王和 唐月琴 林春霞 高小莉

低體溫是圍術(shù)期或麻醉期機(jī)體體溫低于36℃出現(xiàn)的熱紊亂現(xiàn)象之一，發(fā)生率高達(dá)50%～90%[1]；報(bào)道顯示[2-3]低體溫病患中老年患者占約50.0%，而正常體溫為機(jī)體新陳代謝及生命活動(dòng)正常的重要條件。老年全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者除與自身免疫力低有關(guān)外，還具手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)中大量輸液、沖洗等特點(diǎn)，以及藥物代謝速度減慢、組織細(xì)胞氧含量降低、凝血功能障礙、血鉀濃度異常等系列生理轉(zhuǎn)變，使得手術(shù)區(qū)域體表暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成術(shù)后寒戰(zhàn)、體溫較大幅度波動(dòng)等問(wèn)題[4-5]。鑒于低體溫可導(dǎo)致全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)心肌缺血、凝血異常、延長(zhǎng)麻醉復(fù)蘇時(shí)長(zhǎng)，部分生理功能、保護(hù)性反射功能無(wú)法恢復(fù)，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)與預(yù)后[6]。近幾年定量定程的環(huán)境溫度、軀體被動(dòng)保暖改善、主動(dòng)沖洗液加溫等形式為防護(hù)低體溫關(guān)鍵手段，并強(qiáng)調(diào)護(hù)士在圍術(shù)期低體溫預(yù)防扮演重要角色，而深入調(diào)研發(fā)現(xiàn)[7-8]國(guó)內(nèi)全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)護(hù)理人員對(duì)低體溫概念、復(fù)溫相關(guān)知識(shí)和技能認(rèn)知程度普遍偏低，同時(shí)護(hù)理專(zhuān)案為針對(duì)低體溫特定問(wèn)題，采取科學(xué)、系統(tǒng)、全面分析調(diào)控手段，為此，本研究選擇76 例在醫(yī)院接受治療的老年全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者，對(duì)其實(shí)施預(yù)防低體溫專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施，探究其在術(shù)后恢復(fù)安全性，現(xiàn)就過(guò)程與結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年4 月—2020 年3 月醫(yī)院就診的76例老年全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者為研究對(duì)象，納入條件：年齡60～80 歲；術(shù)前肝腎功能、凝血功能檢查指標(biāo)均正常；患者與家屬療護(hù)期積極配合檢查治療。排除條件：合并心腦血管系統(tǒng)疾病、下肢靜脈曲張病史；伴腫瘤、嚴(yán)重感染、內(nèi)科疾病、凝血功能障礙者；意識(shí)障礙、認(rèn)知疾病等無(wú)法配合護(hù)理治療者。按照就診順序及其性別、年齡組間匹配將其均分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組男20 例，女18 例；年齡61～76 歲，平均68.14±3.49 歲。觀察組男19 例，女19 例；年齡63～77 歲，平均68.09±3.51 歲。兩組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)低體溫預(yù)防護(hù)理，具體內(nèi)容包括：①完善術(shù)前健康教育，詳細(xì)向患者講解麻醉過(guò)程、感官異常情況、圍術(shù)期保溫重要性，調(diào)節(jié)心理構(gòu)建防御機(jī)制；②強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，圍術(shù)期密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸及動(dòng)脈血?dú)?，調(diào)控室內(nèi)溫度維持24℃左右，合理調(diào)控體溫；③術(shù)前30 min 啟動(dòng)溫控系統(tǒng)預(yù)熱，并輔以溫毯儀手術(shù)床加溫調(diào)節(jié)至36～37℃恒溫，預(yù)先利用恒溫水箱、輸液加溫器加溫輸注液體、庫(kù)存血等，溫度可在37～41℃間調(diào)節(jié)，術(shù)中紗布和沖洗液、濕化瓶加熱，積極協(xié)助麻醉醫(yī)師補(bǔ)充能量；④術(shù)后予以適宜鎮(zhèn)痛，降低蘇醒躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)與疼痛感，加速營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與恢復(fù)。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取預(yù)防低體溫專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理專(zhuān)案管理措施，從醫(yī)護(hù)一體化低體溫專(zhuān)項(xiàng)防護(hù)技能培訓(xùn)、構(gòu)建層級(jí)保溫護(hù)理人力資源調(diào)節(jié)、強(qiáng)化設(shè)備的維護(hù)與安全管理、電子化病患體溫管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)與追蹤、SBAR 溝通應(yīng)用與復(fù)溫護(hù)理質(zhì)量控制5 個(gè)方面開(kāi)展，具體包括：

（1）醫(yī)護(hù)一體化低體溫專(zhuān)項(xiàng)防護(hù)技能培訓(xùn)：通過(guò)專(zhuān)題理論講座、現(xiàn)場(chǎng)模擬教學(xué)、經(jīng)驗(yàn)交流分享等形式，由骨科護(hù)士長(zhǎng)、主任組織2 次科室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)體溫調(diào)節(jié)原理和特點(diǎn)、體溫監(jiān)測(cè)技術(shù)、低體溫風(fēng)險(xiǎn)與后果、基于最佳證據(jù)術(shù)后復(fù)溫方案。培訓(xùn)時(shí)間：60～90min /月，1 次/月。將體溫管理相關(guān)理論及技能操作納入各級(jí)護(hù)士專(zhuān)科勝任力評(píng)價(jià)項(xiàng)目中，如：核心體溫測(cè)定、呼吸機(jī)或過(guò)床或懸浮床操作等進(jìn)行床邊案例考核，指導(dǎo)使用體溫管理質(zhì)量追蹤表結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)效果。

（2）構(gòu)建層級(jí)保溫護(hù)理人力資源調(diào)節(jié)：①將中重度全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)圍術(shù)期低體溫管理流程制作成海報(bào)，張貼至病房、手術(shù)室及ICU 墻面；②護(hù)士長(zhǎng)安排N2 及以上層級(jí)護(hù)士對(duì)重度全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者干預(yù)；③設(shè)立2 人間專(zhuān)項(xiàng)復(fù)溫床位，同時(shí)安裝精密溫濕度監(jiān)測(cè)表，聯(lián)合“病房溫濕度記錄表單”，術(shù)后病房床頭固定柜子擺放體溫監(jiān)測(cè)裝置與復(fù)溫設(shè)備，并明確標(biāo)識(shí)；④改良各層級(jí)護(hù)士服材質(zhì)與款式，確保干熱環(huán)境中持續(xù)工作4h 舒適且高耐受，及時(shí)調(diào)節(jié)工作狀態(tài)。

（3）強(qiáng)化設(shè)備的維護(hù)與安全管理：①每隔1 周檢查中央空調(diào)濾網(wǎng)清洗、升溫性能，護(hù)士每隔30 min 測(cè)量核心體溫，評(píng)估患者熱舒適度并錄入電子病歷；②增設(shè)輸液/血加溫設(shè)備、電子肛溫測(cè)量探頭和模塊、呼吸機(jī)加溫濕化器、輸液加溫儀等數(shù)量；③臨床報(bào)修采取電子系統(tǒng)申請(qǐng)，定期上門(mén)維修以確保體溫測(cè)量、測(cè)試復(fù)溫設(shè)備準(zhǔn)確使用；④邀請(qǐng)臨床工程師開(kāi)展“復(fù)溫醫(yī)療器械培訓(xùn)”講座，內(nèi)容分為設(shè)備用途、使用流程、報(bào)警與處理，進(jìn)一步提升護(hù)士有源醫(yī)療器械勝任力。

（4）電子化病患體溫管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)與追蹤：利用電子化“老年全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”體溫管理質(zhì)量追蹤表，主要從環(huán)境與用物準(zhǔn)備、評(píng)估與處置、護(hù)患體溫管理知識(shí)培訓(xùn)、保暖輔助設(shè)備4 個(gè)方面，依據(jù)老年病患循證特點(diǎn)，擬定關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)，借助手持iPad 體溫管理防治視頻落實(shí)圍術(shù)期床旁督查與指導(dǎo)，該追蹤表錄入數(shù)據(jù)后，后臺(tái)自動(dòng)保存、運(yùn)行數(shù)據(jù)，分析各維度、各條目落實(shí)率，協(xié)助發(fā)現(xiàn)主要問(wèn)題、改進(jìn)措施建議。

（5）現(xiàn)況—背景—評(píng)估—建議(SBAR)溝通應(yīng)用與復(fù)溫護(hù)理質(zhì)量控制：醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)間交接班低體溫相關(guān)內(nèi)容遺漏與醫(yī)護(hù)溝通障礙成為我科室圍術(shù)期低體溫發(fā)生60%原因。將SBAR 溝通模式聯(lián)合電子化病患體溫管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)與追蹤用于準(zhǔn)確、及時(shí)、有效交接班信息傳遞，實(shí)施從各層級(jí)護(hù)士、醫(yī)師、患者自身護(hù)理管理落實(shí)，通過(guò)線下線上數(shù)據(jù)提交、后臺(tái)計(jì)算條目落實(shí)率，實(shí)現(xiàn)督查實(shí)時(shí)化、數(shù)據(jù)精確化、改進(jìn)及時(shí)化，確保臨床低體溫護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄對(duì)照組和觀察組圍術(shù)期各階段體溫指標(biāo)變化以及寒顫、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期各階段體溫情況比較

觀察組術(shù)前體溫與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中30min、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后30min 內(nèi)各階段體溫較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期各階段體溫情況比較（℃）

2.2 兩組術(shù)后寒顫、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后寒顫、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

圍術(shù)期低體溫分為機(jī)體核心體溫34～ 36℃(輕)、30～＜34℃(中)、＜30℃(重)3 個(gè)等級(jí)，是全麻患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生概率高達(dá)50%～70%[9]。老年全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者低體溫狀態(tài)下，不僅減慢麻醉藥物代謝、延緩麻醉復(fù)蘇時(shí)間、降低組織細(xì)胞氧含量，還會(huì)損傷凝血功能、抑制免疫反應(yīng)，加重創(chuàng)面出血和感染風(fēng)險(xiǎn)等意外事件，嚴(yán)重影響預(yù)后[10]。文獻(xiàn)報(bào)道[11]，骨折多發(fā)于磕碰、摔倒等外傷導(dǎo)致的老年患者，尤其行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)老年患者，病情復(fù)雜、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(≥120min)、沖洗與輸液量大(≥2000ml)，均為誘發(fā)術(shù)中低體溫高危因素。在針對(duì)老年全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)常用預(yù)防低體溫方法中，以環(huán)境溫度提升、軀體被動(dòng)保暖為主，卻容易忽視醫(yī)護(hù)一體化低體溫專(zhuān)項(xiàng)防護(hù)技能掌握提升、設(shè)備的維護(hù)與安全管理、動(dòng)態(tài)體溫監(jiān)測(cè)。另外老年病患臟器功能減退、體質(zhì)虛弱給患者造成巨大心理負(fù)擔(dān)與嚴(yán)重負(fù)性情緒，進(jìn)一步加重低體溫風(fēng)險(xiǎn)[12]。所以醫(yī)護(hù)患溝通強(qiáng)化與健康教育管理為復(fù)溫的關(guān)鍵。

基于既往與新興專(zhuān)業(yè)化、整體化護(hù)理工作模式，以提供連續(xù)、系統(tǒng)、重合優(yōu)質(zhì)干預(yù)為目標(biāo)，此次研究從醫(yī)護(hù)一體化低體溫專(zhuān)項(xiàng)防護(hù)技能培訓(xùn)、構(gòu)建層級(jí)保溫護(hù)理人力資源調(diào)節(jié)、強(qiáng)化設(shè)備的維護(hù)與安全管理、電子化病患體溫管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)與追蹤、SBAR 溝通應(yīng)用與復(fù)溫護(hù)理質(zhì)量控制等5 個(gè)維度構(gòu)建預(yù)防低體溫專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理方案，結(jié)果顯示：①觀察組術(shù)中30min、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后30min 內(nèi)各階段體溫情況均優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05）；②觀察組寒顫、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有研究提及[13-14]體溫降低與寒顫程度呈正相關(guān)，寒顫可迅速增加機(jī)體耗氧、增加CO2含量，加重心臟負(fù)荷與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，而蘇醒期躁動(dòng)表征為交感神經(jīng)興奮、心律增快、心肺功能不全、血壓升高及不適當(dāng)?shù)闹w動(dòng)作，也由低體溫所致，與本研究結(jié)論相近。

常規(guī)低體溫預(yù)防護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)防低體溫專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理專(zhuān)案管理措施優(yōu)勢(shì)為以下幾點(diǎn)：

（1）通過(guò)專(zhuān)題理論講座、現(xiàn)場(chǎng)模擬教學(xué)、經(jīng)驗(yàn)交流分享等形式，由骨科護(hù)士長(zhǎng)、主任組織2 次科室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)利于醫(yī)護(hù)一體化低體溫專(zhuān)項(xiàng)防護(hù)技能提升，并將如：核心體溫測(cè)定、呼吸機(jī)或過(guò)床或懸浮床操作等，納入各級(jí)護(hù)士專(zhuān)科勝任力評(píng)價(jià)項(xiàng)目中，使低體溫防護(hù)“一對(duì)一”等級(jí)別干預(yù)，最大限度提升護(hù)理效率，完善各階段指標(biāo)[15]。

（2）設(shè)備的維護(hù)與安全管理在低體溫防護(hù)中容易被忽視，由于量表評(píng)估患者機(jī)體免疫力、傷口感染或血栓、持續(xù)低體溫及焦慮恐懼負(fù)性情緒存在一定主觀性，而輸液/血加溫設(shè)備、電子肛溫測(cè)量探頭和模塊、呼吸機(jī)加溫濕化器、輸液加溫儀等儀器可精準(zhǔn)以及客觀對(duì)電子化病患體溫管理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)與追蹤，確保予以手持iPad 體溫管理防治視頻等自護(hù)能力提升指導(dǎo)。

（3）醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)間交接班低體溫相關(guān)內(nèi)容遺漏與醫(yī)護(hù)溝通障礙是我科室圍術(shù)期低體溫發(fā)生的主要原因。以往我科室單獨(dú)使用SBAR 溝通模式[16]，低效、紙質(zhì)數(shù)據(jù)、工作量大；聯(lián)合電子化患者體溫管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)與追蹤用于準(zhǔn)確、及時(shí)、有效交接班信息傳遞后，通過(guò)線下線上數(shù)據(jù)提交、后臺(tái)計(jì)算條目落實(shí)率，從各層級(jí)護(hù)士、醫(yī)師、患者自身護(hù)理管理落實(shí)，實(shí)現(xiàn)了督查實(shí)時(shí)化、數(shù)據(jù)精確化、改進(jìn)及時(shí)化，確保臨床低體溫護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，對(duì)老年全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后患者采用預(yù)防低體溫專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理，可改善各階段體溫情況，減少寒顫、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率。