呂俊麗

偏癱是腦卒中常見并發(fā)癥，發(fā)病率約為40%，發(fā)病后24 周內(nèi)為康復(fù)訓(xùn)練的“黃金窗口期”，康復(fù)訓(xùn)練有助于建立側(cè)支循環(huán)的軸突-突觸聯(lián)系，拮抗受損的神經(jīng)功能，恢復(fù)肢體肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)性與平衡功能[1]。這對患者康復(fù)自我效能、康復(fù)訓(xùn)練依從行為是一個極大的考驗(yàn)[2-3]。思維導(dǎo)圖（mind map）是一種模擬人腦發(fā)散性的可視化思維工具，圖文并重，直觀展現(xiàn)各級主題之間的隸屬關(guān)系與層級結(jié)構(gòu)，為患者提供明確的路徑指引及信息支持[4-5]。本文以康復(fù)自我效能、康復(fù)訓(xùn)練依從行為為切入點(diǎn)，分析基于思維導(dǎo)圖的三級康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年5 月—2019 年6 月醫(yī)院收治腦卒中偏癱患者92 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華神經(jīng)科學(xué)會《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[6]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT 或MRI 確定；生命體征平穩(wěn)，具有正常閱讀、溝通、交流、理解能力；伴有不同程度肢體功能障礙；告知研究事項(xiàng)后，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙；合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙；中途退出或隨訪脫落。依據(jù)兩組患者性別、年齡、卒中類型、偏癱部位、肌力分級、文化程度等具有可比性的方法分為觀察組48 例和對照組44 例。觀察組中男27 例，女21 例；年齡46～69 歲，平均55.42±6.31 歲；卒中類型：腦出血34 例，腦梗死14 例；偏癱部位：左側(cè)20 例，右側(cè)28 例；偏癱肢體肌力：0～2 級22 例，3～4 級26 例；文化程度：≤初中16 例，高中或中專23 例，≥大專9 例。對照組中男28 例，女16 例；年齡43～68 歲，平均54.05±6.16 歲；卒中類型：腦出血33 例，腦梗死11 例；偏癱部位：左側(cè)23 例，右側(cè)21 例；偏癱肢體肌力：0～2 級15 例，3～4 級29 例；文化程度：≤初中11 例，高中或中專21 例，≥大專12 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組給予腦卒中偏癱三級康復(fù)訓(xùn)練。參照文獻(xiàn)資料[7-8]編制并發(fā)放《腦卒中偏癱患者三級康復(fù)訓(xùn)練手冊》，院內(nèi)集中宣教、個體指導(dǎo)2～3 次，常規(guī)隨訪管理。①一級康復(fù)訓(xùn)練，病情穩(wěn)定1 個月內(nèi)進(jìn)行肢體擺放與體位轉(zhuǎn)換、患肢關(guān)節(jié)運(yùn)動、健患側(cè)翻身練習(xí)、坐位與站位平衡訓(xùn)練等。30～45 min/次，1 次/d。②二級康復(fù)訓(xùn)練，病情穩(wěn)定2～3 個月進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移、站立平衡訓(xùn)練、步行與上下樓梯訓(xùn)練、日常生活能力（穿衣、吃飯）等訓(xùn)練。30～45 min/次，2 次/d。③三級康復(fù)訓(xùn)練，病情穩(wěn)定4～6個月進(jìn)行穿衣、吃飯、梳洗，處理個人衛(wèi)生等日常生活能力訓(xùn)練，重點(diǎn)練習(xí)健肢對患肢的代償功能。30～45 min/次，2 次/d。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上，應(yīng)用基于思維導(dǎo)圖的三級康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：

（1）組建研究小組：包括主治醫(yī)師1 名、護(hù)士長1 名、?？谱o(hù)士5 名、同伴教育者5 名、患者家屬若干名，組織學(xué)習(xí)腦卒中偏癱、三級康復(fù)訓(xùn)練、基于思維導(dǎo)圖的三級康復(fù)訓(xùn)練、同伴教育、微信教育等知識，?？谱o(hù)士、同伴教育者經(jīng)培訓(xùn)合格后方可參與其中。

（2）設(shè)計(jì)三級康復(fù)訓(xùn)練健康教育思維導(dǎo)圖：以“腦卒中偏癱三級康復(fù)訓(xùn)練”為中心關(guān)鍵詞，向外發(fā)散一級康復(fù)訓(xùn)練、二級康復(fù)訓(xùn)練、三級康復(fù)訓(xùn)練3 個一級分支，每個1 級分支再向外發(fā)散4 個二級分支，再繼續(xù)延伸細(xì)化各個二級分支項(xiàng)目，構(gòu)成一個完整“腦卒中偏癱患者三級康復(fù)訓(xùn)練健康教育思維導(dǎo)圖”。見圖1。

（3）健康教育：①?？谱o(hù)士培訓(xùn)，由護(hù)士長進(jìn)行腦卒中偏癱患者基于思維導(dǎo)圖的三級康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)（40 min），圍繞3 個一級分支，組織專科護(hù)士開展情景模擬演練，要求專科護(hù)士熟練掌握三級康復(fù)訓(xùn)練健康教育內(nèi)容及示范操作，最終拍攝3個健康教育視頻，20～30 min/個；②患者及家屬教育，向患者及家屬集中介紹三級康復(fù)訓(xùn)練健康教育思維導(dǎo)圖形成過程、思維導(dǎo)圖主要內(nèi)容、使用方法（45～60 min）。在每級康復(fù)訓(xùn)練前，采用個體指導(dǎo)的方法向患者講解三級康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容，直至患者或家屬完全掌握；③組建“康復(fù)之友”微信群，將健康教育思維圖推送到群中，指定?？谱o(hù)士于各級康復(fù)訓(xùn)練前重點(diǎn)介紹康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識、注意事項(xiàng)；④開展同伴教育、家屬同步教育活動，為腦卒中偏癱患者構(gòu)建康復(fù)訓(xùn)練社會支持系統(tǒng)。強(qiáng)化二級康復(fù)訓(xùn)練管理，加大康復(fù)訓(xùn)練健康教育頻率，如?？谱o(hù)士思維導(dǎo)圖介紹、隨訪管理、同伴教育活動、家屬監(jiān)督管理等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）康復(fù)自我效能：采用李鴻艷等[9]中文版卒中康復(fù)自我效能量表（SSEQ）進(jìn)行評估，包括日常生活活動效能（6 條目）、自我管理效能（5條目）2 維度，共11 條目，每個條目采用0～10分評分法，分值越高，康復(fù)自我效能越好。量表Cronbach’sα=0.875。

（2）康復(fù)訓(xùn)練依從性：采用林蓓蕾等[10]腦卒中康復(fù)鍛煉依從性量表進(jìn)行評估，包括身體鍛煉依從性（8 條目）、鍛煉效果監(jiān)測依從性（3 條目）、主動尋求建議依從性（3 條目）3 個維度，共14 個條目，每個條目采用1～4 分4 級評分法。根據(jù)實(shí)際評分百分比（實(shí)際得分/理論最高分×100%）分為完全依從（＞75%）、部分依從（50%～75%）、不依從（＜50%）。量表Cronbach’sα=0.912。

圖1 腦卒中偏癱患者三級康復(fù)訓(xùn)練健康教育思維導(dǎo)圖

（3）康復(fù)效果：采用Fugl-Meyer 運(yùn)動功能量表（FMA）[11]、Berg 平衡量表（BBS）[12]、Barthel指數(shù)[13]分別評估運(yùn)動功能、平衡功能、日常生活能力。其中，F(xiàn)MA 量表包含上肢66 分，下肢34 分，總分100 分，評分越高，運(yùn)動功能越好。BBS 量表包含14 個條目，每個條目評分0～4 分，總分0～56 分，評分越高表示平衡能力越好。Barthel 指數(shù)量表包括10 個條目，滿分100 分。其中，0～24 分為完全依賴；25～45 分為重度依賴；46～70 分為中度依賴；71～99分為輕度依賴；100 分為無需依賴。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中偏癱患者日常生活活動效能、康復(fù)自我效能、FMA、BBS、Barthel 指數(shù)評分比較

隨訪6 個月，觀察組腦卒中偏癱患者日常生活活動效能、自我管理效能、FMA、BBS、Barthel 指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組腦卒中偏癱患者健康教育前后康復(fù)訓(xùn)練依從性比較

隨訪6 個月，觀察組腦卒中偏癱患者身體鍛煉依從性、鍛煉效果監(jiān)測依從性、主動尋求建議依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組腦卒中偏癱患者日常生活活動效能、康復(fù)自我效能、FMA、BBS、Barthel 指數(shù)評分比較

表2 兩組腦卒中偏癱患者健康教育前后康復(fù)訓(xùn)練依從性比較

3 討論

我國現(xiàn)有40 歲以上腦卒中患者高達(dá)1242 萬，且以每年250 萬例的速度遞增，每年死亡病例接近200 萬，幸存患者中致殘率高達(dá)70%～85%，其中偏癱約為40%左右[14]。中樞神經(jīng)具有重組與可塑性，康復(fù)訓(xùn)練能夠刺激軸突與突觸聯(lián)系，重建大腦損傷部位功能環(huán)路，這是腦卒中偏癱患者三級康復(fù)訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)[15]。三級康復(fù)訓(xùn)練是一個長期、專業(yè)且痛苦的過程，訓(xùn)練信息量大、專業(yè)性強(qiáng)、時(shí)間長，不同訓(xùn)練階段訓(xùn)練內(nèi)容存在差異，而腦卒中多為中老年患者，記憶力減退，理解力下降，常規(guī)集中或個體口頭宣教形式難以滿足患者健康教育需求，需要其具有良好的認(rèn)知水平、康復(fù)訓(xùn)練依從行為[16-17]。

思維導(dǎo)圖是一種以發(fā)散性思考為基礎(chǔ)的思維工具，將線性語言邏輯思維轉(zhuǎn)化為層級結(jié)構(gòu)分明的空間圖形，彌補(bǔ)語言思考表達(dá)的單一性與線性不足。圖文并茂的形式將復(fù)雜、枯燥的教育內(nèi)容轉(zhuǎn)換為一個有高度組織邏輯的結(jié)構(gòu)圖，直接展現(xiàn)各級主題之間的隸屬關(guān)系，且層級結(jié)構(gòu)分明，便于關(guān)鍵信息的提取與記憶，特別適用于有明顯遺忘曲線的老年群體。張麗娜[18]研究認(rèn)為，基于思維導(dǎo)圖的三級康復(fù)訓(xùn)練更容易受到全喉切除術(shù)喉癌患者認(rèn)同與接受。譚玉婷等[19]研究報(bào)道，基于思維導(dǎo)圖的三級康復(fù)訓(xùn)練有助于提高0 級糖尿病足患者自我效能及自護(hù)能力。本研究中，以腦卒中偏癱患者三級康復(fù)訓(xùn)練為中心關(guān)鍵詞設(shè)計(jì)健康教育思維圖，發(fā)散為3個一級分支、12 個二級分支、若干三級分支，采用?？谱o(hù)士培訓(xùn)、患者及家屬教育、微信教育、同伴教育等多元化教育形式，給予腦卒中偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練明確的路徑指引及行為監(jiān)督。結(jié)果表明，觀察組患者日常生活活動效能、自我管理效能評分明顯高于對照組（P＜0.05）。

腦卒中偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練依從行為低下是一個不容置疑的客觀事實(shí)，不同時(shí)期康復(fù)訓(xùn)練依從行為也存在差異。一級康復(fù)訓(xùn)練期內(nèi)，患者求生欲望強(qiáng)烈，更多關(guān)注訓(xùn)練知識，康復(fù)訓(xùn)練依從行為較高；二級康復(fù)訓(xùn)練期，專業(yè)性強(qiáng)，時(shí)效性較差，患者康復(fù)訓(xùn)練表現(xiàn)為一個持續(xù)的減退過程，康復(fù)自我效能低下；三級康復(fù)訓(xùn)練期屬于一個不斷“負(fù)強(qiáng)化”累積過程，康復(fù)訓(xùn)練依從行為多維持在較低水平[20]。思維導(dǎo)圖特點(diǎn)在于以圖表形式為患者建立一個有邏輯關(guān)系的樹狀結(jié)構(gòu)圖，配以不同圖像、顏色、線條，標(biāo)識不同層級，能夠突出中心與層級，保證關(guān)鍵信息的識別，避免分支結(jié)構(gòu)信息遺漏現(xiàn)象,如腦卒中偏癱患者二級康復(fù)訓(xùn)練中，除強(qiáng)調(diào)體位轉(zhuǎn)移、站立平衡訓(xùn)練、步行與上下樓梯訓(xùn)練等訓(xùn)練項(xiàng)目外，還針對這個時(shí)期康復(fù)訓(xùn)練依從性持續(xù)減退的特點(diǎn)，強(qiáng)化心理干預(yù)、認(rèn)知行為干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練依從性教育，如?？谱o(hù)士二級康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目教育及隨訪管理，同伴教育與家屬監(jiān)督等。從結(jié)果上分析，觀察組患者身體鍛煉、鍛煉效果監(jiān)測、主動尋求建議依從性高于對照組（P＜0.05），這也是觀察組腦卒中偏癱患者FMA、BBS、Barthel 指數(shù)高于對照組（P＜0.05）的主要原因。

總之，基于思維導(dǎo)圖的三級康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中偏癱患者，能夠促進(jìn)其康復(fù)自我效能感的養(yǎng)成，對于提高康復(fù)訓(xùn)練依從行為、保證康復(fù)訓(xùn)練效果，有積極的應(yīng)用價(jià)值。本研究中，思維導(dǎo)圖尚缺乏三級分支項(xiàng)目的分析，缺乏對腦卒中偏癱患者不同時(shí)期康復(fù)訓(xùn)練過程中康復(fù)自我效能、康復(fù)訓(xùn)練依從性的動態(tài)分析，需要后續(xù)研究中不斷完善。