李一聰 秦慶祝 范曉青

我國現(xiàn)有冠心病患者超過1100 萬，且年增速高達(dá)20%，是臨床常見心血管疾病[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI 術(shù)）是臨床治療冠心病的最有效手段之一，每年行PCI 術(shù)患者超過45 萬，但PCI 術(shù)后冠心病患者仍存在再次狹窄或血栓的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為10%～20%，且術(shù)后10 年死亡風(fēng)險(xiǎn)超過30%[2-3]。冠心病二級預(yù)防是指通過藥物治療與非藥物治療對冠心病病情加重或相關(guān)心血管不良事件(MACE)進(jìn)行預(yù)防，臨床常規(guī)二級預(yù)防管理多從飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面入手，總體預(yù)防效果一般[4]。本研究在冠心病PCI 術(shù)患者二級預(yù)防中應(yīng)用結(jié)局回溯性教育聯(lián)合康復(fù)護(hù)理，探究其對心臟康復(fù)效果及心臟不良事件發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2019 年1—12 月收治的冠心病PCI術(shù)患者140 例，納入條件：與冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，確定行PCI 術(shù)；首次行PCI 術(shù)，且術(shù)程順利；術(shù)后能配合開展康復(fù)訓(xùn)練、完成其他康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目；患者及家屬均知曉研究，已簽署知情同意書；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。排除條件：合并有其他心臟疾病或重要臟器功能異常；合并有免疫系統(tǒng)疾??；存在認(rèn)知、溝通障礙；術(shù)后因狹窄再行介入術(shù)。按照組間基本特征具有可比性的原則將患者分為對照組和觀察組，均為70 例，對照組中男48 例，女22 例；年齡：51.24±2.53 歲；冠狀動(dòng)脈病變情況：單支38 例，雙支26 例，三支6 例；NYHA 分級：Ⅰ級12 例，Ⅱ級32 例，Ⅲ級26 例。觀察組中男50 例，女20 例；年齡：51.67±2.44 歲；冠狀動(dòng)脈病變情況：單支37 例，雙支25 例，三支8 例；NYHA 分級：Ⅰ級12 例，Ⅱ級34 例，Ⅲ級24 例。兩組患者性別、年齡、冠狀動(dòng)脈病變情況、NYHA 分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)二級預(yù)防管理，包括：①常規(guī)健康教育。術(shù)后第1～3d，下發(fā)健康手冊，說明術(shù)后注意事項(xiàng)、康復(fù)護(hù)理內(nèi)容、康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目等；②常規(guī)用藥管理。督促患者按時(shí)按量服用藥物，并設(shè)計(jì)用藥日記，由患者家屬負(fù)責(zé)記錄；③常規(guī)飲食管理。術(shù)后24h 內(nèi)采用流食，手術(shù)24h 后，采用半流質(zhì)食物，并逐步過渡至正常飲食，禁食高糖、高脂、高鹽食物；④常規(guī)康復(fù)鍛煉。術(shù)后第1d 起，開展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、常規(guī)抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)等[5-6]。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施結(jié)局回溯性教育聯(lián)合康復(fù)護(hù)理，具體如下：

1.2.1 結(jié)局回溯性教育

（1）結(jié)局描述式教育。護(hù)理人員通過查閱“中國心血管健康和疾病報(bào)告（2019 年）”[6]，對冠心病PCI術(shù)患者預(yù)后結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行梳理、分類，包括“術(shù)后良好結(jié)局”、“術(shù)后不良結(jié)局”，據(jù)此繪制簇狀柱形圖并于術(shù)后第1d 開展健康教育，以描述“冠心病PCI 術(shù)后結(jié)局”；如“冠心病農(nóng)村居民、城市居民患病率分別為4.8‰、15.9‰”、“冠心病農(nóng)村居民、城市居民死亡率分別為122/10 萬、115/10 萬”、“2017～2019年冠心病PCI術(shù)例數(shù)分別為75萬、91萬、110 萬”、“冠心病PCI 術(shù)后二級預(yù)防依從與不依從患者不良事件發(fā)生率分別為＜20%、20%～40%”等，以強(qiáng)化患者對冠心病PCI 術(shù)后結(jié)局的認(rèn)知。

（2）結(jié)局成因追溯教育。護(hù)理人員查閱文獻(xiàn)資料[7]，對冠心病PCI 術(shù)后不良結(jié)局形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行整理，并據(jù)此繪制“冠心病PCI 術(shù)后不良結(jié)局成因追溯圖”，一級主題為“冠心病PCI 術(shù)后不良結(jié)局成因”，二級主題為術(shù)后不良結(jié)局，包括“心絞痛”、“心肌梗死”、“支架內(nèi)狹窄或血栓”、“心血管相關(guān)死亡”，三級主題為術(shù)后不良結(jié)局對應(yīng)項(xiàng)目，包括“在不良結(jié)局中的占比”、“形成危險(xiǎn)因素”、“應(yīng)對策略或預(yù)防護(hù)理”；護(hù)理人員下發(fā)紙質(zhì)版“冠心病PCI 術(shù)后不良結(jié)局成因追溯圖”，據(jù)此開展健康教育，說明二級預(yù)防重要性。

1.2.2 心臟康復(fù)護(hù)理

1.2.2.1 MACE 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測干預(yù)

（1）MACE 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測：研究采用NSTE-ACE缺血評估（GRACE）評分表預(yù)測MACE 風(fēng)險(xiǎn)，量表所涉項(xiàng)目有年齡（歲）、心率（次/min）、收縮壓（mmHg）、肌酐(mg/dL)、Killip 分級、入院前心臟驟停狀況、心電圖ST 段改變、心肌壞死標(biāo)志物升高，根據(jù)量表評分分級：如評分≤108 分，為低危，院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)＜1%；評分109～140 分，為中危，院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)1%～3%；評分＞140 分，為高危，院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)＞3%。

（2）MACE 風(fēng)險(xiǎn)分級防控：低危：由工作年限1～3 年護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理工作，PCI 術(shù)后臥床休息1d，觀察指標(biāo)有心率、血壓、血氧飽和度、穿刺處狀況；中危：由工作年限3～5 年護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理工作，PCI 術(shù)后臥床休息2d，觀察指標(biāo)有心率、血壓、血氧飽和度、穿刺處狀況及凝血功能；高危：由工作年限≥5 年護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理工作，PCI 術(shù)后臥床休息≥3d，觀察指標(biāo)有心率、血壓、血氧飽和度、穿刺處狀況、凝血功能及心肌酶監(jiān)測。PCI 術(shù)后第1d，護(hù)理人員采用GRACE 評分表評估患者M(jìn)ACE 風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評分分級，并采取相應(yīng)級別的防控對策。

1.2.2.2 Thera-Band 監(jiān)護(hù)訓(xùn)練 患者出院前，護(hù)理人員下發(fā)Thera-Band 紅色彈力帶（拉伸比為100%、200%，對應(yīng)阻力分別為3.7 磅、5.5 磅），并演示 Thera-Band 監(jiān)護(hù)訓(xùn)練實(shí)施辦法，指導(dǎo)患者練習(xí)至完全掌握；患者佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)或心率監(jiān)測儀，先開展熱身運(yùn)動(dòng)，以活動(dòng)全身筋骨，時(shí)長8～10min；而后借助彈力帶開展訓(xùn)練，包括“單臂彎舉”、“提膝+腿外展”、“站姿腿外展”、“腓腸肌抗阻訓(xùn)練”、“弓步前平舉”等，每次每動(dòng)作20 組，每天1 次，每周3 天；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：上肢為30%～40%(1-RM)～ 60%(1-RM) ，下 肢 為50%(1-RM)～70%(1-RM)，其中(1-RM)為單次運(yùn)動(dòng)完成的最大重復(fù)量，患者訓(xùn)練過程中，家屬密切監(jiān)測心率變化，如出現(xiàn)異常，立即停止訓(xùn)練。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）心臟康復(fù)效果：護(hù)理干預(yù)2 個(gè)月后，對患者心臟康復(fù)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF，%）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD，mm）及心功能NYHA 分級，其中LVEF、LVEDD 測定設(shè)備為彩色多普勒超聲儀；心功能NYHA 分級：根據(jù)患者體力活動(dòng)狀況分為Ⅰ級～Ⅳ級，Ⅰ級：體力活動(dòng)不受限，且開展一般體力活動(dòng)情況下，無過度疲勞、氣喘、心絞痛等癥狀；Ⅱ級：體力活動(dòng)輕度受限，開展一般體力活動(dòng)情況下，存在過度疲勞、氣喘、心絞痛等癥狀；Ⅲ級：體力活動(dòng)明顯受限，靜息狀態(tài)下無癥狀，小于一般體力活動(dòng)情況，即出現(xiàn)過度疲勞、氣喘、心絞痛等癥狀；Ⅳ級：靜息狀態(tài)下即出現(xiàn)心絞痛或心功能不全癥狀，開展體力活動(dòng)情況下癥狀加重[8-9]。

（2）不良事件發(fā)生率：冠心病PCI 術(shù)后常見心血管不良事件有心絞痛、心肌梗死、支架內(nèi)再狹窄或血栓、心血管相關(guān)死亡，統(tǒng)計(jì)護(hù)理干預(yù)后1 年出現(xiàn)心血管不良事件的患者例數(shù)，計(jì)算心血管不良事件發(fā)生率，即心血管不良事件發(fā)生率=出現(xiàn)心血管不良事件患者例數(shù)/總例數(shù)×100%[10-11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采取兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采取χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后心臟康復(fù)效果比較

觀察組患者心臟康復(fù)指標(biāo)LVEF 高于對照組，LVEF 及心功能NYHA 分級均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后1 年內(nèi)不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組術(shù)后心臟康復(fù)效果比較

表2 兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率比較

3 討論

臨床冠心病二級預(yù)防管理側(cè)重于藥物管理、有氧運(yùn)動(dòng)，陳鈾等[12]研究顯示，二級預(yù)防管理下冠心病PCI 術(shù)患者術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率為5.8%小于干預(yù)前；但二級預(yù)防效果影響因素復(fù)雜，包括患者依從性、健康認(rèn)知等，文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道顯示，健康教育能有效改善冠心病PCI 術(shù)患者二級預(yù)防效果。

本研究在冠心病PCI 術(shù)患者二級預(yù)防中應(yīng)用結(jié)局回溯性教育聯(lián)合康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示， 觀察組患者心臟康復(fù)指標(biāo)左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑及心功能NYHA 分級均優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組患者術(shù)后1 年內(nèi)不良事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。本研究面向冠心病PCI 術(shù)患者開展結(jié)局回溯性教育，借助數(shù)據(jù)、圖表介紹冠心病PCI 術(shù)后不良結(jié)局現(xiàn)狀，能強(qiáng)化患者對心臟不良事件發(fā)生現(xiàn)狀的認(rèn)知；并通過追溯圖分析各類不良事件成因及護(hù)理對策，有助于改善患者治療依從性，以減少心血管不良事件的發(fā)生。本研究通過文獻(xiàn)檢索、分析篩選有關(guān)“冠心病患者PCI 術(shù)后發(fā)生不良心臟事件的危險(xiǎn)因素”的最佳文獻(xiàn)，據(jù)此構(gòu)建MACE 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，保證模型可靠性，能實(shí)現(xiàn)對MACE 風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確評估采用GRACE 評分表評估冠心病PCI 術(shù)患者術(shù)后MACE 風(fēng)險(xiǎn)，所涉評價(jià)項(xiàng)目在其他文獻(xiàn)中被證實(shí)為PCI 術(shù)后MACE 風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，保證了MACE 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的準(zhǔn)確性，據(jù)此采取干預(yù)策略，能保證二級預(yù)防管理針對性，促進(jìn)患者術(shù)后心臟康復(fù)，可降低心血管不良事件發(fā)生率。研究指導(dǎo)患者開展Thera-Band 監(jiān)護(hù)訓(xùn)練，根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷動(dòng)態(tài)調(diào)整彈力帶型號(hào)，訓(xùn)練形式多樣且便于開展；經(jīng)Thera-Band 監(jiān)護(hù)訓(xùn)練能實(shí)現(xiàn)對患者肌肉的有效鍛煉，促進(jìn)局部肌肉代謝，增大骨骼肌I 型、II 型肌纖維橫斷面，可促進(jìn)機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，有助于緩解患者乏力、氣喘癥狀，明顯改善心臟功能[15]。

綜上所述，結(jié)局回溯性教育聯(lián)合康復(fù)護(hù)理在冠心病PCI 術(shù)患者術(shù)后二級預(yù)防中的應(yīng)用，能促進(jìn)心臟康復(fù)，降低不良事件發(fā)生率，改善二級預(yù)防效果。