何淑兒 王昭麗 梁玉芳

持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP）是目前臨床治療新生兒肺部疾病的滿足機(jī)體血氧需求的重要手段[1]，常用于新生兒呼吸窘迫綜合征、肺透明膜病、新生兒呼衰、肺炎等疾病[2]。CPAP 包含有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種方式，新生兒常使用經(jīng)鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣(N-CPAP）方式[3]，操作簡單、無創(chuàng)操作、經(jīng)濟(jì)高效，但新生兒自主意識薄弱，哭鬧頻繁，鼻塞容易移位，長時間摩擦、壓迫鼻腔容易造成鼻中隔皮膚損傷，被迫終止N-CPAP 而影響患兒的治療與康復(fù)。本研究在綜合護(hù)理的基礎(chǔ)上采用“豬鼻式防壓貼”的綜合護(hù)理干預(yù)，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2016 年5 月3 日—2019 年5 月23日收治并采取N-CPAP 治療的患兒394 例為研究對象，納入條件：均為陰道產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的早產(chǎn)新生兒；符合CPAP 適應(yīng)證，均行無創(chuàng)CPAP 通氣治療；面額部皮膚完整，無破損情況。排除條件：經(jīng)檢查存在嚴(yán)重心肝腎功能障礙；合并嚴(yán)重低氧血癥；存在嚴(yán)重肺部感染。

我院自2017 年12 月開始采用“豬鼻式防壓貼”進(jìn)行無創(chuàng)CPAP 通氣，依據(jù)組間基線資料匹配的原則，將2016 年5 月—2017 年12 月的153 例為對照組，將2018 年1 月—2019 年5 月的241 例為觀察組。對照組男98 例，女55 例；胎齡29～37 周；體質(zhì)量1.45～3.20 kg，平均質(zhì)量2.48±0.58 kg；疾病種類：新生兒肺炎63 例，新生兒呼吸窘迫綜合征39 例，肺透明膜病28 例，新生兒呼吸衰竭23 例。觀察組男134 例，女107 例；胎齡29～37 周，體質(zhì)量1.42～3.18 kg，平均質(zhì)量2.39±0.72 kg；疾病種類：新生兒肺炎95 例，新生兒呼吸窘迫綜合征66 例，肺透明膜病42 例，新生兒呼吸衰竭38 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組采用綜合護(hù)理模式：①基礎(chǔ)護(hù)理，新生兒神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能尚不完善，體溫穩(wěn)定性差，保證患兒保暖及液體攝入，患兒置于溫箱中保暖，對于無法經(jīng)口腸內(nèi)喂養(yǎng)新生兒給予靜脈營養(yǎng)支持；② 健康教育，新生兒出生后入室接受治療，其家屬分離性焦慮，護(hù)理人員采用簡單明了的語言告知患兒相關(guān)病情、護(hù)理計(jì)劃、以往護(hù)理成功的先例，取得家長的充分信任與支持，最大程度地配合治療；③ 新生兒從母體子宮密閉緊湊的環(huán)境分娩后，安全感及舒適度下降，對于機(jī)械通氣的患兒無法獲取父母的懷抱，采用“鳥巢”護(hù)理及光照護(hù)理，模仿母體子宮環(huán)境；④口腔護(hù)理，呼吸機(jī)通氣每6h 進(jìn)行一次口腔護(hù)理，棉簽沾生理鹽水對牙齦、兩側(cè)頰膜、咽部、舌等部位進(jìn)行清理，同時吸引器吸干口腔內(nèi)分泌的黏液，保持口腔濕潤；⑤氣道護(hù)理，根據(jù)患兒情況按需吸痰，對痰液粘稠者遵醫(yī)囑使用氧氣霧化；⑥ 呼吸機(jī)管理，檢查呼吸機(jī)管路連接處密閉性，注意是否存在污染或堵塞，定時清理冷凝水、更換管路、消毒及更換濕化瓶，氣體濕度為70%，近端氣管溫度為37℃；⑦ 并發(fā)癥護(hù)理，患兒在進(jìn)行N-CPAP 時會出現(xiàn)氣道損傷、鼻中隔皮膚壓痕等并發(fā)癥，患兒取仰臥頭高腳低位，小毛巾卷墊高頸肩部即鼻吸氣位，保持氣道開放，N-CPAP 前使用溫開水清洗患兒鼻唇溝、上唇、鼻孔等部位的皮膚及黏膜，每隔2h 放松鼻塞，并對鼻塞壓迫處皮膚進(jìn)行局部按摩，間期采用鼻罩給氧。

1.2.2 觀察組在對照組綜合護(hù)理的基礎(chǔ)上采用“豬鼻式防壓貼”，制作方法：首先用測量患兒鼻孔直徑及間距，材料選用雙層疊加水膠體敷料，根據(jù)鼻子體積裁剪成鼻型，外形類豬鼻，根據(jù)鼻孔測量直徑應(yīng)用打孔器調(diào)節(jié)孔徑精準(zhǔn)打孔，對鼻孔周圍皮膚粘膜進(jìn)行有效保護(hù)，鼻塞進(jìn)入鼻腔部分局部外涂石蠟油，豬鼻子貼每天更換1 次，污染后隨時更換。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸機(jī)通氣時間及住院時間、N-CPAP 不同時間段血?dú)庵笜?biāo)。①并發(fā)癥包括肺氣壓傷、低血壓；② 住院時間以住院總天數(shù)計(jì)算，呼吸機(jī)使用時間以呼吸機(jī)開始時間至脫機(jī)時間；③血?dú)庵笜?biāo)包括動脈氧分壓(PaO2），動脈二氧化碳分壓(PaCO2），血氧飽和度(SpO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.2 兩組不同時間血?dú)庵笜?biāo)的比較

治療后24 h，觀察組PaO2和SpO2高于對照組，而PaCO2低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），見表2 。

表2 兩組不同時間血?dú)庵笜?biāo)的比較

2.3 兩組呼吸機(jī)通氣時間和住院時間的比較

觀察組呼吸機(jī)通氣時間、住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），見表3 。

表3 兩組呼吸機(jī)通氣時間和住院時間的比較（d）

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)濟(jì)水平的提高，機(jī)械通氣目前已廣泛應(yīng)用于新生兒肺部疾病，可緩解新生兒缺氧狀態(tài)，提高生存率[4]。新生兒需機(jī)械通氣的常見疾病包括肺透明膜病、重度肺炎、新生兒呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征等，尤其是早產(chǎn)新生兒更為常見[5]，早產(chǎn)兒肺容量和功能殘氣量小，呼氣末肺泡容易出現(xiàn)塌陷，患兒出現(xiàn)缺氧、發(fā)紺、氣促、呼吸暫定、窒息等臨床癥狀，對生命造成極大的危險，目前臨床用于上述疾病的通氣方法以N-CPAP最為安全有效[6]，通過正壓持續(xù)向呼吸道內(nèi)輸送氣體，在氣壓差的作用下使塌陷的肺泡重新充氣擴(kuò)張，增加氣體交換面積，糾正高碳酸血癥，減少液體滲出，恢復(fù)患兒血?dú)庵笜?biāo)，滿足患兒機(jī)體對氧的需求，可迅速緩解患兒呼吸相關(guān)臨床癥狀。但新生兒自主意識差，皮膚黏膜較薄嫩，肺組織發(fā)育不完善，在N-CPAP 過程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如皮膚壓痕、肺氣壓傷，可直接影響患兒肺部疾病的治療[7]。

減少皮膚壓痕自N-CPAP 開始使用時就被臨床廣為關(guān)注，但其發(fā)生率仍高居不下，各文獻(xiàn)報道約為20%～60%[8-9]。皮膚壓痕誘發(fā)因素包括低體重兒、早產(chǎn)兒、機(jī)械通氣面罩或鼻塞大小不當(dāng)以及在治療過程中對皮膚的護(hù)理措施不充分。參考以往的文獻(xiàn)報道及工作經(jīng)驗(yàn)[10-11]，對N-CPAP 患兒采取基于“豬鼻式防壓貼”的綜合護(hù)理模式，密切觀察病情可有助于調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，恒定的體溫是患兒康復(fù)的基礎(chǔ)，對患兒家屬開展健康教育可提高治療的依從性，家屬充分的信任和支持對患兒的治療至關(guān)重要。

新生兒從母體子宮密閉緊湊的環(huán)境分娩后，需要成人的擁抱來增加安全感，對于機(jī)械通氣的患兒無法獲取父母的懷抱，采用“鳥巢”及光照護(hù)理，有助于提高患兒的安全感及舒適度，減少哭鬧和非正常拔管的發(fā)生。口腔護(hù)理可減少病菌的移位、定植，按需吸痰和呼吸機(jī)管道管理可減少呼吸機(jī)性肺炎的發(fā)生。在以上綜合護(hù)理的基礎(chǔ)上針對N-CPAP患兒易發(fā)生皮膚壓痕采用 “豬鼻式防壓貼”，選用水膠體輔料剪裁而成，在鼻尖、鼻中隔、鼻唇溝緊貼皮膚，作為減壓墊將鼻塞與患兒薄嫩皮膚分隔，水膠體敷料以往主要用于預(yù)防長期臥床患者發(fā)生壓瘡，其由90%的水性聚氨酯構(gòu)成，既有良好的彈性，有可保持局部皮膚的濕潤，其覆蓋區(qū)域成為相對密閉的環(huán)境，可改善皮膚表面氧離子張力，促進(jìn)血液循環(huán)，可有效降低鼻中隔壓痕的發(fā)生。“豬鼻式防壓貼”制作簡單、快捷，使用后無需頻繁移動鼻塞可減少護(hù)理人員工作負(fù)荷，有利于患兒保持平穩(wěn)狀態(tài)。在本項(xiàng)研究中，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，不同時間段血?dú)庵笜?biāo)高于對照組(P＜0.05）。綜上所述，基于“豬鼻式防壓貼”的綜合護(hù)理干預(yù)，可降低患兒無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣并發(fā)癥發(fā)生率，加快血?dú)庵笜?biāo)的恢復(fù)，減少呼吸機(jī)通氣時間和住院時間。