黃嬌 賴雪岸 王婷婷
腦卒中是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,具有多發(fā)性特征,且發(fā)病率、復發(fā)率、致殘率、死亡率均較高,有著“四高”這一特征,急性腦卒中的發(fā)生會引發(fā)運動障礙、認知障礙等較多并發(fā)癥,其中嚴重威脅患者生命健康的為吞咽功能障礙。有研究[1]結(jié)果顯示,急性腦卒中患者可達到22%~65%的誤吸發(fā)生率,相比機體正常患者,誤吸患者的吸入性肺炎發(fā)生率和死亡率均更高。預防誤吸的重點在于治療,卒中ICU 指南和相關性肺炎診治等多個中國專家共識明確表示,現(xiàn)階段并未有床旁測試可及時準確發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)誤吸情況,需做好相應預防,實行有效干預,加強重視。為此,本研究納入80 例神經(jīng)內(nèi)科急性腦卒中老年患者為觀察對象,探究其實行吞咽功能篩查的安全飲食指導對發(fā)生誤吸的效果,現(xiàn)報道如下。
選取2019 年6 月—2020 年10 月入住醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦卒中患者80 例作為研究對象,均符合腦血管疾病疾病會議制訂的診斷標,納入條件:所有患者經(jīng)MRI、CT 檢查均符合急性腦卒中診斷標準;受試者均穩(wěn)定生命體征、處于清晰神志;聽力障礙和理解障礙不明顯,可配合檢查。排除條件:精神障礙、氣管插管、機械通氣等無法正常溝通者[2];合并影響吞咽功能的其他疾病, 如口腔及食管腫瘤、周圍神經(jīng)肌肉病變、帕金森病等;不愿參加研究者。將同意接受吞咽功能篩查的40 例患者設為觀察組,同期不同意吞咽功能篩查的40 例患者設為對照組,觀察組男24 例,女16 例;年齡60~80 歲,平均71.46±2.56 歲。對照組男23 例,女17 例;年齡61~80 歲,平均 72.40±2.13 歲。兩組性別、年齡等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。所有患者均知曉本次試驗,并自愿簽署同意書。
1.2.1 對照組
實行常規(guī)飲食指導,明確患者是否伴有吞咽困難癥狀,以便對患者有無吞咽障礙著重觀察,若存在吞咽障礙,應遵醫(yī)囑給予飲食指導,實行一系列常規(guī)護理。
1.2.2 觀察組
在對照組基礎上實行吞咽功能篩查的安全飲食指導:
(1)規(guī)范化吞咽功能篩查方案的落實:采用洼田飲水試驗篩查吞咽功能篩查吞咽功能,輔助患者呈半坐位飲溫水30ml,對飲水經(jīng)過詳細觀察,以便于對吞咽功能正確判斷。1 級:1 次喝完,期間無嗆咳停頓,時間短于5s(正常);2 級:1 次或2次喝完,期間出現(xiàn)嗆咳情況,時間超過5s(可疑吞咽障礙);3 級:1 次喝完但存在嗆咳情況(吞咽障礙);4 級:需超過2 次喝完且伴有嗆咳(吞咽障礙);5 級:常伴有嗆咳,很難喝完(吞咽障礙)。一般情況下,于晨間進食進水前進行篩查,其規(guī)范是患者自首次入院開始,1 級、2 級患者指導經(jīng)口進食,每周篩查1 次, 病情進展重新篩查,3~5 級患者給予管飼飲食; 每周復篩查1 次;每次根據(jù)篩查結(jié)果調(diào)整飲食指導方案,保證給予患者的飲食管理具有安全、規(guī)范及有效性。
(2)飲食安全管理方案的落實:創(chuàng)建多學科合作飲食安全管理小組,小組成員包括醫(yī)師、護士、藥師及康復師,共同制定飲食安全管理方案。每月考核護理人員急性腦卒中、吞咽功能的相關知識技能,要求同質(zhì)化落實護理干預措施,完善吞咽功能并發(fā)癥防范處理規(guī)范及指導流程,從而標準化風險管理與護理質(zhì)量。每月總結(jié)管理工作,對工作中存在的問題分析討論并改進質(zhì)量,制作健康教育手冊,給予生動形象的健康指導。具體措施:
1) 低度警示:①進食體位,呈半坐位或坐位,稍向前屈頭頸部;②食物類型,所選擇的食物應為糊狀,處于均勻密度,不食用顆粒食物;③進餐器具,適宜的勺子應具備薄而小的特征,食物舀至1/2~2/3勺子前方,飲水期間不要使用吸管,主要以廣口杯飲水;④一口量的選擇,逐漸增加食用量;⑤指導進水,橫向使用湯匙,邊緣向下唇靠近,在保證上唇具有滋潤度的同時,向口中緩慢倒入水;⑥飲水指導,于進食前進行冷刺激引發(fā)吞咽,進食期間展開側(cè)方吞咽、點頭樣吞咽、交替吞咽等訓練,若出現(xiàn)咳嗽癥狀,應馬上停止進食,緩和后再進食,在伴有嗆咳癥狀時應排出食物。
2)中度警示: ①唇部運動訓練,經(jīng)含壓舌板、攏嘴、抿嘴等唇部協(xié)調(diào)訓練及唇部控制訓練;②進行頰部、面部及下頜部運動訓練,有效控制運動表現(xiàn),保證穩(wěn)定性;③軟腭和舌運動訓練,增強力度控制,加強吞咽功能;④訓練呼吸功能,練習吹氣,加強聲門閉鎖、實行縮唇呼吸、腹式呼吸訓練;⑤Shaker 訓練,保證上段食管括約肌力量得到強化,預防吞咽后出現(xiàn)誤吸情況或殘留食物;⑥冷刺激咽部,加強吞咽反射。
3)高度警示: ①胃腸營養(yǎng)液管理,專用輸注器,專門放置;②體位輸注,抬高30°~45°床頭,防止長時間后仰,若病情需將床頭放低,應停止30min 喂養(yǎng);③輸注途徑,依據(jù)患者病情特征及耐受性,挑選合適途徑,建議長時間腸內(nèi)營養(yǎng)患者于幽門后喂養(yǎng),明顯比鼻胃管安全性高;④持續(xù)泵入胃腸營養(yǎng)液;⑤監(jiān)測胃殘余量及評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性;⑥氣道管理,給予口腔護理,按需吸痰。
(1)誤吸發(fā)生率:進食過程中采取血氧飽和度監(jiān)測儀對每位患者每日三餐進食情況進行觀察記錄,由2 位小組成員共同判斷是否伴有以下癥狀,進食期間發(fā)音異常、伴有刺激性嗆咳,進食后伴有血氧飽和度下降≥3%、發(fā)紺、窒息。有研究者[3]對以上癥狀進行記錄,若于3d 內(nèi)出現(xiàn)1 次以上癥狀,則判斷為伴有誤吸癥狀。
(2)吸入性肺炎 :①影像學檢查提示雙肺邊緣模糊,有散在不規(guī)則片狀陰影;②腦卒中后未因誘發(fā)因素引發(fā)咳嗽、咳痰、發(fā)紺、嗆咳;③既往未伴有肺病史及支氣管疾病[4]。
(3)吞咽功能恢復時間:觀察并記錄兩組患者飲水恢復時間及攝食恢復時間。
(4)理滿意度評估:采用醫(yī)院護理滿意度調(diào)查表[5]對患者護理滿意度進行評估,評估范圍0~100分,非常滿意:≥90 分、基本滿意:60~89 分、不滿意:<60 分,護理滿意度=(非常滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。
應用SPSS 19.0 軟件處理分析數(shù)據(jù)。計量資料數(shù)以“均數(shù)±標準差”描述,組間均數(shù)比較采用t檢驗;非正態(tài)分布計量資料以“中位數(shù)(四分位數(shù)間距)”表示,組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗;計數(shù)資料組間率比較采取χ2檢驗。檢驗水準α=0.05,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
觀察組進食期間誤吸發(fā)生率少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),發(fā)紺和窒息兩組均無發(fā)生例數(shù),見表1。
表1 兩組患者誤吸發(fā)生率比較
觀察組肺炎發(fā)生率少于對照組,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組患者肺炎發(fā)生率比較
觀察組飲水恢復時間、攝食恢復時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者吞咽功能恢復時間比較
觀察組患者對護理工作的滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者護理滿意度比較
本次試驗結(jié)果顯示,觀察組比對照組誤吸發(fā)生率更低,吞咽功能恢復時間更短,護理滿意度更高(P<0.05);組間肺炎發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。相關研究表明,給予急性腦卒中老年患者系統(tǒng)化飲食干預,可改善患者營養(yǎng)狀態(tài),提高生活質(zhì)量,降低病死率,預防相關并發(fā)癥,加快疾病恢復速度[6-7]。急性腦卒中患者若伴有吞咽障礙,會減弱軟骨關閉氣道的能力,使誤吸的發(fā)生概率明顯增加。不僅如此,老年患者明顯延長口咽期吞咽時間,從而升高發(fā)動吞咽的感覺閾值,很容易引發(fā)食物誤吸和表現(xiàn)出咽部淤滯[8-9]。吞咽期共分為三個階段,包括口腔準備、咽部傳送及食管傳送等,吞咽安全問題的主要引發(fā)因素為吞咽障礙,其影響因素包括肌肉活動、口、咽、喉,也可能關系到食團的物理性質(zhì)[10-12]。因此,對急性腦卒中中老年患者而言,挑選食物種類和食物性質(zhì)均是非常關鍵的,不應食用量化、簡單的半流質(zhì)食物。有研究結(jié)果[13]顯示,患者在篩查吞咽障礙時,確定食物狀態(tài)和攝食途徑,配合有效的攝食護理,可保證誤吸率得到顯著降低。因吞咽障礙患者會存在進食困難情況,導致機體減少所攝入的營養(yǎng)和所需的相關液體,使患者出現(xiàn)水電解質(zhì)絮亂,降低體質(zhì)量,出現(xiàn)消瘦情況[14]。
本研究給予患者吞咽功能篩查的安全飲食指導,基于初步篩查,進一步吞咽測試體積黏度,了解患者進食的安全和不安全食物性狀及所表現(xiàn)的吞咽情況,以便于給予患者針對性的飲食指導。還應依據(jù)現(xiàn)階段患者所食用的飲食食譜,告知患者家屬該如何配置日常飲食。管理小組需保證經(jīng)口攝食管理的規(guī)范性,幫助患者維持舒適體位,并為其合理選擇吞咽方法,促使患者端正自身吞咽觀念[15-17]。吞咽功能篩查的安全飲食指導經(jīng)對患者進食情況連續(xù)監(jiān)測,可有效降低誤吸率,使患者及其家屬更愿意配合、參與護理工作,維持良好的護患關系,并在治療期間保證良好心情。
總而言之,給予急性腦卒中老年患者吞咽功能篩查的安全飲食指導,可預防發(fā)生誤吸情況,加快飲食恢復速度,提升護理滿意度。