易慧琳 伍麗嬋 畢賜成 何明煒

連續(xù)性血液凈化（Continuous Blood Purification，CPB）是一項有效手段，可將體內(nèi)過多的水分、炎性介質(zhì)及代謝產(chǎn)物緩慢清除，有效救治ICU 患者。連續(xù)性血液凈化治療的重點為持續(xù)性，被迫終止治療的關(guān)鍵性因素是體外循環(huán)凝血治療，發(fā)生率約為52.47%，會對治療效果造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致血液浪費，增加治療費用?；颊咭蜷L時間臥床、高發(fā)深靜脈血栓等因素，在連續(xù)性血液凈化治療中會增加體外循環(huán)凝血風(fēng)險。相關(guān)研究[1]表明，監(jiān)測治療過程、設(shè)置治療模式參數(shù)及選擇抗凝方案均會導(dǎo)致體外循環(huán)凝血。而臨床上因護(hù)理人員未熟練操作，無法及時對報警而引發(fā)的血泵停轉(zhuǎn)而有效處理，導(dǎo)致循環(huán)管路凝血風(fēng)險加重，長時間的血泵停轉(zhuǎn)時間，會增加凝血風(fēng)險。因此，想要對循環(huán)管路凝血進(jìn)行有效預(yù)防，需減少血泵時間及停止次數(shù)。預(yù)警理念是一種管理理念，可早期識別失誤現(xiàn)象。過程質(zhì)量控制可有效控制各個環(huán)節(jié)的管理[2]。因此，本次研究將預(yù)警理念融入過程質(zhì)量控制模式應(yīng)用于連續(xù)性血液凈化患者的護(hù)理中，探究對不良事件發(fā)生率及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年4 月—2020 年6 月醫(yī)院收治的100例連續(xù)性血液凈化患者，按照組間具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各50 例。納入條件：正常認(rèn)知，未伴有精神疾病史；可按時完成凈化治療；連續(xù)血液凈化12～72 h；所有患者均知情本次試驗。排除條件：伴有嚴(yán)重器官功能性疾病；伴有血液凈化禁忌[3]。對照組男27 例，女23 例；年齡47～79 歲，平均年齡63.85±2.42 歲。觀察組男26 例，女24 例；年齡46～78 歲，平均年齡62.58±2.16 歲。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組實行常規(guī)護(hù)理，包括給予體位指導(dǎo)，正確的進(jìn)行置換液及抗凝劑更換并向廢液袋中傾倒，及時處理出現(xiàn)的警報情況，每小時對壓力監(jiān)測數(shù)值及生命體征進(jìn)行1 次記錄。

1.2.2 觀察組實行預(yù)警理念融入過程質(zhì)量控制模式，護(hù)理措施包括以下幾點：

（1）制定連續(xù)性血液凈化治療預(yù)警巡視單：創(chuàng)建預(yù)警質(zhì)控小組，小組長由護(hù)士長擔(dān)任，小組成員為4 名護(hù)理組長，連續(xù)性血液凈化治療期間導(dǎo)致體外循環(huán)凝血的相關(guān)因素包括操作者能力、報警處理、體外循環(huán)管路凝血程度及血管通路等，依據(jù)以上因素制定連續(xù)性血液凈化治療預(yù)警巡視單，經(jīng)專業(yè)統(tǒng)一討論后確定初稿，在通過28d 連續(xù)試用，不斷總結(jié)和改善其中存在的問題，之后形成終稿。連續(xù)性血液凈化治療預(yù)警巡視單共行3 部分劃分：

1）巡視指引：①體外循環(huán)凝血程度，靜脈壺凝血分級：0 級：未有凝血或掛壁情況出現(xiàn)；Ⅰ級：出現(xiàn)小片掛壁或微小血栓情況；Ⅱ級：出現(xiàn)小片掛壁或大片血栓情況；Ⅲ級：超過2 Ⅱ者。②體外循環(huán)管路，管路抖動有無異常，有無打折，是否開放管路夾子，沿血行方向?qū)ρh(huán)管路是否伴有氣泡進(jìn)行仔細(xì)查看，理順管路，再次對導(dǎo)管位置進(jìn)行調(diào)整，依據(jù)機(jī)器運轉(zhuǎn)情況，輕拍氣泡直至靜脈壺。③血管通路，固定導(dǎo)管，明確導(dǎo)管是否緊密連接循環(huán)管路，調(diào)整導(dǎo)管位置，合理固定或?qū)?dǎo)管重新固定，與接口緊密連接。④壓力監(jiān)測指標(biāo)，通知醫(yī)師，調(diào)解至低于150 mmHg 的濾器下降壓，增加血流速度，降低脫水速度；通知醫(yī)師，將濾過分?jǐn)?shù)調(diào)節(jié)至低于25%，降低脫水速度，增加血流速度。⑤動/靜脈壺液面高度，是否維持在滿3/4，是否調(diào)節(jié)至滿3/4。⑥患者，是否處于清晰意識，有無躁動，是否過度屈伸置管位置，在與醫(yī)師交流期間，應(yīng)聽從醫(yī)囑使用合適的鎮(zhèn)靜劑劑量，實行保護(hù)性約束，確保維持舒適肢體。

2）報警處理指引：歸納整理儀器可能出現(xiàn)的報警類型及針對性處理措施，其中包括漏血報警、空氣報警、濾器前壓報警、跨膜壓報警、靜脈壓報警及動脈壓報警的報警信息，并考慮相關(guān)原因及解決措施。

3）巡視記錄表：包括巡視期間如何處理巡視問題，及三級質(zhì)控人員在巡視期間的簽名。

（2）實施過程質(zhì)量控制模式：由護(hù)士長培訓(xùn)全科護(hù)士，相關(guān)內(nèi)容包括連續(xù)性血液凈化治療期間體外循環(huán)凝血與機(jī)器報警的相關(guān)性，連續(xù)性血液凈化治療預(yù)警巡視單各項目的實際含義及實施期間的實際要求，并實行三級質(zhì)控：①一級質(zhì)控，管床護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)巡視單中指引項目每間隔半小時進(jìn)行1次巡查，若有報警提醒，應(yīng)在處理過程中醫(yī)以報警處理指引為依據(jù)，若有疑問應(yīng)向組長請教給予針對性指導(dǎo)。②二級質(zhì)控，護(hù)理組長每間隔2 h 對方案實施情況進(jìn)行1 次檢查，包括管床護(hù)理人員是否按照規(guī)定時間巡視、是否及時發(fā)現(xiàn)預(yù)警項目、是否有效處理相關(guān)措施及所獲取的處理效果，并在此期間給予補(bǔ)充，做好指導(dǎo)工作。③三級質(zhì)控，護(hù)士長需當(dāng)天下午或次日早晨追蹤檢查白天和夜間方案具體落實情況，并評價完成情況，在休息日期間可通過微信群質(zhì)控，并在此期間收集反饋信息，并持續(xù)落實方案。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療時間、報警頻次：觀察并記錄兩組患者治療時間（是指連續(xù)性血液凈化治療連接患者開始至結(jié)束下機(jī)的時間）、報警頻次（是指例次連續(xù)性血液凈化中發(fā)生的報警次數(shù)）[4]。

（2）不良事件發(fā)生率：比較兩組患者不良事件發(fā)生例數(shù)，計算發(fā)生率[5]，包含：非計劃下機(jī)、穿刺部位水腫、置換液配置誤差及管道脫落。

（3）預(yù)后情況：在預(yù)后評價中，記錄兩組患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ (APACHE Ⅱ)、尿素氮(BUN)水平及血肌酐(SCR)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計量資料以 “均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本的t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢 驗 水 準(zhǔn) α=0.05， 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療時間、報警頻次比較

觀察組治療時間短于對照組，報警頻次少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療時間、報警頻次比較

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較

觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后預(yù)后情況比較

觀察組APACHE Ⅱ評分、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCR）水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后預(yù)后情況比較

3 討論

預(yù)警理念融入過程質(zhì)量控制模式的有效實施，可降低連續(xù)性血液凈化治療期間的報警頻次。預(yù)警理念是在未形成報警時和護(hù)理風(fēng)險未體現(xiàn)前實現(xiàn)有效護(hù)理干預(yù)，預(yù)防發(fā)生不良事件[7]。巡視單主要包括報警處理指引和巡視指引，護(hù)理人員通過按時巡視，指定巡視項目，發(fā)生報警后再進(jìn)行處理，在未發(fā)生報警時便提前排除隱患[8]。若要降低發(fā)生報警頻次，減少血泵停轉(zhuǎn)次數(shù)，護(hù)理人員可在機(jī)器出現(xiàn)報警時，按照相應(yīng)步驟排查報警原因，并實行針對性處理，預(yù)防因不足能力及較弱經(jīng)驗導(dǎo)致延長報警處理時間，縮短停轉(zhuǎn)血泵時間，延長連續(xù)性血液凈化患者治療時間，有利于清除血液中的大量水分，炎性介質(zhì)及代謝產(chǎn)物，進(jìn)而提升治療有效率，確保有效完成治療目標(biāo)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療時間短于對照組，報警頻次和不良事件發(fā)生率低于對照組，APACHE Ⅱ評分、BUN 及SCR 評分低于對照組（P＜0.05）?？梢姡A(yù)警理念融入過程質(zhì)量控制模式的合理實施，可發(fā)揮顯著作用，確保順利實行治療。

究其原因，應(yīng)用預(yù)警巡視單的關(guān)鍵為質(zhì)量控制方案。順利實行連續(xù)性血液凈化治療的前提為充足的血流量。治療期間患者的體位變化會導(dǎo)致壓迫導(dǎo)管從而減少血流量，可通過及時予以處理改善[11-12]。對體外循環(huán)凝血造成關(guān)鍵影響的相關(guān)因素包括動/靜脈壺液面高度，不同的液面高度，發(fā)生凝血的可能性也是不同的。過高的動脈壺液面不利于血流觀察，若僅處于過低的動脈壺液面，會增加空氣進(jìn)入循環(huán)，引發(fā)凝血風(fēng)險，本研究經(jīng)按時巡視動/靜脈壺液面高度，可維持滿3/4 的液面高度，導(dǎo)致體外循環(huán)凝血風(fēng)險降低[13]。決定是否可以繼續(xù)治療的條件還包括體外循環(huán)凝血。本研究通過按時巡視過濾器和靜脈壺的凝血情況，及時發(fā)現(xiàn)凝血傾向，并做好針對性處理，可延緩凝血程度。運行循環(huán)通路的主要依據(jù)為壓力監(jiān)測指標(biāo)，可及時發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)變化情況，并對實際原因詳細(xì)分析，實行有效措施，延遲時間過濾器的時間[14]。

實行質(zhì)量控制方案的有利保障為有效的三級質(zhì)控體系，本研究在具體實行三級過程質(zhì)量控制時，由護(hù)理人員依據(jù)巡視單做好一級自我過程質(zhì)量控制，護(hù)士長每天進(jìn)行三級過程質(zhì)量控制2 次，落實追蹤檢查措施并進(jìn)行質(zhì)量評價和反饋，從而形成三級過程質(zhì)控體系[15-16]。過程質(zhì)量控制方案是通過前移原有的終末質(zhì)量控制，促使護(hù)理人員從被動檢查轉(zhuǎn)換為主動參加，以便于將一線護(hù)理人員的積極性調(diào)動起來，持續(xù)追蹤的有效實施監(jiān)督方案，促使持續(xù)監(jiān)控連續(xù)性血液凈化患者治療期間的過程質(zhì)量[17]。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化患者護(hù)理中應(yīng)用預(yù)警理念融入過程質(zhì)量控制模式，有利于減少報警頻次，預(yù)防發(fā)生不良事件，維持良好的預(yù)后效果。