郗夏穎，苑修太，孟 潔，張存雪

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272001；2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272011)

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)是介于細(xì)菌與病毒之間的一種病原微生物。MP感染是臨床上較為常見的感染性呼吸系統(tǒng)疾病，近年來(lái)支原體感染引起的大葉性肺炎發(fā)病率逐年上升，合并胸腔積液的患兒也逐漸增多。一般來(lái)說(shuō)，MP感染引發(fā)過(guò)度激活的免疫反應(yīng)，免疫損傷的作用明顯大于直接侵襲造成的損害。MP毒力是影響病情輕重的重要因素，MP利用其代謝產(chǎn)物及毒素?fù)p害局部組織，肺炎支原體DNA(MP-DNA)拷貝數(shù)可以反映病原體與宿主免疫力之間的平衡關(guān)系[1]。本研究分析支原體感染所致的重癥肺炎與非重癥肺炎患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，了解影響重癥肺炎發(fā)生的獨(dú)立影響因素，分析相關(guān)指標(biāo)對(duì)重癥肺炎的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2018年6月1日至2019年6月1日在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院兒內(nèi)科住院治療的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床證實(shí)為MP導(dǎo)致的大葉性肺炎，同時(shí)符合①《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8版大葉性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②肺炎支原體抗體(MP-IgM)滴度≥1∶160。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他病毒、細(xì)菌感染者；②合并先天性心臟病、先天性免疫缺陷疾病者；③有氣管、支氣管、肺發(fā)育不良或畸形者。將確診為重癥肺炎的46例患兒作為重癥組，其中男性27例，女性19例；平均年齡(5.43±3.54)歲。選取30例非重癥肺炎[3]患兒作為對(duì)照組，其中男性15例，女性15例；平均年齡(5.21±2.62)歲。兩組患兒在年齡、性別方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

所有患兒均于入院24h內(nèi)采血進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、D-二聚體(D-Dimer)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin,ALB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)、MP-DNA、MP-IgM滴度等檢查。其中，CRP采用免疫比濁法，PCT采用放射免疫分析法，D-二聚體采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)，ALT、CK-MB采用酶速率法，LDH采用酶比色法檢測(cè)，總蛋白采用雙縮脲法，白蛋白采用溴甲酚氯法；MP-IgM采用顆粒凝集法，以滴度≥1∶160表示近期感染；MP-DNA用咽拭子采集，采用熒光定量PCR法檢測(cè)；對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，重癥組CRP、D-二聚體、ALT、LDH水平及MP-DNA、MP-IgM滴度均高于對(duì)照組(均P<0.05)，重癥組白蛋白水平低于對(duì)照組(P<0.05)，但白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞百分含量(proportion of neutrophils,NEU%)、淋巴細(xì)胞百分比(percentage of lymphocytes,LYM%)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、紅細(xì)胞數(shù)(red blood cell,RBC)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count,PLT)、羥丁酸脫氫酶(hydroxybutyrate dehydrogenase,HBDH)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析

以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，以是否重癥肺炎為因變量，采用逐步法進(jìn)行二元Logistic回歸分析探索其影響因素。結(jié)果顯示，MP-DNA是發(fā)生重癥肺炎的獨(dú)立影響因素，OR=2.074，95%CI：1.161～3.704，表明隨著MP-DNA濃度越高，發(fā)生重癥肺炎的風(fēng)險(xiǎn)越大，見表2。

2.3采用ROC曲線分析MP-DNA含量對(duì)重癥肺炎的預(yù)測(cè)能力

經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示，MP-DNA拷貝數(shù)大于4.47時(shí)，預(yù)測(cè)重癥肺炎的靈敏度和特異度分別為50.00%和96.67%；當(dāng)MP-IgM滴度大于1∶640時(shí)，預(yù)測(cè)重癥肺炎的靈敏度和特異度分別為43.48%和93.33%，見表3、圖1。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

表2 多因素回歸分析結(jié)果

表3 MP-DNA和MP-IgM預(yù)測(cè)重癥肺炎的ROC曲線分析

圖1 MP-DNA和MP-IgM預(yù)測(cè)重癥肺炎的ROC曲線

3討論

引起大葉性肺炎的病因，既往以肺炎鏈球菌較為常見，近年來(lái)支原體感染引起的大葉性肺炎發(fā)病率逐年上升，合并胸腔積液的患兒也不在少數(shù)。大葉性肺炎易引起肺部?jī)?nèi)外并發(fā)癥，胸腔積液是大葉性肺炎的重要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者直接威脅患兒生命[4]。因此，探索預(yù)測(cè)大葉性肺炎嚴(yán)重程度的相關(guān)指標(biāo)至關(guān)重要，以利于早發(fā)現(xiàn)早治療，改善預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)外在支原體感染引起的大葉性肺炎與D-二聚體、CRP、干擾素-γ、腫瘤壞死因子-α、白介素-6等指標(biāo)的相關(guān)性方面進(jìn)行了一些研究，表明二者存在相關(guān)性，指標(biāo)水平的變化可早期識(shí)別重癥病例及判斷預(yù)后[5-7]。本研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體、PCT、CRP、ALT、LDH及白蛋白水平均可以反映大葉性肺炎的嚴(yán)重程度。

3.1實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)結(jié)果分析

臨床上MP肺外損害漸漸引起重視，如肝損害、心肌損害及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等。本研究結(jié)果顯示，重癥組患兒ALT及LDH水平較對(duì)照組升高。臨床上，支原體感染引起的肝功能損害大多表現(xiàn)為ALT輕度升高，黃疸、膽紅素腦病等較罕見。關(guān)于肝功能損害的原因尚不明確，既往研究認(rèn)為，支原體進(jìn)入血液，流經(jīng)血流豐富的肝臟，刺激機(jī)體產(chǎn)生該組織的自身抗體，通過(guò)抗原-抗體反應(yīng)，損傷靶器官[8]。LDH是一種糖酵解酶，促進(jìn)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，支原體感染時(shí)，細(xì)胞膜受到破壞，LDH可釋放到血液中，促進(jìn)血清LDH的升高，因此可用于監(jiān)測(cè)組織損傷[9]。Liu等[10]對(duì)LDH的5種同工酶的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，LDH4與LDH5相對(duì)血清總LDH是難治性支原體肺炎更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。阿奇霉素或紅霉素可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療重癥支原體肺炎，早期應(yīng)用可有效防止胸腔積液引起的胸膜粘連。血漿LDH水平可作為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的指標(biāo)，當(dāng)LDH為302～364IU/L，考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可緩解癥狀、控制病情[11-12]。

本研究重癥組D-二聚體、PCT、CRP水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，與既往研究[13]一致。D-二聚體在高凝狀態(tài)和發(fā)生血栓性疾病時(shí)，血漿中的含量增高，在繼發(fā)性纖溶癥時(shí)其為陽(yáng)性或增高。當(dāng)患兒罹患大葉性肺炎時(shí)，機(jī)體呈缺氧狀態(tài)，且支原體損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活凝血系統(tǒng)，血液黏稠度增高，形成微血栓，進(jìn)一步導(dǎo)致血漿D-二聚體升高，加重機(jī)體缺氧。CRP為急性時(shí)相蛋白，急性感染時(shí)，CRP在數(shù)小時(shí)內(nèi)驟增，48h達(dá)到峰值，隨著病變消退，組織、結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，CRP恢復(fù)至正常水平。PCT是甲狀腺素的前體，常作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體感染時(shí)，血清PCT水平在2～4h內(nèi)升高，6～24h內(nèi)達(dá)到峰值，早于CRP水平。Becker等2008年的研究顯示PCT的濃度與感染嚴(yán)重程度平行。

本研究重癥組白蛋白水平低于對(duì)照組。白蛋白僅在肝臟中合成，支原體感染時(shí)，白蛋白合成受到抑制。馮素芳等[14]認(rèn)為，白蛋白合成減少的原因有：感染導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，白蛋白從血管中滲出，血漿中的白蛋白含量減少；感染時(shí)肝臟合成CRP增加，白蛋白的合成相對(duì)減少等。肝細(xì)胞的損傷，也可能導(dǎo)致肝臟合成白蛋白速度減緩。肝臟合成白蛋白的原料是氨基酸，白蛋白的含量可以提示患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，因此白蛋白減少，需注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

3.2 MP-DNA、MP-IgM滴度水平與重癥肺炎的關(guān)系

MP感染的潛伏期為2～3周，支原體抗體在感染后7～14d開始升高，3～4周達(dá)高峰，之后逐漸下降，12～16周轉(zhuǎn)陰?？贵w滴度明顯升高應(yīng)警惕發(fā)展為重癥MP[15]，與本研究結(jié)果一致。本研究表明，MP-DNA拷貝數(shù)越高，MP在體內(nèi)復(fù)制越活躍，MP-DNA是肺炎嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，表明隨著MP-DNA濃度越高，發(fā)生重癥肺炎的可能性越大。ROC曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)MP-DNA拷貝數(shù)大于4.47時(shí)，預(yù)測(cè)重癥肺炎的靈敏度和特異度分別為50.00%和96.67%；當(dāng)MP-IgM滴度大于1∶640時(shí)預(yù)測(cè)重癥肺炎的靈敏度和特異度分別為43.48%和93.33%。

綜上所述，D-二聚體、PCT、CRP、ALT、LDH、白蛋白均可以反映大葉性肺炎的嚴(yán)重程度。MP-DNA濃度越高，發(fā)生重癥肺炎的可能性越大；MP-DNA拷貝數(shù)大于4.47時(shí)，可以預(yù)測(cè)重癥肺炎；當(dāng)MP-IgM滴度大于1∶640時(shí)可以預(yù)測(cè)重癥肺炎，均具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此通過(guò)檢測(cè)上述指標(biāo)，有助于早期識(shí)別大葉性肺炎的嚴(yán)重程度，以利于及時(shí)進(jìn)行治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。