覃夢霞，董翠萍，李勤云，潛 艷

最新數(shù)據(jù)顯示，全球新發(fā)癌癥發(fā)病率最高的為肺癌，占癌癥總發(fā)病人數(shù)的11.6%，全球病死率最高的癌癥也為肺癌，占癌癥總死亡人數(shù)的18.4%[1-2]。目前肺癌最主要的治療方式為外科治療，手術(shù)方式以胸腔鏡為主，但手術(shù)會(huì)造成病人肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量下降，降低病人生活質(zhì)量[3]。隨著“以病人為中心”理念的深入及推廣，對疾病的治療不再僅限于治療本身，病人治療后的康復(fù)、癥狀的管理、生活質(zhì)量的提高也越來越被重視[4]，因而肺康復(fù)逐漸被諸多研究中心引入使用。肺康復(fù)是基于病人全面評估的為病人量身定做的一個(gè)綜合性的干預(yù)治療方案，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，肺康復(fù)旨在改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人的身體和心理狀況，并促進(jìn)長期堅(jiān)持增進(jìn)健康的行為[5-6]。自1999年周士枋教授首次將肺康復(fù)理念引入我國[7]，到現(xiàn)在已有20多年，最開始肺康復(fù)治療的對象主要是患慢性阻塞性肺疾病多年并已伴有不同程度肺功能損害的病人，因肺康復(fù)可以緩解或控制呼吸疾病的急性癥狀及并發(fā)癥，發(fā)掘呼吸功能潛力，提高病人對運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)的耐力等，而逐漸被應(yīng)用到肺癌病人的治療中來[2]。隨著肺康復(fù)在肺癌病人治療中所扮演的角色越來越重要，各中心開始對肺康復(fù)具體運(yùn)動(dòng)方案、肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建、圍術(shù)期肺康復(fù)管理等各方面深入研究[8-10]，那么作為肺康復(fù)的直接受益者——肺癌病人，對肺康復(fù)的認(rèn)知、態(tài)度及依從性如何呢？作為醫(yī)護(hù)人員，我們應(yīng)從哪些方面著手提高病人對肺康復(fù)的認(rèn)知，改善其行為依從性呢？因此，本研究對136例胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)病人進(jìn)行了肺康復(fù)知信行的調(diào)查，分析其影響因素，為臨床醫(yī)護(hù)人員提高肺癌病人肺康復(fù)認(rèn)知、態(tài)度及行為依從性提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 抽樣方法為便利抽樣，調(diào)查時(shí)間為2018年10月—2018年11月，調(diào)查對象為3所武漢市三級甲等醫(yī)院胸外科胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)后的病人[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為肺癌，行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的病人；②聽寫能力正常，思維邏輯正常；③年齡≥18歲；④知情同意后自愿參與本研究[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的病人。共調(diào)查136例病人，一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問卷 采用研究者自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查。①一般資料調(diào)查問卷：包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭收入等。②臨床資料調(diào)查問卷：包括吸煙情況、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、家庭關(guān)懷指數(shù)、肺康復(fù)設(shè)施使用種類、手術(shù)史、醫(yī)護(hù)人員宣教次數(shù)、疼痛控制情況等。③胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)病人術(shù)后肺康復(fù)知信行調(diào)查問卷[2]：此問卷基于知信行理論模式，運(yùn)用Delphi專家咨詢法，經(jīng)過問卷預(yù)測試，多次修改而成，問卷包含3個(gè)維度，25個(gè)條目，每個(gè)條目最低分1分，最高分5分，總分125分，其中知、信、行3個(gè)維度分別包含10個(gè)、7個(gè)、8個(gè)條目，理論分?jǐn)?shù)分別為50分、35分和40分。得分越高表示病人對肺康復(fù)的總體掌握越好。該問卷的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.98,總體克朗巴赫α系數(shù)為0.91。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名研究小組成員對符合抽樣要求的胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)后的病人進(jìn)行問卷調(diào)查,向被調(diào)查者說明本次調(diào)查的目的和填寫問卷的注意事項(xiàng),問卷填寫完畢后當(dāng)場收回。根據(jù)樣本量為問卷變量條目數(shù)的5～10倍的方法進(jìn)行估計(jì)[2]，考慮到調(diào)查過程中可能有無效問卷的存在，在5～10倍的基礎(chǔ)上增加20%。因本研究使用的“胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)病人術(shù)后肺康復(fù)知信行問卷”共有25個(gè)條目，按5～10倍計(jì)算，所需調(diào)查例數(shù)為125～250例，在此基礎(chǔ)上增加20%，即為150～300例。本研究共發(fā)放160份問卷,有效回收136份,有效回收率85%。

表1 胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)病人一般資料(n=136)

2 結(jié)果

2.1 胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)病人術(shù)后肺康復(fù)知信行現(xiàn)況 胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)病人術(shù)后肺康復(fù)知信行總分(88.19±10.75)分，得分率為70.55%；知識(shí)維度得分(31.84±5.97)分，得分率為63.68%；信念/態(tài)度維度得分(29.36±2.85)分，得分率為83.89%；行為維度得分(26.99±4.06)分，得分率為67.48%。具體各條目得分情況見表2。

表2 胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)病人術(shù)后肺康復(fù)知信行各條目得分情況(n=136) 單位：分

2.2 胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)病人術(shù)后肺康復(fù)知信行單因素分析 結(jié)果顯示，不同文化程度、有無配偶、家庭常住人口、居住地、家庭人均收入、個(gè)人人均收入、家族人員是否有癌癥史、肺康復(fù)設(shè)施使用種類、是否關(guān)注肺康復(fù)相關(guān)公眾號(hào)或使用相關(guān)應(yīng)用程序(APP)、是否抽煙、是否有手術(shù)史、醫(yī)護(hù)人員宣教次數(shù)、疼痛控制情況的病人知信行水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而以性別、年齡、BMI、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭關(guān)懷程度、是否合并呼吸道疾病作為影響因素時(shí)，病人肺康復(fù)知信行水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)病人術(shù)后肺康復(fù)知信行的多重線性回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以知信行總得分作為因變量，無序多分類變量需進(jìn)行啞變量轉(zhuǎn)化，本研究中α入=0.05，α出=0.1。結(jié)果顯示，知信行總得分的主要影響因素有肺康復(fù)設(shè)施使用種類、疼痛控制情況、家庭常住人口數(shù)、醫(yī)護(hù)人員宣教次數(shù)和文化程度。結(jié)果見表3。

表3 胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)病人術(shù)后肺康復(fù)知信行的多重線性回歸分析(n=136)

3 討論

3.1 胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)病人術(shù)后肺康復(fù)知信行狀況分析

3.1.1 知識(shí)方面 從知識(shí)維度的得分情況可以看出，病人在有效咳嗽、呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練注意事項(xiàng)方面掌握得比較好，這可能與醫(yī)護(hù)人員對相關(guān)知識(shí)宣教和指導(dǎo)較多有關(guān)。而在肺康復(fù)基礎(chǔ)理論知識(shí)方面的掌握則相對欠缺，這可能與肺康復(fù)是一個(gè)新興的名詞，病人接觸較少有關(guān)，加之部分醫(yī)護(hù)人員自身對肺康復(fù)都不是特別了解[11-12]，因而在對病人進(jìn)行宣教的時(shí)候就不能系統(tǒng)全面地進(jìn)行，仍然停留在最初的有效咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸的水平上，導(dǎo)致病人肺康復(fù)基礎(chǔ)知識(shí)水平不令人滿意。病人只有在充分了解肺康復(fù)的作用、包括的內(nèi)容以及要遵循的原則，才能從本質(zhì)上去了解肺康復(fù)、認(rèn)識(shí)肺康復(fù)。肺康復(fù)中各個(gè)方面的內(nèi)容都是相互聯(lián)系的，并不是孤立的存在。王婧等[13]對心內(nèi)科和呼吸科的368例病人進(jìn)行心肺康復(fù)認(rèn)知調(diào)查,發(fā)現(xiàn)98.9%的心肺疾病病人希望在專業(yè)人員的指導(dǎo)下實(shí)施規(guī)范的心肺康復(fù)計(jì)劃。盧小麗等[14]的研究表明肺癌術(shù)后病人信息需求較高,但常常未得到滿足，病人需求與醫(yī)護(hù)人員知識(shí)的供給未達(dá)到平衡，提示醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)肺康復(fù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，同時(shí)把新知識(shí)及時(shí)地運(yùn)用到日常工作中，才能給病人帶來更好的體驗(yàn)。

3.1.2 信念與態(tài)度方面 雖然肺康復(fù)的知識(shí)水平呈現(xiàn)一個(gè)中等偏下的水平，但病人的態(tài)度水平卻表現(xiàn)良好，7個(gè)態(tài)度條目中，關(guān)于疼痛的贊同度最高，隨著疼痛被列為第5生命體征[15]，各醫(yī)院對疼痛的管理也愈加重視，超前鎮(zhèn)痛模式[16]和無痛理念深入人心，病人也較充分地認(rèn)識(shí)到只有控制好疼痛才能更好地進(jìn)行咳嗽咳痰和肢體活動(dòng)。其次得分較高的是飲食態(tài)度，可看出病人對營養(yǎng)的重視，這可能是由于近年來諸多營養(yǎng)干預(yù)措施的廣泛應(yīng)用[17-18]；加之手術(shù)對病人造成了較大的能量消耗，病人自感身體虛弱以及生活經(jīng)驗(yàn)等多方面的影響，使得病人對肺康復(fù)營養(yǎng)方面有較高的認(rèn)知。而在7個(gè)態(tài)度條目中略處于劣勢的是“A4我認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對心肺系統(tǒng)的恢復(fù)很重要”和“A1我認(rèn)為肺康復(fù)很有意義”，這可能與病人尚未意識(shí)到運(yùn)動(dòng)對心肺活動(dòng)的重要性有關(guān)。部分陳舊觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后需要靜養(yǎng)，過多的活動(dòng)不利于身體康復(fù)[19]。也可能因?yàn)椴糠植∪松形绰犝f“肺康復(fù)”這個(gè)新興名詞[13]，從而影響他們態(tài)度的判斷。

3.1.3 行為方面 從行為得分情況可以看出，病人能夠較好地感知自己的不適，在出現(xiàn)疼痛時(shí)能及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，尋求幫助；其次，在有效咳嗽和呼吸訓(xùn)練方面的依從性也較高，這可能與醫(yī)護(hù)人員對有效咳嗽和呼吸訓(xùn)練的重視有關(guān)[20-21]。而在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方面依從性卻較差，原因可能為醫(yī)護(hù)人員對具體的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)相對較少，術(shù)后疼痛、虛弱、呼吸困難等一系列痛苦癥狀對病人運(yùn)動(dòng)依從性產(chǎn)生消極影響[19]。Huang等[22-23]的研究表明，如果只進(jìn)行單純呼吸訓(xùn)練，而不與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合，并不能有效地改善病人的運(yùn)動(dòng)能力，因而要想提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量除了教會(huì)病人呼吸功能鍛煉外，也要教會(huì)他們將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合起來，這樣才能達(dá)到事半功倍的效果。良好的術(shù)前運(yùn)動(dòng)經(jīng)歷有助于病人建立良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，術(shù)前對病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，對提高病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)依從性具有重要意義[19]。除此之外，科學(xué)合理飲食方面依從性也不太理想，可能原因?yàn)椴糠植∪诵g(shù)后食欲、精神不佳，經(jīng)歷麻醉后的頭暈、惡心、嘔吐以及較長時(shí)間胃腸功能紊亂帶來的腹脹、排便困難等癥狀均給病人的飲食能力帶來一定影響。研究表明，肺癌病人術(shù)后早期就存在營養(yǎng)和免疫功能障礙，術(shù)后普通飲食不能有效改善病人的營養(yǎng)狀況[24]，圍術(shù)期對病人進(jìn)行個(gè)性化的營養(yǎng)護(hù)理對促進(jìn)術(shù)后肺康復(fù)有積極作用[25]，醫(yī)護(hù)人員在指導(dǎo)病人營養(yǎng)方案的時(shí)候需考慮到病人的可接受程度，真正做好營養(yǎng)支持?！拔抑鲃?dòng)了解肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)”得分較低，可以看出大部分病人仍然習(xí)慣灌輸性的健康教育模式，尚未能轉(zhuǎn)變到自我學(xué)習(xí)的狀態(tài)，這也提示醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行健康教育的時(shí)候要注重病人的主動(dòng)參與性。

3.2 胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)病人術(shù)后肺康復(fù)知信行影響因素分析 根據(jù)多重線性回歸分析結(jié)果提示，醫(yī)院科室要為病人提供更為豐富的肺康復(fù)設(shè)施種類，為病人呈現(xiàn)出更優(yōu)化的肺康復(fù)環(huán)境；同時(shí)做好疼痛管理，真正做好超前鎮(zhèn)痛、落實(shí)無痛理念；醫(yī)護(hù)人員要關(guān)注病人家庭關(guān)系，尤其對于獨(dú)居的病人，要做好病人的心理護(hù)理，給予更多的關(guān)心和指導(dǎo)；對于文化程度較低的病人，要更加細(xì)心、耐心的指導(dǎo)，做好宣教，保證宣教質(zhì)量，確保病人真正理解接受。醫(yī)護(hù)人員不僅要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)、與時(shí)俱進(jìn)，同時(shí)要指導(dǎo)并督促病人學(xué)習(xí)并使用這些信息資源，肺康復(fù)是一個(gè)相對長期的過程，它旨在幫助病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，教會(huì)病人如何去學(xué)習(xí)也是一個(gè)重點(diǎn)。

4 小結(jié)

胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)病人術(shù)后肺康復(fù)知信行得分處于中等水平，得分率為70.55%；其中知識(shí)得分率最低，為63.68%，態(tài)度得分率為83.89%，行為得分率為67.48%。影響胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)病人術(shù)后肺康復(fù)知信行的主要因素有使用肺康復(fù)設(shè)施種類、疼痛控制情況、家庭常住人口數(shù)、醫(yī)護(hù)人員宣教次數(shù)和文化程度。因而醫(yī)院、科室以及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)病人肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)宣教和疼痛管理，多樣化肺康復(fù)設(shè)施種類，完善病區(qū)軟硬件環(huán)境，同時(shí)教會(huì)病人其他學(xué)習(xí)途徑，提高病人自我學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力，提高病人的肺康復(fù)水平。