朱碧琳

兒科重癥監(jiān)護病房(pediatric intensive care unit，PICU)是收治疑難、危重患兒的重要場所，由于PICU 患兒病情隨時轉(zhuǎn)變或進展、無法預(yù)測，且易危及生命[1-2]，探討如何盡早識別病情潛在惡化或進展患兒并依據(jù)危重評分配置護理資源，及時予以干預(yù)成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注重難點[3]。兒科臨床醫(yī)護人員常采用評估危重患兒早期預(yù)警風險與預(yù)后工具包括[4-5]：改良小兒早期預(yù)警評分(pediatric early warning score，PEWS)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng) (APACHE)、小兒危重病例評分法 (PCIS)、Brighton 兒童早期預(yù)警評分(BPEWS)、小兒死亡指數(shù)(PIM)、小兒死亡危險評分(PRISM)等評估系統(tǒng)。近年來我國臨床護理隊伍明顯趨于年輕化，尤其是小兒危重癥低年資護士，占比超過60%[6]，歸納低年資存在缺乏病情觀察、主動分析、動態(tài)評估、系統(tǒng)解決問題等能力，加上小兒危重癥自身病情隱匿性、進展快、不可預(yù)知性較大等特征，使得兒童早期預(yù)警評分過程顯得更為重要。國內(nèi)學(xué)者目前將PEWS、PCIS 等運用于兒科呼吸系統(tǒng)、普外科疾病及急診等綜合信效度較多，但針對上述臨床兒童早期預(yù)警評分等工具病情評估應(yīng)用相關(guān)總結(jié)較少[7]，不利于醫(yī)護人員迅速參考了解各項評估工具的優(yōu)缺點。本文對近22 年內(nèi)關(guān)于國內(nèi)兒童早期預(yù)警評分在小兒危重癥患兒病情評估應(yīng)用的文獻進行計量學(xué)分析，以期為PICU 臨床應(yīng)用提供相關(guān)科學(xué)研究依據(jù)或借鑒?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索文獻庫及方法

在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)以“小兒危重癥”、“兒童早期預(yù)警評分”、“小兒危重癥病情評估”為檢索詞，時間篩查為建庫至今，包括期刊文獻、學(xué)位論文，并剔除會議論文、新聞報道、綜述文獻、基礎(chǔ)理論文獻等，檢索有關(guān)國內(nèi)兒童早期預(yù)警評分工具、使用辦法及應(yīng)用的權(quán)威文獻，共納入文獻369篇。

1.2 文獻分析及統(tǒng)計學(xué)方法

由院內(nèi)3 名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)循證分析研究員對所有納入的文獻進行數(shù)據(jù)整理，利用Excel 數(shù)據(jù)庫、Citespace、CNKI 提供的文獻分析功能，錄入、整理、分析文獻的題目、研究方向、作者、文獻類型、發(fā)表時間、期刊分布、單位機構(gòu)、所在區(qū)域、被引用頻次、基金資助、單一預(yù)警評估工具或聯(lián)合使用手段及應(yīng)用情況，人工閱讀及篩選后最終共納入162篇，針對相應(yīng)內(nèi)容實行文獻計量學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻發(fā)表機構(gòu)分布情況

位居前12 的發(fā)文機構(gòu)分別來源于重慶、湖南、遼寧、新疆、湖南、河南、河南、內(nèi)蒙古、上海、鄭州、廣西、河南，對應(yīng)具體機構(gòu)分別為重慶醫(yī)科大學(xué)（9 篇)、南華大學(xué)（7 篇)、中國醫(yī)科大學(xué)（6篇)、新疆醫(yī)科大學(xué)（6 篇)、湖南省兒童醫(yī)院（5 篇)、鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（3 篇)、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（3 篇)、內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（3 篇)、上海交通大學(xué)（3 篇)、鄭州大學(xué)（3 篇)、河池市人民醫(yī)院（3 篇)、開封市兒童醫(yī)院（3 篇)，總發(fā)文量為54 篇，占總納入文獻的33.33%，詳細構(gòu)成比見表1。

表1 國內(nèi)前12 位兒童早期預(yù)警評分在小兒危重癥患兒病情評估相關(guān)文獻主要發(fā)文機構(gòu)及構(gòu)成率

2.2 1998-2020 年期間文獻數(shù)量變化分析

近22 年文獻總體數(shù)量共162 篇，平均7～8 篇/年，其中1998-2000 年我國兒童早期預(yù)警評分評估應(yīng)用文獻發(fā)表量少處于欠發(fā)展期，自2001 年起邊處于迅速增長期，2019年期間發(fā)表文獻已超過40篇，具體趨勢見圖1。

圖1 1998 年-2020 年期間文獻發(fā)表情況

2.3 應(yīng)用的疾病或癥狀分布

小兒危重癥患兒病情評估對于早期預(yù)警評分工具需求持續(xù)較高，本文以常見危重癥意識、精神反應(yīng)、食納、睡眠、咳嗽、咳痰、喘息等癥狀為評估指征，通過對納入文獻關(guān)鍵與主題分析，最終歸納排前7 位的主要疾病類型或癥狀特點，如表2 所示。

表2 1998-2020 年兒童早期預(yù)警評分常見或所需小兒危重癥類型前7 位分布

2.4 早期預(yù)警評估工具類型和指標分析

對我國兒童早期預(yù)警評分在小兒危重癥患兒病情評估中應(yīng)用文獻關(guān)鍵詞統(tǒng)計分析，得到“膿毒癥”、“PEWS 評估”、“PCIS 評估”、“急診分流”、“院內(nèi)轉(zhuǎn)運”、“機械通氣”6 個主題關(guān)鍵詞，涵蓋目前早期預(yù)警評估工具類型、關(guān)鍵應(yīng)用步驟。為進一步聚焦構(gòu)建以上述關(guān)鍵詞為主題的預(yù)警評估現(xiàn)狀、優(yōu)劣勢、改善及平臺應(yīng)用等情況。

3 討論

3.1 文獻發(fā)表機構(gòu)及文獻數(shù)量分析

國內(nèi)兒童早期預(yù)警評分在小兒危重癥患兒病情評估中應(yīng)用期刊分布分析結(jié)果顯示：162 篇文獻主要源于20 類期刊，且發(fā)表較為集中在表1 所示12類發(fā)文機構(gòu)，占總文獻量的42.86%，共涉及兒科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、外科學(xué)、藥學(xué)、心血管系統(tǒng)疾病等多種期刊，表明基于早期預(yù)警評分在小兒危重癥患兒病情評估載體已大致形成，且為其他區(qū)域或領(lǐng)域研究人員重點關(guān)注、緊跟研究進展提供目標期刊或目標[8]。此外機構(gòu)產(chǎn)出與科研實力的重要評判指標為某階段發(fā)表文獻質(zhì)量與數(shù)量，影響該地區(qū)該項課題重視度與平臺研究發(fā)展[9-10]。為確保本次數(shù)據(jù)檢索的系統(tǒng)性別和全面性，本文選取整合能力相對較高的CNKI，結(jié)果顯示：1998-2000 年我國兒童早期預(yù)警評分評估應(yīng)用文獻發(fā)表量少處于欠發(fā)展期，自2001 年起邊處于迅速增長期，2019 年期間發(fā)表文獻已超過40 篇，這充分表明我國小兒危重癥急診領(lǐng)域?qū)τ谠缙陬A(yù)警評估重視性及評估工具使用與掌握研究熱點，此外上述研究均建立于對國外權(quán)威文獻有關(guān)小兒危重癥早期預(yù)警評分、多量表聯(lián)合，在急診分診、院內(nèi)轉(zhuǎn)運等應(yīng)用引進與借鑒推廣等基礎(chǔ)上[11]。

3.2 常見小兒危重癥患兒疾病類型及病情應(yīng)用情況分析

本研究顯示，PEWS 評分、PCIS 評分等在小兒危重癥臨床應(yīng)用疾病類型及病情主要以膿毒癥、重癥手足口病、細菌性肺炎、創(chuàng)傷性腦損傷、急性腎損傷及機械通氣患兒為主。目前國內(nèi)外學(xué)者研究常見小兒危重癥評分指標有心率、血壓、尿素氮、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)、血清肌酐、血紅蛋白水平、血鈉或血鉀水平、動脈血氧分壓等，并依據(jù)≤70 分、71～80 分、＞80 劃分等級[12-13]。通過此次高頻詞、關(guān)鍵詞分析，可見我國小兒危重癥不同疾病類型研究領(lǐng)域與深淺存在差異，而小兒預(yù)警評估主要是在急救各階段對患兒進行精準分級，為針對性預(yù)防性護理措施提供支持；同時PICU 等危重癥監(jiān)護治療場所患兒病情嚴重、進展快，為其配置合理護理資源、分級評估護理效率與管理而行預(yù)警量表使用尚無詳細指南或標準。因而在動態(tài)監(jiān)測、早期預(yù)警、及時控制、強化指標趨勢管理上存在缺陷[14]，這也為今后研究具體病癥患兒管理方案重視內(nèi)容提供指導(dǎo)。

3.3 早期預(yù)警評估工具類型和指標及聚類分析

分析納入的全部文獻，超過80%均單獨采用PEWS 評估方法或PCIS 評估方法對危重癥患兒進行預(yù)警評估與分級。有文獻報道[15]，呼吸衰竭、休克依次為兒科住院患兒心臟驟停最常見原因，約占61.00%、29.00%，早期盡早識別與干預(yù)可降低20%以上入住ICU 的風險，這與王琪[16]對761 例0～18歲嚴重呼吸道和心血管疾病患兒結(jié)論基本吻合，其借助PEWS 預(yù)見性評估患兒各項生理參數(shù)以規(guī)避疾病危重和心肺功能進一步損傷。對采取PEWS 評估方案的文獻歸納，再結(jié)合患兒的特點。

PEWS 早期預(yù)警評分對國內(nèi)兒童外科疾病或內(nèi)科單病種病情預(yù)警評判截斷點、受試者工作特征曲線(ROC)下面積、敏感度和特異度存在差異，而優(yōu)勢為對患兒意識、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)狀態(tài)評估提供醫(yī)護臨床量化診斷工具，快速、科學(xué)、客觀、準確的獲得各項生理指標，便于有效早期識別危重癥患兒[17]。此外通過分析PCIS 評估工具，按照心血管、呼吸、腎臟、血液等系統(tǒng)及各生化指標細則將各個系統(tǒng)評分累計分級為非危重、危重與極危重，PCIS 首次評估需24 h 內(nèi)完成，評價指標較為系統(tǒng)、全面，助于臨床患兒病情動態(tài)追蹤，連續(xù)性、個體化監(jiān)測生理參數(shù)[12]，但評估時間對比PEWS 更長，評估PICU 與PEWS 患兒病情嚴重度一致性良好、預(yù)后預(yù)測效能高，且PEWS 敏感度普遍證實低于PCIS。

文獻關(guān)鍵詞、主題詞涉及領(lǐng)域集中于早期預(yù)警評估工具的急診分診分流、院間轉(zhuǎn)運應(yīng)用，結(jié)合文獻對適宜兒科危重癥疾病類型分析，均以較短接診過程快速、及時識別病情預(yù)警，高效、準確分診分流患兒，并在轉(zhuǎn)運期間預(yù)測疾病將潛在風險、不良事件及病情惡化降至最低為目標，其替代主觀判斷病情惡化可能性；提供客觀患兒病情同時，構(gòu)建持續(xù)團隊干預(yù)及患兒與家屬的有效溝通，并確定轉(zhuǎn)運時間、設(shè)備并及時有效處置，以王春梅等、沈瑩姍等[18-19]為代表文獻均支持上述表述結(jié)果。

4 小結(jié)

本研究基于Excel、Citespace 軟件、CNKI 視覺化分析，以CNKI 建庫至今關(guān)于國內(nèi)兒童早期預(yù)警評分在小兒危重癥患兒病情評估中應(yīng)用情況文獻進行適用疾病類型、關(guān)鍵指標等分析，結(jié)果顯示以“膿毒癥”“PEWS 評估”“PCIS 評估”“急診分流”“院內(nèi)轉(zhuǎn)運”“機械通氣”等為主題詞，發(fā)覺國內(nèi)小兒危重癥患兒病情評估對于針對性早期預(yù)警評估工具及改良需求仍處于較高水平，且處于迅速發(fā)展階段，但本次研究暫以CNKI 數(shù)據(jù)庫為主，日后需進一步對更多數(shù)據(jù)庫，采取實施上述文獻計量學(xué)分析，獲取更為全面、精準不同小兒危重癥類別疾病的不同預(yù)警評分工具，解決當前重難點問題。