楊丹琳

有研究[1]顯示，我國癌癥死亡率為160～200/10萬，隨著發(fā)病率、死亡率的上升，癌癥患者的臨終關(guān)懷、安寧療護(hù)等受到越來越多的重視。肝癌早期診斷率極低，大部分患者確診時已到達(dá)中晚期，死亡率較高，疾病終末期因生存希望渺茫，社會角色、生理功能改變，易導(dǎo)致患者尊嚴(yán)喪失[2]。因此，提高晚期肝癌患者生命質(zhì)量，讓其有尊嚴(yán)地離世成為惡性腫瘤護(hù)理領(lǐng)域關(guān)注的重點內(nèi)容。中文版患者尊嚴(yán)量表（PDI）由Chochinov 等編制的《晚期癌癥尊嚴(yán)量表》翻譯而來，在國內(nèi)晚期癌癥患者的使用中具有良好的信效度[3]。本研究采用該量表，對晚期肝癌住院患者尊嚴(yán)感現(xiàn)狀進(jìn)行橫斷面調(diào)查，意在掌握其尊嚴(yán)感基本情況及相關(guān)影響因素，以便采取合理有效的護(hù)理措施，提升其尊嚴(yán)水平，改善生命質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2019 年1 月—2020 年1 月90 例晚期肝癌患者為研究對象，其中男50 例，女40 例；年齡35～70 歲，平均58.12±7.23 歲；TNM 分期Ⅲb期39 例，Ⅳ期51 例。納入條件：經(jīng)影像、病理等檢查確診為原發(fā)性肝細(xì)胞癌；TNM 分期為Ⅲb～Ⅳ期 ；預(yù)計生存期3～6 個月；認(rèn)知功能基本正常；無殘疾、其他合并癥以及轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重外觀改變。排除條件：合并腦轉(zhuǎn)移影響神經(jīng)功能；合并精神病、腦血管疾病影響認(rèn)知功能；轉(zhuǎn)移性肝癌；文盲；死亡。

1.2 調(diào)查工內(nèi)容方法

（1）一般資料調(diào)查：包括經(jīng)濟(jì)情況、學(xué)歷、治療方式、居住方式、性別、婚姻狀況、年齡。

（2）中文版患者尊嚴(yán)量表（PDI）[4]：該量表包含5 個維度，即生存困境、癥狀壓力、心境平和、獨立性、社會支持，共 25 個條目，各條目評分1～5分，依次為無、輕度、中度、重度、非常嚴(yán)重困擾，總分25～125 分，＞50 分提示尊嚴(yán)明顯受損，其中25～49 分、50～74 分、75～99 分、100～125 為分別為輕、中、重、嚴(yán)重受損。

（3）美國東部腫瘤協(xié)作組活動狀態(tài)評分（ECOG）[5]：0 分表示活動能力基本正常，4 分表示生活無法自理，臥床， 0～4 分表示活動能力逐漸降低，5 分為死亡。

（4）數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表評分(NRS)[6]：總分10分，得分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重； LINK 病恥感系列量表評分（LINK）[7]：共3 個維度，共46 個條目，采用1～4 分評分法，總分186 分，得分越高病恥感越強(qiáng)烈。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.00 統(tǒng)計軟件，單因素分析計量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，多組間均數(shù)比較采用方差分析；多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 晚期肝癌住院患者尊嚴(yán)感調(diào)查結(jié)果

90 例晚期肝癌患者PDI 評分總分為68.44±4.84分，尊嚴(yán)明顯受損者（＞50 分）62 例，受損率68.89%，其中生存困境評分最高為19.12±4.23 分，社會支持評分最低為6.87±4.01 分。

2.2 影響晚期肝癌住院患者尊嚴(yán)感的單因素分析

不同患者經(jīng)濟(jì)情況、學(xué)歷、治療方式、居住方式PDI 評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、婚姻狀況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同患者一般資料PDI 評分比較

2.3 影響晚期肝癌住院患者尊嚴(yán)感的多因素分析

以PDI 評分為因變量，表1 中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的項目為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示，ECOG 評分、NRS 評分、LINK 評分、經(jīng)濟(jì)情況、治療方式、年齡是晚期肝癌住院患者尊嚴(yán)感的影響因素，見表2。

表2 晚期肝癌住院患者尊嚴(yán)感多元線性回歸分析

3 討論

晚期肝癌身體狀況逐漸惡化，機(jī)體功能逐漸喪失，自知無生存希望，很難平靜、尊嚴(yán)地去世。晚期癌癥希望水平與尊嚴(yán)受損與希望水平呈負(fù)相關(guān)，說明尊嚴(yán)喪失越嚴(yán)重與希望水平越低，了解晚期癌癥患者尊嚴(yán)感現(xiàn)狀并據(jù)此開展心理護(hù)理對改善患者生存質(zhì)量具有重要意義[8]。本組90 例晚期肝癌患者PDI 總評分68.44±4.84 分，處于中等受損程度，尊嚴(yán)明顯受損者（＞50 分）62 例，受損率68.89%，該研究與相關(guān)[9]報道結(jié)果相符，但明顯高于歐美國家水平，主要與我國癌癥安寧療護(hù)水平以及居民對待癌癥的看法不同有關(guān)[10]。量表中生存困境評分最高，說明患者尊嚴(yán)受損主要與患癌后生存時間縮短有關(guān)，社會支持評分最低，說明晚期肝癌患者尊嚴(yán)感方面感受到的社會支持水平相對較高，這與患癌后家人細(xì)致的照顧以及親屬頻繁的探望等有關(guān)。

多元線性逐步回歸分析顯示，ECOG 評分是晚期肝癌住院患者尊嚴(yán)感的相關(guān)因素，說明活動功能越好的患者尊嚴(yán)受損越輕，主要原因在于活動功能越差者生活自理受到影響，嚴(yán)重者臥床不起，社會功能低下，更加依賴家屬及護(hù)士的照料，因此影響其尊嚴(yán)感[11]。對于晚期肝癌患者，需要適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，例如，采用ArtromotActive-K 型主被動訓(xùn)練器進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌等主要肌群的向心及離心收縮訓(xùn)練，降低肌力減退，維持相對較高的活動能力，提升自理水平，以此提升尊嚴(yán)感。腹痛是晚期肝癌患者主要的臨床癥狀，本研究NRS 評分與PDI 評分呈正相關(guān)關(guān)系，主要原因在于疼痛癥狀較嚴(yán)重時患者越容易產(chǎn)生瀕死感、失去生存希望，此時很難維持較高的尊嚴(yán)感[12]。對于疼痛癥狀較嚴(yán)重的晚期肝癌患者，應(yīng)在傳統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上合理運用非藥物疼痛干預(yù)措施，例如聯(lián)合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，以頸部、胸腹部、臀部等為順序，通過推拿、按摩、彈撥等方式進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松， 進(jìn)一步控制疼痛，還具有舒緩不良情緒的作用。

LINK 量表是近年用于惡性腫瘤病恥感評價的主要量表，本研究結(jié)果顯示病恥感越強(qiáng)烈尊嚴(yán)損害越嚴(yán)重，患者可能因患癌、外形變化等產(chǎn)生羞恥感，認(rèn)為自己受到外界的歧視，因此尊嚴(yán)受損[13]。因此對于并病恥感較強(qiáng)的患者，可采用“森田干預(yù)”的心理治療，保持“順其自然、為所當(dāng)為”的應(yīng)對方式，引導(dǎo)患者將疾病以及手術(shù)治療后的生理缺陷看著自身一部分，重點關(guān)注當(dāng)下，以此降低病恥感，提升尊嚴(yán)感[14]。對于經(jīng)濟(jì)困難的家庭而言，癌癥治療的花銷會對經(jīng)濟(jì)方面帶來巨大打擊，而患者自知晚期癌癥無法治愈，認(rèn)為自己成為家庭負(fù)擔(dān)，自我價值感降低，尊嚴(yán)受損[15]；治療方式方面，晚期肝癌失去手術(shù)機(jī)會，主要采取化療或保守治療，但前者會造成嘔吐、脫發(fā)等多種不良反應(yīng)，加之患者本身抵抗力、活動水平低下，無疑會加重尊嚴(yán)的損害[16]。因此，對于晚期肝癌患者，在治療選擇上應(yīng)充分尊重患者及家屬意見，實施個性化治療及安寧療護(hù)，提升尊嚴(yán)感。

綜上所述，晚期肝癌住院患者普遍存在尊嚴(yán)感下降現(xiàn)象，受到活動能力、疼痛以及病恥感等多種因素的影響，應(yīng)開展針對性護(hù)理措施以提升患者尊嚴(yán)感。