程曄 周菊 宋魯平 陳小武 賈海英

偏癱是顱腦損傷后常見并發(fā)癥，主要由于外界暴力直接或間接作用于頭部而引起腦組織損傷，繼而造成神經(jīng)功能缺損以及肢體運動功能不協(xié)調(diào)，嚴重影響患者日常生活能力[1]。顱腦損傷致偏癱恢復(fù)周期較長，短期的康復(fù)治療無法達到預(yù)期效果，因此，對患者實施具有連續(xù)性、針對性的康復(fù)干預(yù)對改善患者預(yù)后具有積極的意義[2]。常規(guī)院外康復(fù)指導(dǎo)中以口頭宣教、健康手冊宣教為主，受患者年齡、文化差異等因素影響，導(dǎo)致多數(shù)患者院外康復(fù)效果不佳。近幾年來，隨著科技水平的進步，移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)中，為患者獲得醫(yī)療信息提供捷徑[3]?；诙鄬W(xué)科參與的醫(yī)護到家平臺是由醫(yī)師、康復(fù)師、護士共同參與院外管理的移動互聯(lián)網(wǎng)平臺，該平臺是集患者信息、護理信息、功能鍛煉定時提醒以及自動回復(fù)功能為一體的管理平臺，可實現(xiàn)院外在線指導(dǎo)，不受時間空間限制，在部分醫(yī)院得到應(yīng)用，取得滿意效果[4]?；诖?，本研究探討基于多學(xué)科參與的醫(yī)護到家平臺在顱腦損傷致偏癱患者早期康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月—2020 年7 月在醫(yī)院治療的60 例患者為研究對象。納入條件：患者經(jīng)過臨床CT 或MRI 檢查確診為顱腦損傷；首次確診，并發(fā)偏癱。排除條件：先天性肢體功能障礙；無凝血功能障礙；認知、溝通障礙；依從性較差。按照組間基本特征相匹配的原則分為對照組與觀察組，各30例。對照組中男21 例，女9 例；年齡23～58 歲，平均41.36±3.65 歲；病程5～14d，平均9.62±2.56 d；偏癱部位：左側(cè)18 例，右側(cè)12 例；致傷原因：交通事故傷9 例，高處墜落傷14 例，其他7 例。觀察組中男19 例，女11 例；年齡24～60 歲，平均41.36±3.65 歲；病程3～16d，平均9.69±3.01d；偏癱部位：左側(cè)16 例，右側(cè)14 例；致傷原因：交通事故傷10 例，高處墜落傷15 例，其他5 例。兩組性別、年齡、病程、偏癱部位、致傷原因比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準，且研究對象知情同意。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組實施常規(guī)護理模式，包括入院一般宣教、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)以及出院后電話隨訪等。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施基于多學(xué)科參與的醫(yī)護到家平臺管理。

（1）平臺軟件設(shè)計與管理：醫(yī)護端由1 名康復(fù)師、1 名臨床醫(yī)師、1 名營養(yǎng)師及2 名責任護士共同管理，護士負責計劃的實施，康復(fù)師負責幫助患者制訂相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計劃，臨床醫(yī)師負責對患者病情恢復(fù)效果評價，與康復(fù)師共同制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，并在醫(yī)護端在線答復(fù)患者疑難問題，責任護士負責指導(dǎo)患者對平臺的安裝與使用、平臺維護、向患者推送護理信息以及訓(xùn)練計劃?；颊叨税ɑ颊哔Y料管理、患者個性化服務(wù)、遠程視頻康復(fù)指導(dǎo)三部分組成，實現(xiàn)集患者信息管理、護理信息、功能鍛煉定時提醒以及自動回復(fù)功能為一體的管理平臺[5]。

（2）醫(yī)護到家平臺的安裝與使用：患者入院后，責任護士指導(dǎo)患者或家屬下載醫(yī)護到家平臺軟件，采取實名制注冊，填寫個人信息，包括性別、年齡、疾病類型、病情嚴重程度等?；颊咝畔⑻顚懲瓿珊?，護士通過醫(yī)護到家平臺向患者推送護理信息、康復(fù)訓(xùn)練方式等模擬信息，指導(dǎo)患者瀏覽該軟件在10 min以上，直至能夠獨自熟練的操作軟件[6]。

（3）健康方式指導(dǎo)：①營養(yǎng)指導(dǎo)，營養(yǎng)師根據(jù)患者病情制定科學(xué)的飲食方案，輕度吞咽功能障礙患者以進食流質(zhì)食物為主，如米粥、蔬菜汁、面條。中度吞咽功能障礙患者飲食主要以糊狀食物或流質(zhì)食物為主，餐前先進食3～5ml，并根據(jù)患者吞咽狀態(tài)適量加減，放慢進食時間，約25min 為宜。餐后指導(dǎo)家屬協(xié)助患者清潔口腔。重度吞咽功能障礙患者給予鼻飼喂養(yǎng)，進食前后清潔胃管，最初進食200ml，患者逐漸適應(yīng)后，適當增加進食量；②心理指導(dǎo)，護士通過平臺與患者進行溝通，進一步了解患者的性格特點、文化背景以及家庭背景，通過有效的社會支持鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病，不斷培養(yǎng)患者對社會支持的主觀幸福感。指導(dǎo)家屬聯(lián)系患者同事、朋友等常到家中陪伴，基于患者社會、家庭支持，減少負面情緒，提高治療依從性[7]。

（4）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：康復(fù)師通過對患者肌力、病情、生活自理能力以及心理狀態(tài)幫助患者制定康復(fù)鍛煉內(nèi)容：由康復(fù)師以及臨床醫(yī)師共同制定康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，通過文字、短視頻以及語音提示等方式向患者推送鍛煉內(nèi)容，并指導(dǎo)患者安全使用輔助鍛煉器材，避免引起二次傷害。具體內(nèi)容：①患者出院后1 周，肌力≤3 級患者給予良肢擺放、肢體被動訓(xùn)練、翻身坐起訓(xùn)練等；肌力＞3 級患者給予床邊肌力訓(xùn)練；并指導(dǎo)家屬將患者訓(xùn)練錄制成視頻回饋到醫(yī)護端，醫(yī)護端人員查看，對不規(guī)范的訓(xùn)練動作給予糾正[8]；②患者出院后1 個月，在上一階段訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加訓(xùn)練內(nèi)容，為肢體抗阻訓(xùn)練、生活自理能力訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、核心肌力訓(xùn)練等，同時家屬將患者訓(xùn)練視頻回饋至醫(yī)護到家平臺醫(yī)護端，醫(yī)護人員對患者訓(xùn)練誤區(qū)進行糾正，同時定期督促患者實施訓(xùn)練，避免耽誤病情；③患者出院3個月后，該階段推送的鍛煉內(nèi)容為鞏固上2 個階段的康復(fù)訓(xùn)練成果。指導(dǎo)患者充分發(fā)揮日用品的作用，如：筷子、紙張、毛筆等，患者自行取放物品，鍛煉其手抓握功能[9]。

（5）通過醫(yī)護到家平臺向患者訪問：護士利用平臺定期向患者回訪，通過一對一形式向患者提供幾個開放式問題。如：在您出院后，病情對您有什么影響？您需要哪些方面的幫助？鼓勵患者回答問題，并填寫訪問單，醫(yī)師以及康復(fù)師以及護士根據(jù)患者護理需求及時調(diào)整康復(fù)計劃。此外，需通過平臺提醒患者堅持查看推送的信息，定期攜帶材料回院復(fù)查[10]。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者健康生活方式情況及康復(fù)效果。

1.3.1 健康生活方式采用促進健康生活方式問卷（HPLP）[11]進行評分，該問卷由患者填寫。該問卷共包括壓力應(yīng)對、營養(yǎng)、健康責任、運動、人際間影響以及自我實現(xiàn)等6 個項目，采用likert5級評分，“總是-從不”分別賦予分值為0～4分，分數(shù)越高表示患者生活方式越健康。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.850，表明該量表具內(nèi)容一致性信度較高[12]。

1.3.2 康復(fù)效果

（1）Brunel 平衡量表（BBS）：包括站立計時、跨步站立、獨坐舉臂、站立舉臂、坐立計時等7 部分組成，滿分45 分，總分越高表示平衡能力恢復(fù)越好。

（2）步行功能量表（Holden）：采用Holden步行功能分級評定，總分5 分[12]。

（3）FIM：采用FIM 評定量表[8]進行評分，總分120 分，分數(shù)越高，表明功能獨立性越好。

（4）wr-MBI：包括轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等3個維度10 個條目，每個條目采用5 級評分，分別賦予分值0～4 分，總分40 分，分數(shù)越高，表明運動功能恢復(fù)越好[13]。

（5）ADL：總分100 分，96～100 分表示患者可完全自理，75～95 分表示患者輕度功能缺陷，生活基本自理；50～74 分表示患者中度功能缺陷，日常生活需要他人協(xié)助完成；25～49 分表示患者存在重度功能缺陷，日?；顒哟蟛糠中枰胰说膮f(xié)助；低于25 分表示患者存在極為嚴重的功能缺陷，日常生活不能自理[14]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組健康生活方式比較

觀察組生活方式評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組健康生活方式比較（分）

2.2 兩組康復(fù)效果比較

觀察組各項康復(fù)指標均優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組康復(fù)效果比較（分）

3 討論

3.1 多學(xué)科參與的醫(yī)護到家平臺可改善顱腦損傷致偏癱患者生活方式

顱腦損傷致偏癱患者肢體功能的恢復(fù)程度與健康的生活方式密切相關(guān)。但由于患者對健康知識的相對匱乏，不能準確意識到健康生活方式對疾病恢復(fù)的重要性。我國目前醫(yī)療機構(gòu)中的院外護理中，僅依靠護士采用口頭宣教或宣教手冊方式指導(dǎo)患者疾病相關(guān)護理技巧，無法調(diào)動患者的積極性，且患者在院外康復(fù)中一旦遇到困難均可增加其挫敗感，不利于其保持良好的健康行為[15]?；卺t(yī)護到家平臺通過多學(xué)科的參與制定健康指導(dǎo)，其中心理干預(yù)是患者實現(xiàn)健康生活方式的基礎(chǔ)，由于顱腦損傷致偏癱患者常伴有抑郁、缺乏自信等不良情緒，通過對患者實施心理干預(yù)可提高患者依從性，讓患者更加深入了解自身疾病知識，充分認知健康生活方式對疾病的深遠影響。同時根據(jù)患者的吞咽功能實施相應(yīng)的營養(yǎng)飲食干預(yù)，糾正其錯誤的飲食認知以及不良的生活習慣。本次研究中，觀察組壓力應(yīng)對、營養(yǎng)、健康責任、運動、人際間影響以及自我實現(xiàn)評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示多學(xué)科參與的醫(yī)護到家平臺的應(yīng)用利于顱腦損傷致偏癱患者保持健康的生活方式。

3.2 基于多學(xué)科參與的醫(yī)護到家平臺可改善顱腦損傷致偏癱患者預(yù)后

顱腦損傷致偏癱是由于顱腦損傷后腦組織受損而缺血缺氧、腫脹等引起的繼發(fā)性損害，腦神經(jīng)細胞由于得不到營養(yǎng)供應(yīng)而大量死亡，繼而導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失而引起。神經(jīng)細胞死亡與神經(jīng)功能缺失，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)身體功能障礙、意識障礙等，使其生活自理能力下降。研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，病情穩(wěn)定后，可通過受損腦組織的功能代償重新建立運動通路[16]。早期有效的康復(fù)訓(xùn)練不僅改善血液循環(huán)，降低肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥的發(fā)生風險，還有助于神經(jīng)軸突與側(cè)支循環(huán)重新建立聯(lián)系，促進大腦功能的恢復(fù)，提高患者的運動功能及生活質(zhì)量?；诙鄬W(xué)科參與的醫(yī)護到家平臺管理中，通過營養(yǎng)指導(dǎo)，為患者機體所需的營養(yǎng)提供保障的同時降低窒息的發(fā)生風險，心理指導(dǎo)促進醫(yī)護與患者之間的交流，充分調(diào)動患者的積極性，提高患者配合治療的依從性。在康復(fù)指導(dǎo)中，通過小視頻、圖片以及文字的形式定期向患者推送康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，方便醫(yī)護人員掌握患者病情。此外，康復(fù)師與臨床醫(yī)師共同參與康復(fù)指導(dǎo)，根據(jù)疾病恢復(fù)程度及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，為患者提供系統(tǒng)性、階段性、個性化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，促進康復(fù)訓(xùn)練的有效開展，提高康復(fù)效果。本次研究中，觀察組Holden、BBS、FIM、wr-MBI 及ADL 評分均高于對照組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示基于多學(xué)科參與的醫(yī)護到家平臺對提高顱腦損傷致偏癱患者康復(fù)效果具有促進作用。這是因為，核心肌力訓(xùn)練可增加軀干肌、四肢肌的肌力以及耐力，提升關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進下肢功能與平衡功能的改善，助于對行走姿勢的調(diào)整。從而提高患者的平衡能力以及步行功能。利用其手抓握筷子、紙張、毛筆等綜合康復(fù)鍛煉可改善患者手指活動度以及肢體偏癱，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變形，促進其生活自理能力的恢復(fù)。

綜上所述，在顱腦損傷致偏癱患者早期康復(fù)護理中采用基于多學(xué)科參與的醫(yī)護到家平臺管理，可有效改善患者生活方式，改善肢體運動功能，提高康復(fù)效果。