陳翠薇 翁穗蕓 劉松康 江妙玲 余敏 林建葵 周燕玲 孫彬

精神科急診主要收治各類精神病急性發(fā)作、乙醇中毒或戒斷綜合征等患者，我國精神科急診人次數(shù)具有逐年上升的趨勢[1]。朱平等[2]報(bào)道該院精神科1 年急診就診人數(shù)達(dá)到1302 例，其中 52.1%的患者具有自殺意圖或攻擊行為，而且35 例患者發(fā)生了攻擊醫(yī)護(hù)人員的行為。精神科急診患者與普通急診存在著一定的區(qū)別，具有較強(qiáng)的突發(fā)性及?？菩?，且普通急診的分診標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)軀體狀況，并不完全適用于精神疾病患者，難以在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)中找到精神行為異常相匹配的問診流程以及分診依據(jù)，出現(xiàn)分診不當(dāng)?shù)惹闆r，可能加重患者個(gè)人傷害，延長急診留觀時(shí)間，還可能加劇醫(yī)患矛盾，引發(fā)嚴(yán)重的社會(huì)問題[3-4]。國內(nèi)關(guān)于精神科急診分診標(biāo)準(zhǔn)化問診流程及分診標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)道還較為缺乏，因此我院近年根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)行的“醫(yī)院急診科規(guī)范化流程”“急診病人病情分級指導(dǎo)原則”，結(jié)合院內(nèi)醫(yī)護(hù)資源情況以及國外相關(guān)指南構(gòu)建了精神科急診分診標(biāo)準(zhǔn)化問診流程及分診標(biāo)準(zhǔn)，用于臨床取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2018 年3—5 月就診的精神科急診患者96 例作為對照組，2019 年3—5 月就診的精神科急診患者104 例作為觀察組。納入條件：年齡18～80 歲；具有明確的精神疾病診斷史；有家屬陪同就診。排除條件：合并嚴(yán)重的腦卒中、冠心病等內(nèi)科疾??；合并嚴(yán)重創(chuàng)傷；家屬不配合。 對照組中男56 例，女40 例；年齡27～72 歲，平均47.12±6.81 歲；雙相情感障礙24 例，精神分裂癥19 例，抑郁癥17 例，乙醇相關(guān)精神障礙12 例，其他24 例。觀察組中男59 例，女45 例；年齡29～77歲，平均46.87±6.84 歲；雙相情感障礙29 例，精神分裂癥18 例，抑郁癥18 例，乙醇相關(guān)精神障礙16 例，其他23 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，患者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 接診方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)入院及接診的就診原則，詢問病史、癥狀等基本情況；根據(jù)患者癥狀情況經(jīng)驗(yàn)性進(jìn)行體位固定、用藥、約束等，特別注意狂躁癥、自殺及自傷傾向以及幻覺癥狀者。

1.2.2 觀察組采用精神科急診分診標(biāo)準(zhǔn)化問診流程及分診標(biāo)準(zhǔn)。

（1）成立協(xié)調(diào)小組：協(xié)調(diào)小組共8 人，正高職稱1人，副高職稱3人，中級職稱2人，初級職稱2人。其中醫(yī)師2 人，護(hù)師2 人，護(hù)士4 人。均為我院精神科從事精神病診療的醫(yī)師及護(hù)理人員；負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、整理、翻譯，設(shè)計(jì)專家咨詢問卷，問卷的發(fā)送、回收以及資料整理。

（2）設(shè)計(jì)精神科急診分診標(biāo)準(zhǔn)化問診初步流程：包括自傷自殘行為、暴力風(fēng)險(xiǎn)、服藥史、飲酒史、疾病史5 個(gè)方面，即第1 輪德爾菲專家咨詢問卷。

（3）專家遴選：擬遴選專家11 名，要求：本科及以上學(xué)歷；中級及以上職稱；精神科診療及護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)＞10 年；精神科急診工作經(jīng)驗(yàn)＞5 年；知情同意并自愿參與。專家中男6 人，女5 人；年齡35～56 歲，平均44.12±6.23 歲；主任醫(yī)師1 人，副主任醫(yī)師3 人，主任護(hù)師2 人，副主任護(hù)師5 人。

（4）第一輪咨詢：以郵件的形式將精神科急診分診標(biāo)準(zhǔn)化問診初步流程發(fā)送至專家郵箱，回答內(nèi)容包括是否同意、認(rèn)可度（采用Likert 5 級評分法）、修改意見及理由；第一輪專家咨詢問卷回收率100%，“服藥史”“飲酒史”“疾病史”3 項(xiàng)認(rèn)可度低于80%，根據(jù)修改意見及理由整合為“日常情況”以及“軀體狀況”兩項(xiàng)。

（5）精神科急診分診標(biāo)準(zhǔn)化問診流程：將自傷自殘行為、暴力風(fēng)險(xiǎn)、日常情況以及軀體狀況4 項(xiàng)精神科急診分診標(biāo)準(zhǔn)化問診流程，即第2 輪問卷，再次發(fā)送至專家郵箱，根據(jù)第2 輪認(rèn)可度評估及修改意見最終生成精神科急診分診標(biāo)準(zhǔn)化問診初步，見圖1。即入院后依次評估傷自殘行為、暴力風(fēng)險(xiǎn)、日常情況以及軀體狀況4 項(xiàng)，最后再判斷病情分級并給予針對性處理措施。分診標(biāo)準(zhǔn)及處理原則見表1。

圖1 精神科急診分診標(biāo)準(zhǔn)化問診流程

表1 分診標(biāo)準(zhǔn)及處理原則

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者急診停留時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用次數(shù)；比較家屬的滿意度：分為非常滿意、滿意、基本滿意以及不滿意4 個(gè)等級，前三項(xiàng)所占比例為滿意度；比較急診期間不良事件發(fā)生率，包括自傷、傷害醫(yī)護(hù)人員等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以 “均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以“中位數(shù)（四分位間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診分診及住院情況比較

觀察組急診停留時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，鎮(zhèn)靜藥物使用次數(shù)少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組急診分診及住院情況比較

2.2 兩組患者家屬滿意度比較

觀察組患者家屬滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者家屬滿意度比較

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

觀察組患者急診期間自傷、傷害醫(yī)護(hù)人員等不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

3 討論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對精神科建設(shè)的重視以及普通民眾對精神疾病認(rèn)知的逐步提高，綜合醫(yī)院以及?？漆t(yī)院的精神疾病門急診就診病例不斷上升，尤其是急診患者，常伴隨急性癥狀以及自傷、破壞性行為，對急診分診以及處理造成了一定挑戰(zhàn)[7]。2018 年衛(wèi)生部發(fā)布了一項(xiàng)涉及精神病急診的指導(dǎo)文件，即《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》[8]，但僅僅是初步提出了對于急診精神病患者的危險(xiǎn)性評估方法，尚缺乏問診流程及分診標(biāo)準(zhǔn)。我院在現(xiàn)行的普通急診分診標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上結(jié)合精神疾病急診患者特點(diǎn)制定了精神科急診分診標(biāo)準(zhǔn)化問診流程及分診標(biāo)準(zhǔn)，讓精神科急診分診護(hù)士的分診工作有據(jù)可依，更好地識(shí)別患者緊急情況程度，以便其得到最適宜的處理措施[9]。

本研究結(jié)果比較顯示，觀察組急診停留時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，鎮(zhèn)靜藥物使用次數(shù)少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示標(biāo)準(zhǔn)化問診流程及分診標(biāo)準(zhǔn)能夠提高分診效率，縮短急診停留時(shí)間、住院時(shí)間，且準(zhǔn)確的分診及針對性處理能夠減少鎮(zhèn)靜藥物使用次數(shù)。標(biāo)準(zhǔn)化問診流程首先明確患者有無自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道顯示[10]，精神疾病急性發(fā)作時(shí)，其自殘或自殺的危害程度遠(yuǎn)高于癥狀本身，因此首先進(jìn)行了該項(xiàng)目的問診。其次評估暴力程度，以篩選出暴力傾向較高的患者，降低醫(yī)護(hù)受傷風(fēng)險(xiǎn)[11]。日常情況及軀體狀況的評估能夠幫助醫(yī)師掌握患者生命體征情況，以便采取有效的治療及護(hù)理措施，縮短患者住院時(shí)間[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者家屬滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者急診期間自傷、傷害醫(yī)護(hù)人員等不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示標(biāo)準(zhǔn)化問診流程及分診標(biāo)準(zhǔn)能夠有效控制不良事件發(fā)生，提高患者滿意度，對于精神科這一醫(yī)患關(guān)系緊張的科室提升醫(yī)患關(guān)系具有重要意義[13]。分診標(biāo)準(zhǔn)中，以MEWS 評分、暴力分級、自殺/自殺分級為主要標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判，分為Ⅰ～Ⅳ級，危重級患者施行“先搶救、后繳費(fèi)”，啟動(dòng)暴力、自殺/自殺應(yīng)急預(yù)案[14]，以便危重癥患者能夠及時(shí)得到救治；危急患者進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，綠色通道輔助檢查、入院，減少急診停留時(shí)間，并減少醫(yī)患接觸時(shí)間，降低攻擊風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。

綜上所述，精神科急診分診標(biāo)準(zhǔn)化問診流程及分診標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建能夠有效縮短急診停留時(shí)間、住院時(shí)間，降低鎮(zhèn)靜藥物使用次數(shù)，提升家屬滿意度，降低不良事件發(fā)生率。