黃嬌 賴雪岸 王婷婷

腦卒中是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有多發(fā)性特征，且發(fā)病率、復發(fā)率、致殘率、死亡率均較高，有著“四高”這一特征，急性腦卒中的發(fā)生會引發(fā)運動障礙、認知障礙等較多并發(fā)癥，其中嚴重威脅患者生命健康的為吞咽功能障礙。有研究[1]結(jié)果顯示，急性腦卒中患者可達到22%～65%的誤吸發(fā)生率，相比機體正常患者，誤吸患者的吸入性肺炎發(fā)生率和死亡率均更高。預防誤吸的重點在于治療，卒中ICU 指南和相關性肺炎診治等多個中國專家共識明確表示，現(xiàn)階段并未有床旁測試可及時準確發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)誤吸情況，需做好相應預防，實行有效干預，加強重視。為此，本研究納入80 例神經(jīng)內(nèi)科急性腦卒中老年患者為觀察對象，探究其實行吞咽功能篩查的安全飲食指導對發(fā)生誤吸的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月—2020 年10 月入住醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦卒中患者80 例作為研究對象，均符合腦血管疾病疾病會議制訂的診斷標，納入條件：所有患者經(jīng)MRI、CT 檢查均符合急性腦卒中診斷標準；受試者均穩(wěn)定生命體征、處于清晰神志；聽力障礙和理解障礙不明顯，可配合檢查。排除條件：精神障礙、氣管插管、機械通氣等無法正常溝通者[2]；合并影響吞咽功能的其他疾病， 如口腔及食管腫瘤、周圍神經(jīng)肌肉病變、帕金森病等；不愿參加研究者。將同意接受吞咽功能篩查的40 例患者設為觀察組，同期不同意吞咽功能篩查的40 例患者設為對照組，觀察組男24 例，女16 例；年齡60～80 歲，平均71.46±2.56 歲。對照組男23 例，女17 例；年齡61～80 歲，平均 72.40±2.13 歲。兩組性別、年齡等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。所有患者均知曉本次試驗，并自愿簽署同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

實行常規(guī)飲食指導，明確患者是否伴有吞咽困難癥狀，以便對患者有無吞咽障礙著重觀察，若存在吞咽障礙，應遵醫(yī)囑給予飲食指導，實行一系列常規(guī)護理。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上實行吞咽功能篩查的安全飲食指導：

（1）規(guī)范化吞咽功能篩查方案的落實：采用洼田飲水試驗篩查吞咽功能篩查吞咽功能，輔助患者呈半坐位飲溫水30ml，對飲水經(jīng)過詳細觀察，以便于對吞咽功能正確判斷。1 級：1 次喝完，期間無嗆咳停頓，時間短于5s（正常）；2 級：1 次或2次喝完，期間出現(xiàn)嗆咳情況，時間超過5s（可疑吞咽障礙）；3 級：1 次喝完但存在嗆咳情況（吞咽障礙）；4 級：需超過2 次喝完且伴有嗆咳（吞咽障礙）；5 級：常伴有嗆咳，很難喝完（吞咽障礙）。一般情況下，于晨間進食進水前進行篩查，其規(guī)范是患者自首次入院開始，1 級、2 級患者指導經(jīng)口進食，每周篩查1 次， 病情進展重新篩查，3～5 級患者給予管飼飲食; 每周復篩查1 次;每次根據(jù)篩查結(jié)果調(diào)整飲食指導方案，保證給予患者的飲食管理具有安全、規(guī)范及有效性。

（2）飲食安全管理方案的落實：創(chuàng)建多學科合作飲食安全管理小組，小組成員包括醫(yī)師、護士、藥師及康復師，共同制定飲食安全管理方案。每月考核護理人員急性腦卒中、吞咽功能的相關知識技能，要求同質(zhì)化落實護理干預措施，完善吞咽功能并發(fā)癥防范處理規(guī)范及指導流程，從而標準化風險管理與護理質(zhì)量。每月總結(jié)管理工作，對工作中存在的問題分析討論并改進質(zhì)量，制作健康教育手冊，給予生動形象的健康指導。具體措施：

1） 低度警示：①進食體位，呈半坐位或坐位，稍向前屈頭頸部；②食物類型，所選擇的食物應為糊狀，處于均勻密度，不食用顆粒食物；③進餐器具，適宜的勺子應具備薄而小的特征，食物舀至1/2～2/3勺子前方，飲水期間不要使用吸管，主要以廣口杯飲水；④一口量的選擇，逐漸增加食用量；⑤指導進水，橫向使用湯匙，邊緣向下唇靠近，在保證上唇具有滋潤度的同時，向口中緩慢倒入水；⑥飲水指導，于進食前進行冷刺激引發(fā)吞咽，進食期間展開側(cè)方吞咽、點頭樣吞咽、交替吞咽等訓練，若出現(xiàn)咳嗽癥狀，應馬上停止進食，緩和后再進食，在伴有嗆咳癥狀時應排出食物。

2）中度警示： ①唇部運動訓練，經(jīng)含壓舌板、攏嘴、抿嘴等唇部協(xié)調(diào)訓練及唇部控制訓練；②進行頰部、面部及下頜部運動訓練，有效控制運動表現(xiàn)，保證穩(wěn)定性；③軟腭和舌運動訓練，增強力度控制，加強吞咽功能；④訓練呼吸功能，練習吹氣，加強聲門閉鎖、實行縮唇呼吸、腹式呼吸訓練；⑤Shaker 訓練，保證上段食管括約肌力量得到強化，預防吞咽后出現(xiàn)誤吸情況或殘留食物；⑥冷刺激咽部，加強吞咽反射。

3）高度警示： ①胃腸營養(yǎng)液管理，專用輸注器，專門放置；②體位輸注，抬高30°～45°床頭，防止長時間后仰，若病情需將床頭放低，應停止30min 喂養(yǎng)；③輸注途徑，依據(jù)患者病情特征及耐受性，挑選合適途徑，建議長時間腸內(nèi)營養(yǎng)患者于幽門后喂養(yǎng)，明顯比鼻胃管安全性高；④持續(xù)泵入胃腸營養(yǎng)液；⑤監(jiān)測胃殘余量及評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性；⑥氣道管理，給予口腔護理，按需吸痰。

1.3 觀察指標

（1）誤吸發(fā)生率：進食過程中采取血氧飽和度監(jiān)測儀對每位患者每日三餐進食情況進行觀察記錄，由2 位小組成員共同判斷是否伴有以下癥狀，進食期間發(fā)音異常、伴有刺激性嗆咳，進食后伴有血氧飽和度下降≥3%、發(fā)紺、窒息。有研究者[3]對以上癥狀進行記錄，若于3d 內(nèi)出現(xiàn)1 次以上癥狀，則判斷為伴有誤吸癥狀。

（2）吸入性肺炎 ：①影像學檢查提示雙肺邊緣模糊，有散在不規(guī)則片狀陰影；②腦卒中后未因誘發(fā)因素引發(fā)咳嗽、咳痰、發(fā)紺、嗆咳；③既往未伴有肺病史及支氣管疾病[4]。

（3）吞咽功能恢復時間：觀察并記錄兩組患者飲水恢復時間及攝食恢復時間。

（4）理滿意度評估：采用醫(yī)院護理滿意度調(diào)查表[5]對患者護理滿意度進行評估，評估范圍0～100分，非常滿意：≥90 分、基本滿意：60～89 分、不滿意：＜60 分，護理滿意度=（非常滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0 軟件處理分析數(shù)據(jù)。計量資料數(shù)以“均數(shù)±標準差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料組間率比較采取χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者誤吸發(fā)生率比較

觀察組進食期間誤吸發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），發(fā)紺和窒息兩組均無發(fā)生例數(shù)，見表1。

表1 兩組患者誤吸發(fā)生率比較

2.2 兩組患者肺炎發(fā)生率比較

觀察組肺炎發(fā)生率少于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者肺炎發(fā)生率比較

2.3 兩組患者吞咽功能恢復時間比較

觀察組飲水恢復時間、攝食恢復時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者吞咽功能恢復時間比較

2.4 兩組患者護理滿意度比較

觀察組患者對護理工作的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較

3 討論

本次試驗結(jié)果顯示，觀察組比對照組誤吸發(fā)生率更低，吞咽功能恢復時間更短，護理滿意度更高（P＜0.05）；組間肺炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。相關研究表明，給予急性腦卒中老年患者系統(tǒng)化飲食干預，可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，降低病死率，預防相關并發(fā)癥，加快疾病恢復速度[6-7]。急性腦卒中患者若伴有吞咽障礙，會減弱軟骨關閉氣道的能力，使誤吸的發(fā)生概率明顯增加。不僅如此，老年患者明顯延長口咽期吞咽時間，從而升高發(fā)動吞咽的感覺閾值，很容易引發(fā)食物誤吸和表現(xiàn)出咽部淤滯[8-9]。吞咽期共分為三個階段，包括口腔準備、咽部傳送及食管傳送等，吞咽安全問題的主要引發(fā)因素為吞咽障礙，其影響因素包括肌肉活動、口、咽、喉，也可能關系到食團的物理性質(zhì)[10-12]。因此，對急性腦卒中中老年患者而言，挑選食物種類和食物性質(zhì)均是非常關鍵的，不應食用量化、簡單的半流質(zhì)食物。有研究結(jié)果[13]顯示，患者在篩查吞咽障礙時，確定食物狀態(tài)和攝食途徑，配合有效的攝食護理，可保證誤吸率得到顯著降低。因吞咽障礙患者會存在進食困難情況，導致機體減少所攝入的營養(yǎng)和所需的相關液體，使患者出現(xiàn)水電解質(zhì)絮亂，降低體質(zhì)量，出現(xiàn)消瘦情況[14]。

本研究給予患者吞咽功能篩查的安全飲食指導，基于初步篩查，進一步吞咽測試體積黏度，了解患者進食的安全和不安全食物性狀及所表現(xiàn)的吞咽情況，以便于給予患者針對性的飲食指導。還應依據(jù)現(xiàn)階段患者所食用的飲食食譜，告知患者家屬該如何配置日常飲食。管理小組需保證經(jīng)口攝食管理的規(guī)范性，幫助患者維持舒適體位，并為其合理選擇吞咽方法，促使患者端正自身吞咽觀念[15-17]。吞咽功能篩查的安全飲食指導經(jīng)對患者進食情況連續(xù)監(jiān)測，可有效降低誤吸率，使患者及其家屬更愿意配合、參與護理工作，維持良好的護患關系，并在治療期間保證良好心情。

總而言之，給予急性腦卒中老年患者吞咽功能篩查的安全飲食指導，可預防發(fā)生誤吸情況，加快飲食恢復速度，提升護理滿意度。