岳喜成，周 銳，陳 剛，李煊赫，姚廷敬

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，蚌埠 233003）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌最為常見(jiàn)的病理類(lèi)型，通常呈惰性，預(yù)后良好。手術(shù)治療是目前治療PTC的首要方法。單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌常合并有對(duì)側(cè)甲狀腺“良性”結(jié)節(jié)，可高達(dá)40%以上[1]。有研究[2]報(bào)道PTC合并的對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)中約47%為惡性。歐美國(guó)家對(duì)于合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的PTC患者，多采取甲狀腺全切術(shù)[3]。國(guó)內(nèi)對(duì)于這部分患者的手術(shù)方式選擇存在較大爭(zhēng)議，單側(cè)腺體切除加峽部切除術(shù)、甲狀腺全切術(shù)等方式均在臨床有所應(yīng)用。隨著個(gè)體化治療方案理念的推行，精確鑒別甲狀腺癌患者合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，對(duì)治療方案的選擇具有極其重要的臨床意義。本研究通過(guò)分析PTC患者合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年10月至2019年10月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院術(shù)前超聲檢查疑似甲狀腺乳頭狀癌患者266例。其中女性200例，男性66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前超聲診斷高度懷疑為甲狀腺乳頭狀癌且對(duì)側(cè)甲狀腺合并甲狀腺結(jié)節(jié)者，采用《美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)成人患者甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌管理指南（2015版）》標(biāo)準(zhǔn)，所有入組患者甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前超聲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高度懷疑，即甲狀腺結(jié)節(jié)惡性可能性為70%～90%[3]；②行雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)，且術(shù)后至少一側(cè)甲狀腺確診為甲狀腺乳頭狀癌者；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前超聲診斷排除甲狀腺乳頭狀癌或排除甲狀腺惡性腫瘤者；②術(shù)前超聲檢查對(duì)側(cè)甲狀腺無(wú)結(jié)節(jié)者；③既往有甲狀腺惡性腫瘤病史且行手術(shù)或放射治療者。

根據(jù)患者是否合并對(duì)側(cè)惡性結(jié)節(jié)將病例分為對(duì)側(cè)惡性結(jié)節(jié)組（129例）與對(duì)側(cè)良性結(jié)節(jié)組（137例）。

1.2 方法

記錄患者一般資料及甲狀腺腫瘤的臨床特征，如性別、年齡、病程、原發(fā)病灶數(shù)目、腫瘤部位及單雙側(cè)情況、原發(fā)腫瘤的位置、浸潤(rùn)程度是否累及甲狀腺包膜、是否合并慢性甲狀腺炎、病灶鈣化血管化情況及中央淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；影響因素分析采用多因素Logistic回歸。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般特征比較

兩組患者的性別、病程、病灶數(shù)量及單雙側(cè)分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），對(duì)側(cè)惡性結(jié)節(jié)組患者45歲以上人群比例高于對(duì)側(cè)良性結(jié)節(jié)組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床特征比較

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者在腫瘤大小、腫瘤位置、浸潤(rùn)程度、是否存在病灶鈣化或病灶血管化、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般特征比較［例（%）］

表2 兩組患者臨床特征比較［例（%）］

2.3 甲狀腺乳頭狀癌患者對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的多因素分析

以甲狀腺乳頭狀癌患者對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)是否良惡性作為因變量（1=良性結(jié)節(jié)，2=惡性結(jié)節(jié)），將單因素分析有統(tǒng)計(jì)意義的影響因素作為自變量納入多因素Logistic回歸進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，腫瘤＜1 cm、腫瘤位置為上極、浸潤(rùn)累及包膜、病灶鈣化、病灶血管化、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺乳頭狀癌患者對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3、表4。

表3 影響因素賦值

3 討論

約一半的甲狀腺乳頭狀癌患者合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，且相當(dāng)部分結(jié)節(jié)術(shù)后病理提示為惡性。所以對(duì)于對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的處理顯得尤為重要。近年來(lái)，甲狀腺癌報(bào)道發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，但其真實(shí)性還值得探討，因?yàn)殡S著研究者對(duì)于“良性”甲狀腺結(jié)節(jié)的重視及超聲檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多“良性”的甲狀腺結(jié)節(jié)被證實(shí)為惡性[4-5]。2016年Zeng等[6]報(bào)道了347例合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的甲狀腺微小乳頭狀癌患者，經(jīng)雙側(cè)甲狀腺全切除后病理證實(shí)對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性者為100例（28.9%）。Lyu等[2]于2018年報(bào)道了1442例PTC合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中677例（47%）患者對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)呈惡性。本研究結(jié)果顯示，266例PTC患者中129例（48.5%）合并對(duì)側(cè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)。上述結(jié)果提示，PTC患者中，合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)較高。

表4 甲狀腺乳頭狀癌患者對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的多因素分析

本研究結(jié)果顯示，原發(fā)腫瘤＜1 cm、位于上極、浸潤(rùn)甲狀腺包膜、病灶鈣化及血管化、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移是對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是對(duì)側(cè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)生的非常確定的危險(xiǎn)因素，且甲狀腺癌淋巴轉(zhuǎn)移最常累及的部位是頸部淋巴結(jié)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)[7]。在年齡＞45歲的PTC患者中對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性比例較高，但多因素分析結(jié)果并未提示年齡為對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究亦表明年齡大小與對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性并無(wú)相關(guān)性[6]。包膜浸潤(rùn)為高級(jí)別的T分期，當(dāng)原發(fā)腫瘤侵犯包膜時(shí)對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)程度增加[8]。最新研究表明，當(dāng)甲狀腺原發(fā)腫瘤＜1 cm時(shí)，其發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移的可能性越大，可能的原因在于跳躍性轉(zhuǎn)移更常發(fā)生于惰性程度高的甲狀腺乳頭狀癌[9]。此外，較小的原發(fā)腫瘤可能會(huì)增加對(duì)側(cè)甲狀腺隱匿性乳頭狀癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。原發(fā)腫瘤位置對(duì)于對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的影響機(jī)制目前尚不明確，本研究提示當(dāng)原發(fā)腫瘤位于上極時(shí)對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性比例更高，其可能受到局部解剖因素的影響[9]。甲狀腺鈣化，尤其是微小鈣化是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性特異性較高的指標(biāo)，有研究證實(shí)其對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率達(dá)90%以上[6-7，11]。

綜上所述，在PTC患者中若原發(fā)腫瘤＜1 cm、腫瘤位于甲狀腺上極、腫瘤侵犯包膜、病灶鈣化及血管化、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)高。對(duì)于此類(lèi)患者的治療，必要時(shí)應(yīng)行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)以避免術(shù)后對(duì)側(cè)癌腫殘留。