閻 涵，田園夢(mèng)，張博強(qiáng)，井 麗，陳康境，閆 斐，李迎秋，戴 東，呂建峰，邢立瑩

（1.遼寧省疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制所，沈陽(yáng) 110005；2.鞍山市衛(wèi)生事業(yè)健康服務(wù)中心慢病科，鞍山 114001；3.丹東市元寶區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病科，丹東 118000；4.遼陽(yáng)縣衛(wèi)生健康事務(wù)服務(wù)中心慢病科，遼陽(yáng) 111200；5.丹東市衛(wèi)生健康服務(wù)中心慢病科，丹東 118000；6.盤(pán)錦市大洼區(qū)衛(wèi)健中心慢病科，盤(pán)錦 124200）

高血糖與腦卒中發(fā)病關(guān)系密切。研究顯示，20%～50%的急性腦卒中患者有血糖升高的臨床表現(xiàn)[1]。血糖升高可能會(huì)增加缺血性卒中短期不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，可影響出血性腦卒中的預(yù)后，使腦卒中患者發(fā)生死亡或致殘的風(fēng)險(xiǎn)增加，是急性出血性卒中短期不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，急性期高血糖與腦卒中患者預(yù)后無(wú)關(guān)[4]。目前對(duì)于血糖和急性出血性卒中預(yù)后的關(guān)系并無(wú)一致結(jié)論。本研究通過(guò)依托心腦血管事件發(fā)病登記報(bào)告項(xiàng)目工作，收集了患者入院和出院后結(jié)局的相關(guān)資料，探討出血性卒中患者入院時(shí)血糖水平與其出院后短期結(jié)局之間的關(guān)系，以期為出血性卒中患者更好地管理血糖水平提供一定依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用了回顧性隊(duì)列研究方法，收集2015年1月1日—8月31日就診于鞍山市鐵西區(qū)、丹東市元寶區(qū)、遼陽(yáng)市遼陽(yáng)縣、盤(pán)錦市大洼區(qū)四家醫(yī)院218例患者的臨床資料，入院診療、出院時(shí)第一診斷均為急性出血性卒中，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦血管病防治指南（2007）》。218例患者中，通過(guò)隨訪獲得出院結(jié)局者157例，應(yīng)答率為72.02%。本次研究對(duì)象全部簽署了知情同意書(shū)，均具有急性起病，突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐以及血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征等臨床體征。所有患者均經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)通過(guò)CT掃描或MRI確診。

1.2 方法

本研究自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，通過(guò)接受統(tǒng)一培訓(xùn)的各醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生收集入院資料，內(nèi)容包括性別、年齡等一般人口學(xué)資料，糖尿病、高血壓、腦卒中等既往病史資料，入院首次空腹血糖等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)?；颊叱鲈汉?～6個(gè)月，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)用改良Rankin量表（modified Rankin's Scale，mRS）對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪及評(píng)分。

mRS得分為0～6分：0為完全無(wú)癥狀；1為雖然有癥狀，但無(wú)明顯殘疾，能完成經(jīng)常從事的日常職責(zé)和活動(dòng)；2為輕度殘疾，不能完成發(fā)病前能從事的所有活動(dòng)，但不需要幫助，可以自行處理個(gè)人事務(wù)；3為中度殘疾，需要幫助，但可以自行行走；4為重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無(wú)他人幫助不能滿足自身需要；5為嚴(yán)重殘疾，臥床，需持續(xù)護(hù)理和照顧；6為死亡。將mRS評(píng)分≥3分（包括死亡）定義為不良結(jié)局。

1.3 分組

參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》[5]，根據(jù)入院時(shí)空腹血糖水平將患者分為4組：血糖正常組（＜6.1 mmol·L-1）、空腹血糖受損組（6.1～6.99 mmol·L-1）、糖耐量減低組（7.0～10.0 mmol·L-1）和血糖中重度升高組（＞10.0 mmol·L-1）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1雙錄入并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析，影響因素采用單因素和多因素非條件Logistic回歸分析，計(jì)算不同血糖組不良結(jié)局發(fā)生的OR值及其95%CI。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同特征急性出血性卒中患者入院時(shí)血糖水平

本研究對(duì)157例急性出血性卒中患者進(jìn)行分析，其中男性84例（53.5%），女性73例（46.5%）；年齡＜60歲45例（28.7%），60～69歲42例（26.8%），70～79歲35例（22.3%），80歲以上35例（22.3%），平均年齡（67.2±12.9）歲。血糖正常組46例（29.3%），空腹血糖受損組27例（17.2%），糖耐量減低組43例（27.4%），血糖中重度升高組41例（26.1%），患者入院時(shí)空腹血糖平均水平為（8.46±3.42）mmol·L-1，見(jiàn)表1。

2.2 不同特征急性出血性卒中患者mRS評(píng)分比較

出院后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，157例急性出血性卒中患者中，有不良結(jié)局者75例（47.7%），mRS評(píng)分平均為（2.79±2.48）分。不同入院血糖水平患者的不良結(jié)局比例和mRS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），有卒中病史患者的不良結(jié)局比例和mRS評(píng)分均高于無(wú)卒中病史者（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 急性出血性卒中患者出院后不良結(jié)局的影響因素

以是否發(fā)生不良結(jié)局（0=MRS＜3分，1=MRS≥3分）為因變量，將年齡、性別（1=男性，2=女性）、入院空腹血糖水平、高血壓史（0=否，1=是）、糖尿病病史（0=否，1=是）、卒中病史（0=否，1=是）等自變量納入多元逐步Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，患者入院時(shí)空腹血糖≥7.0 mmol·L-1和存在卒中病史是出院后短期不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

3 討論

表1 不同性別、年齡急性出血性卒中患者入院時(shí)空腹血糖分布

本研究中，急性出血性卒中患者入院時(shí)空腹血糖升高（≥7.0 mmol·L-1）比例為53.5%，且患者入院時(shí)空腹血糖為7 mmol·L-1以上是出院后發(fā)生不良結(jié)局的主要危險(xiǎn)因素，與有關(guān)報(bào)道[6-7]的結(jié)果一致。

高血糖導(dǎo)致腦卒中的機(jī)制目前尚不清楚，可能機(jī)制有：血管內(nèi)皮損壞、血脂代謝紊亂、胰島素抵抗、凝血和纖溶機(jī)制異常、慢性炎癥和氧化過(guò)激等[8]。有研究[9]認(rèn)為，無(wú)論患者是否患有糖尿病，入院時(shí)高血糖均可使出血性卒中患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增高。也有學(xué)者[10]認(rèn)為，入院時(shí)高血糖只是出血性卒中嚴(yán)重時(shí)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，患者存在糖尿病史才是出血性卒中不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及薈萃分析結(jié)果顯示，出血性卒中早期嚴(yán)格控制血糖不能明顯降低病死率和促使功能恢復(fù)[11]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，血糖變異性是出血性卒中不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。2015年 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）發(fā)布的出血性卒中最新診療指南提出，出血性卒中患者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)視血糖，避免血糖過(guò)高或過(guò)低[13]。

表2 不同性別、年齡、入院血糖水平急性出血性卒中患者mRS評(píng)分比較

表3 急性出血性卒中患者出院不良結(jié)局的影響因素分析

本研究的局限性：僅研究了急性出血性卒中患者入院血糖水平對(duì)出院后短期不良結(jié)局的影響，并未收集患者入院時(shí)血糖變異系數(shù)、出院后對(duì)血糖升高的治療方法以及血糖控制水平等相關(guān)資料。因此，本研究證實(shí)了入院時(shí)高血糖是急性出血性卒中短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，但并未探討嚴(yán)格控制血糖對(duì)出血性卒中臨床預(yù)后的影響，還需進(jìn)一步開(kāi)展長(zhǎng)期、大樣本前瞻性隊(duì)列研究。