陳莉 王凌云 郭彩玲 熊際群 羅夢

(四川大學華西醫(yī)院 1.血液內科；2.風濕免疫科，四川 成都 610041)

淋巴瘤為源自淋巴組織或者淋巴結的惡性腫瘤，依據(jù)病灶組織細胞特點可以分為非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin's lymphoma，NHL)以及霍奇金淋巴瘤[1]。淋巴瘤患者中有近90%為NHL；我國NHL發(fā)病率高于國外，同時其發(fā)病率有逐漸上升趨勢[2]。造血干細胞移植是治療血液惡性疾病主要方式，在進行大劑量化療之后行自體造血干細胞或者異體造血干細胞支持，使患者免疫功能以及造血功能可以有效恢復并達到重建，在患者安全情況下，應盡量殺滅腫瘤細胞，改善治療效果[3]。造血干細胞移植預處理為影響患者移植效果重要環(huán)節(jié)，其處理目的為盡量殺滅腫瘤細胞，應用毒性低以及效果優(yōu)異的預處理方案可以有效改善NHL治療效果[4]。目前臨床上應用較多預處理方案有BuCy、BEAm、CBV以及TBI方案[5-6]。本研究選擇西達本胺+克拉屈濱+吉西他濱+白消安(ChiCGB)方案進行NHL患者自體造血干細胞移植前預處理，并觀察治療效果以及安全性，為后期該方案大量應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年3月～2019年7月收治的66例NHL患者相關資料。納入標準：①NHL病情經由病理檢測以及免疫組織化學證實。②腫瘤分類依據(jù)WTO造血以及淋巴瘤分類要求[7]。③接受自體造血干細胞移植治療，且治療前以ChiCGB方案進行預處理。④所有資料完整。排除標準：①身體器官如心臟、顱腦等功能異常。②采用非自體造血干細胞移植方式進行治療。③采用非ChiCGB方案預處理。④治療資料，隨訪資料等不全者。66例患者中男性37例，女性29例；年齡16～63歲，平均(39.48±12.13)歲；疾病類型：B細胞NHL和T細胞NHL分別41例和25例；腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ型和Ⅲ～Ⅳ型分別19例和47例。

1.2 方法

1.2.1 移植前治療 66例患者在治療前病情完全緩解、部分緩解以及病情進展患者分別43例、16例以及7例?；颊呓邮芤浦睬熬邮?個周期化療治療，化療方案包括BEACOP、CHOP、R-CHOP以及CHEP等。

1.2.2 自體造血干細胞動員與收集 采用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)聯(lián)合化療作為患者造血干細胞動員方案，化療方案應用患者移植前治療有效化療方案，按照情況適量上調化療劑量。采用化療方案治療后待白細胞水平下降到最低后開始上升時皮下注射濃度為7 μg/(kg*d)G-CSF(齊魯制藥廠，國藥準字Sl9990049，規(guī)格：100 μg：0.6 mL)，注射時間2～12 d以達到動員患者造血干細胞目的。采用Baxter CS3000型號血細胞分離儀對含有CD34+細胞外周單核細胞進行分離。分離完成后對細胞懸液進行CD34+細胞以及單核細胞進行計數(shù)，應用RPMI1640培養(yǎng)液(內含10%DMSO)予以稀釋，將其凍存于液氮中。

1.2.3 ChiGCB預處理 患者分別在移植前7 d、4 d、移植當天以及移植后第3 d早餐后30 min口服西達本胺片(深圳微芯生物科技有限責任公司，國藥準字H2014012，規(guī)格：5 mg*24 s)30 mg；在移植前2～6 d靜脈注射10 mg克拉屈濱(海正輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20052240，規(guī)格：10 mL:克拉屈濱10 mg與氯化鈉90 mg)；移植前6、前2 d靜脈注射吉西他濱(江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20030104，規(guī)格：0.2 g)，注射濃度為2500 mg/m2，在克拉屈濱注射完成后4 h靜脈注射；在移植前3～6 d靜脈注射濃度為3.2 mg/kg白消安(Ben Venue Laboratories Inc，注冊證號BH20040642，規(guī)格：10 mL：60 mg)，此期間同時注射5 mg地塞米松磷酸鈉注射液(上?，F(xiàn)代哈森(商丘)藥業(yè)有限公司，國藥準字H41021924，規(guī)格：1 mL:5 mg)。

1.2.4 自體造血干細胞輸注 患者進行單核細胞以及CD34+細胞輸注，移植完成后5 d進行7 μg/(kg·d)濃度G-CSF皮下注射，至患者白細胞計數(shù)超過4×109/L后停藥。

1.2.5 支持治療 移植前患者需要分別應用阿昔/更昔洛韋、復方磺胺甲惡唑片以及氟康唑預防病毒、卡氏肺孢子蟲以及真菌感染，同時還需用藥避免出血性膀胱炎以及改善患者腸胃道反應。

1.2.6 隨訪 患者移植治療出院后通過住院復查、病歷資料查詢、門診復查以及電話隨訪等形式進行隨訪，隨訪截止時間為2020年4月30日，隨訪時間6～51個月，中位隨訪時間為20個月。

1.3 觀察指標 分析自體造血干細胞采集情況、移植完成后造血重建情況、預處理毒性、患者療效以及生存情況。

1.4 評價標準 造血重建標準：粒細胞植入為G-CSF注射后中性粒細胞超過0.5×109/L，且超過時間達到連續(xù)3 d以上的第1 d，血小板植入為未進行血小板輸注血小板水平即超過20×109/L，且超過時間達到連續(xù)3 d以上的第1 d。不良反應：在患者進行預處理當天開始評估患者治療毒性，標準依據(jù)美國國立癌癥研究所常規(guī)毒性評定標準[8]予以評估。療效標準：按照國際淋巴瘤工作組制定標準[9]在患者移植完成后3個月評估治療效果，將患者治療效果分為完全緩解、部分緩解、病情穩(wěn)定以及進展。移植后總反應率為患者完全緩解率以及部分緩解率之和，結局指標主要指總生存率以及無進展生存率?？偵鏁r間(OS)為患者進行造血干細胞輸注時間到隨訪截止或者死亡時間。無進展生存時間(PFS)為造血干細胞移植后患者病情獲得完全緩解到病情復發(fā)、死亡或者隨訪截止時間。

2 結果

2.1 自體造血干細胞采集情況分析 患者每次進行采集循環(huán)血量為7000～11000 mL，進行了2～3次血量采集，單核細胞及CD34+細胞數(shù)量分別為(6.83～20.5)×108/kg和(1.39～28.53)×108/kg，中位數(shù)分別為11.36×108/kg和13.68×106/kg。所有采集造血干細胞均置于液氮中保存，采集完成后1～3個月行細胞輸注。

2.2 移植完成后造血重建分析 66例患者均順利完成造血重建，粒細胞植入時間為7～16 d，平均(10.32±3.14) d；血小板置入時間為8～21 d，平均(12.28±5.06) d。

2.3 預處理毒性分析 預處理所致毒性主要包含發(fā)熱、惡心嘔吐、感染以及腹瀉等，見表1。66例患者移植期間有37例(56.06%)患者出現(xiàn)感染，病原學檢測顯示患者肺部、腸道以及尿路感染分別9例(13.64%)、3例(4.55%)以及1例(1.52%)，粒細胞缺乏并感染20例(30.30%)，敗血癥4例(6.06%)。

2.4 患者療效分析 66例患者移植完成后3個月達到完全緩解和部分緩解患者分別為46例和17例，而病情穩(wěn)定及進展分別為3例和0例。患者移植后總反應率為95.45%。

表1 預處理其他毒性[n(×10-2)]

2.5 生存分析

2.5.1 移植后患者生存情況 66例患者隨訪時間6～51個月，中位隨訪時間為26個月，在隨訪期間29例患者病情進展，19例患者死亡，其中16例因為病情進展而死亡，剩余3例死亡原因分別為膿毒癥、肝功能衰竭以及心律失常。至隨訪結束時間，患者1年OS率和PFS率分別為84.85%和71.21%，3年OS率和PFS率分別為72.73%和60.61%，見圖1。

圖1 1年和3年OS和PFS率

2.5.2 患者3年OS和PFS率單因素分析 單因素分析結果顯示，疾病分期、難治性或者復發(fā)性疾病與患者3年OS率有關(P<0.05)，與年齡、疾病分類、病情確診至移植時間、移植前治療效果、IPI評分與患者3年OS率無關(P>0.05)；疾病分類、疾病分期、IPI評分與患者3年PFS率有關(P<0.05)，與年齡、病情確診至移植時間、移植前治療效果、難治性或者復發(fā)性疾病與患者3年PFS率無關(P>0.05)，見表2。

2.5.3 患者3年OS和PFS率多因素分析 COX回歸分析結果顯示，疾病分期、難治性或者復發(fā)性疾病為影響患者3年OS率的獨立危險因素(P<0.05)；疾病分期是影響患者3年PFS率的獨立危險因素(P<0.05)，疾病分類、IPI評分不是影響患者3年PFS率獨立危險因素(P>0.05)，見表3。

表2 影響患者3年OS和PFS單因素分析

表3 患者3年OS和PFS率多因素分析

3 討論

NHL患者治療后病情復發(fā)導致治療效果不佳，而造血干細胞移植可有效改善高危NHL患者預后，是惡性血液疾病治療新方式[10]。造血干細胞移植中干細胞可以來源于自體以及異基因，接受異基因來源造血干細胞移植患者雖然移植完成后復發(fā)率低，但是患者移植后并發(fā)癥相關死亡率較高，同時治療費用昂貴，其治療存在一定局限性[11]。自體造血干細胞不會受到干細胞供者影響，植入后不會出現(xiàn)免疫排斥反應，同時移植相關并發(fā)癥發(fā)生率低，該方式治療安全經濟，治療適宜人群廣[12]。移植前預處理是自體造血干細胞移植治療中重要環(huán)節(jié)，同時也是自體造血干細胞移植研究難點與熱點。

史幼梧等[13]研究顯示，在霍奇金淋巴瘤自體造血干細胞移植應用CBV、BEAM以及BEAC預處理方案患者治療后5年PFS率分別為69.2%、46.9%以及54.5%，5年OS率分別為100%、100%以及90.9%。另有研究[14]顯示，復發(fā)難治性淋巴瘤進行異基因造血干細胞移植之前采用BEAM、Cy/TBI、Bu/Cy以及改良Bu/cy預處理方案患者2年OS率為46.1%。本研究中患者1年OS率和PFS率分別為84.85%和71.21%，3年OS率和PFS率分別為72.73%和60.61%，提示自體造血干細胞移植前行ChiCGB方案預處理是安全可行的，治療NHL療效肯定。對于患者生存情況影響因素分析結果顯示，疾病分期、難治性或者復發(fā)性疾病為影響患者3年OS率獨立危險因素，疾病分期是影響患者3年PFS率獨立危險因素。王希等[15]研究認為淋巴瘤患者病情分期可有效反映患者病情嚴重程度，分期高患者出現(xiàn)遠處以及淋巴結轉移風險更大，患者預后不佳可能性高。韓婷婷等[16]研究同樣認為臨床分期與青少年非霍奇金淋巴瘤患者OS率關系密切，Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期患者3年OS率分別為100%和60.4%。江夢天等[17]研究發(fā)現(xiàn)復發(fā)難治性淋巴瘤治療采用化療聯(lián)合自體造血干細胞移植治療前療效不能導致完全緩解，患者在移植前進行PET/CT檢查時顯示患者陰性率較低，患者預后情況不佳。

克拉屈濱、阿糖胞苷以及白消安可以有效改善腫瘤細胞對化療治療敏感性，經由消耗DNA甲基轉移酶導致患者體內白血病細胞凋亡，盡可能殺滅患者體內存在腫瘤細胞，有效避免白血病患者治療后病情復發(fā)[18-19]。本研究中預處理方案選擇西達本胺+克拉屈濱+吉西他濱+白消安聯(lián)合用藥，其中吉西他濱作為相同嘧啶類抗癌藥物，作用機制與阿糖胞苷相似。在此方案中加入組蛋白去乙?；敢种苿?HDACi)西達本胺，可以進一步增強了CGB腫瘤細胞殺滅能力[20-22]。另有研究[23]證實了克拉屈濱誘導持久緩解淋巴瘤治療潛力。國外研究者應用西達本胺治療淋巴瘤療效及安全性較好[24]。Chen等[25]研究顯示白消安在NHL自體干細胞移植中的療效。

楊懿春等[26]研究認為造血重建是自體造血干細胞移植成功關鍵，重建時間越短患者生存率越佳，移植所致死亡率明顯下降。本研究中所有患者均順利完成造血重建，粒細胞植入平均時間為(10.32±3.14)d，血小板平均植入時間為(12.28±5.06)d，低于張建華等[27]研究中患者造血重建時間。粒細胞植入時間以及血小板植入時間短有效保證了患者其后治療效果。本研究中患者移植后3個月總反應率為95.45%，即患者移植后3個月完全緩解以及部分緩解效果較好。本研究中自體造血干細胞移植患者較高的預處理相關并發(fā)癥有感染、腹瀉、發(fā)熱、惡心嘔吐，采用積極對癥治療后大部分患者對毒性相關耐受性，不良反應發(fā)生率與陳穎瑩等[28]研究中淋巴瘤自體造血干細胞移植采用CEAC預處理不良反應結果相似。本研究為回顧性研究，納入病例較少，未對不同預處理方案患者治療效果進行分析，其后可進行多中心、大樣本前瞻性隨機研究進一步評估ChiCGB預處理方案與其他預處理方案之間的優(yōu)劣，以期篩選出最合適預處理方案。

4 結論

NHL患者行自體造血干細胞移植前采用ChiCGB方案預處理無不可接受預處理毒性，同時患者預后較好，是自體造血干細胞移植患者安全有效的預處理方案。