大利亞和新西蘭的人員指定低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和較少的功能能力技術(shù)評(píng)估[11]。還有一些國(guó)家建議并通過阻力訓(xùn)練輔助更高強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練計(jì)劃，并將其視為心臟康復(fù)病人的安全。

目前關(guān)于心臟疾病的康復(fù)指南也陸續(xù)出臺(tái)，但是針對(duì)ICD病人的具體循證心臟康復(fù)指南的證據(jù)非常有限[34-35]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)都沒有發(fā)布針對(duì)ICD病人的單獨(dú)或具體的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指南，因此我們無(wú)法明確國(guó)際共識(shí)或準(zhǔn)則提供的詳細(xì)建議。并且不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)ICD病人的建議差異大，ICD病人的臨床康復(fù)訓(xùn)練方案也差異較大。同樣，對(duì)于ICD病人的心理干預(yù)沒有單獨(dú)或具體的指導(dǎo)方針。

2.4 心臟康復(fù)內(nèi)容研究現(xiàn)狀 ICD植入后病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性可能會(huì)受到質(zhì)疑，然而有研究表明，在訓(xùn)練期間或訓(xùn)練后不久，只有少數(shù)與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的心臟意外[34]。其他研究則表示植入ICD的病人中，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是安全的，不會(huì)增加休克或抗心動(dòng)過速起搏治療[36]。Alswyan等[37]指出心臟康復(fù)應(yīng)該包括有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)，Martins[38]則認(rèn)為心臟康復(fù)的方案可以更多元化，比如不僅可以有有氧運(yùn)動(dòng)，也可以有高強(qiáng)度的間歇運(yùn)動(dòng)。無(wú)論有氧運(yùn)動(dòng)還是阻抗運(yùn)動(dòng)，均已獲得共識(shí)，然而往往被低估和最不完善的組成部分是在運(yùn)動(dòng)治療過程中如何增加運(yùn)動(dòng)量。對(duì)從事心臟康復(fù)的專業(yè)人員來(lái)講，這是臨床操作實(shí)踐中最困難也最容易被忽視的組成部分，也是體現(xiàn)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方個(gè)性化和個(gè)體化的關(guān)鍵。

Freedenberg等[39]對(duì)ICD病人的焦慮、抑郁進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，包括45項(xiàng)研究5 000多例病人，得出結(jié)論：約20%的ICD病人有明顯的心理困擾，是一般心臟病和慢性病病人的2倍[1]。盡管現(xiàn)在很多心力衰竭的病人都有ICD，且接受了ICD的一級(jí)預(yù)防，但他們?cè)谑褂弥踩朐O(shè)備時(shí)的心理障礙會(huì)使他們的病情更復(fù)雜。有研究表明，ICD病人的消極情緒是心律失常的原因而不是結(jié)果，心理壓力會(huì)增加休克和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。一些小型的心理教育干預(yù)研究表明，病人的焦慮、抑郁、生活質(zhì)量、身體狀況及意外入院等情況有所改善。Rauch等[40]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(包括隨機(jī)對(duì)照研究和觀察性研究)涵蓋了9個(gè)不同國(guó)家的29 000多例病人。該研究報(bào)告了心臟康復(fù)各個(gè)國(guó)家的要求不同，護(hù)理持續(xù)時(shí)間從3周到12個(gè)月不等，強(qiáng)度從每周2次到超過5次不等，心理干預(yù)和健康教育方法有不同程度的差異。由于心理教育和運(yùn)動(dòng)康復(fù)在過去幾十年中幾乎是分開發(fā)展的，現(xiàn)在迫切需要把不同的康復(fù)方法結(jié)合起來(lái)，以便對(duì)復(fù)雜的病人問題采取全面的解決方法。2019年Cochrane的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，心臟康復(fù)應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和心理教育干預(yù)，來(lái)自其他心臟病的證據(jù)表明，這種康復(fù)治療可能使ICD病人受益。

現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)許多研究將重點(diǎn)集中在病人日常生活能力、并發(fā)癥和生活質(zhì)量恢復(fù)方面，康復(fù)也多為病人肢端局部康復(fù)，而忽略了整體康復(fù)恢復(fù)心臟功能?？祻?fù)鍛煉內(nèi)容也多以輕體力活動(dòng)為主，比如散步、太極拳等，防止運(yùn)動(dòng)造成支架移位、起搏導(dǎo)線脫落等并發(fā)癥。本研究經(jīng)過反復(fù)篩選，最終納入14篇中文心臟康復(fù)的研究進(jìn)行干預(yù)措施的匯總，見表1。

表1 我國(guó)心臟康復(fù)干預(yù)措施匯總

3 問題與展望

ICD病人心臟康復(fù)研究雖然取得了一定進(jìn)展，但多數(shù)研究處于探索階段，綜合分析現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)存在以下問題：①心臟康復(fù)病人危險(xiǎn)預(yù)警分層未到位，且未進(jìn)行明確的心臟康復(fù)分期，較少文章根據(jù)病人的風(fēng)險(xiǎn)層次劃分并制定相應(yīng)措施[28]；②樣本量有限，心臟康復(fù)鍛煉安全性與有效性平衡有待進(jìn)一步驗(yàn)證；③有些康復(fù)措施缺乏一定的理論框架指導(dǎo)或未詳細(xì)描述制定干預(yù)措施的依據(jù)，使得干預(yù)措施的科學(xué)性、規(guī)范性缺失；④結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)多種多樣，缺乏統(tǒng)一規(guī)定；⑤針對(duì)ICD病人心臟康復(fù)的指南各地不統(tǒng)一，缺乏國(guó)際共識(shí)。最近的研究承認(rèn)了現(xiàn)有文獻(xiàn)的不足[53]，雖然大多數(shù)干預(yù)措施報(bào)告了病人實(shí)施心臟康復(fù)的例數(shù)相對(duì)增加，但大多數(shù)研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，結(jié)果可信度較差。缺乏成本效益分析使得試驗(yàn)結(jié)果難以應(yīng)用于臨床，隨著全球范圍內(nèi)提供醫(yī)療保健的成本不斷上升，如果沒有這種分析也不利于醫(yī)療保健者將這些策略應(yīng)用于臨床實(shí)踐。因此，雖然許多干預(yù)措施可能奏效，但在將其推薦給常規(guī)臨床實(shí)踐之前，還需要開展更多高質(zhì)量的研究。在此提出以下建議：①細(xì)化病人危險(xiǎn)分層，做好心臟康復(fù)前后的評(píng)估工作，使心臟康復(fù)更安全有效；②擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，適時(shí)開展心臟康復(fù)的縱向追蹤研究，探討心臟康復(fù)的遠(yuǎn)期效果；③心臟康復(fù)的效果與康復(fù)質(zhì)量密切相關(guān)，操作的任一環(huán)節(jié)不能很好執(zhí)行，心臟康復(fù)的獲益都會(huì)明顯降低，需加強(qiáng)康復(fù)質(zhì)量的控制，包括心臟康復(fù)各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化流程文件的制定，個(gè)體化心臟康復(fù)處方的制定、實(shí)施及評(píng)價(jià)，結(jié)局質(zhì)量的控制，風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量的控制(強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、危險(xiǎn)分層和標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程)，提高病人自我管理能力；④根據(jù)各國(guó)實(shí)際情況，靈活運(yùn)用指南共識(shí)。

4 討論

國(guó)外相關(guān)研究認(rèn)為，在實(shí)踐中心臟康復(fù)計(jì)劃的依從性低(<50%)和不能對(duì)指南建議進(jìn)行有效遵守是現(xiàn)代心臟康復(fù)計(jì)劃的兩大挑戰(zhàn)[53-55]。造成心臟康復(fù)計(jì)劃參與率低的因素之一是缺乏對(duì)其有效性的了解，需要對(duì)心臟康復(fù)及健康教育關(guān)注，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生人員[55]。因此，在未來(lái)我們首要做的是提高全民對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知和參與積極性。隨著心臟起搏器植入病人的增加，術(shù)后心臟康復(fù)勢(shì)在必行。目前國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)剛剛起步，任重道遠(yuǎn)。要提高心臟起搏器植入術(shù)后病人心臟康復(fù)現(xiàn)狀管理水平，首先必須要深入調(diào)查我國(guó)心臟起搏器植入術(shù)后病人心臟康復(fù)及實(shí)踐情況，詳細(xì)了解分析我國(guó)心臟康復(fù)存在的具體問題，例如康復(fù)比例、康復(fù)實(shí)踐措施等，然后再結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究構(gòu)建我國(guó)心臟康復(fù)的護(hù)理實(shí)踐，提供改善心臟的具體措施和有效途徑。但我國(guó)有華夏瑰寶——中醫(yī)，因此我國(guó)心臟康復(fù)必定是一條有中國(guó)特色的中西醫(yī)結(jié)合之路。我們可以在西醫(yī)康復(fù)的原則下，提供具體的中醫(yī)治療方法，比如針灸、按摩、太極拳、中藥等技術(shù)的特色與優(yōu)勢(shì)加上氣功、武術(shù)、樂舞、拳操等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目都是具有動(dòng)靜結(jié)合、剛?cè)嵯酀?jì)的獨(dú)特康復(fù)運(yùn)動(dòng)[25]。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外ICD病人心臟起搏器植入術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)研究進(jìn)行分析和總結(jié)，以期為心臟康復(fù)的相關(guān)研究提供參考。