李聲頌

重度環(huán)狀混合痔為肛腸科疑難疾病,其發(fā)病率不斷升高,其可能與飲食結(jié)構(gòu)改變,生活、工作壓力增加等因素有關(guān)［1,2］。臨床治療以消除病變組織,盡可能減少對(duì)肛門(mén)功能的影響為主要目標(biāo)。手術(shù)是臨床重度環(huán)狀混合痔的主要治療方式,外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH 聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH 聯(lián)合外痔環(huán)切齒形縫合術(shù)均為治療該癥的常用手術(shù)方式,不同手術(shù)方式其臨床療效也存在一定差異［3,4］。本研究將上述三種手術(shù)方式應(yīng)用于重度環(huán)狀混合痔患者中,旨在對(duì)比其臨床應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年5 月期間于本院接受治療的90 例重度環(huán)狀混合痔患者為研究對(duì)象,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選者分為A 組、B 組、C 組,各30 例。A 組中男18 例,女12 例；年齡35～64 歲,平均年齡(48.87±6.93)歲；病程1～7 年,平均病程(3.59±1.16)年；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(22.53±1.18)kg/m2；疾病分度：Ⅲ度17 例,Ⅳ13 例。B 組中男19 例,女11 例；年齡34～65 歲,平均年齡(48.92±6.87)歲；病程1～8 年,平均病程(3.63±1.19)年；體質(zhì)量指數(shù)20～26 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(22.58±1.15)kg/m2；疾病分度：Ⅲ度18 例,Ⅳ12 例。C 組中男18 例,女12 例；年齡34～63 歲,平均年齡(48.81±6.97)歲；病程1～7 年,平均病程(3.52±1.13)年；體質(zhì)量指數(shù)19～27 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(22.58±1.48)kg/m2；疾病分度：Ⅲ度19 例,Ⅳ度11 例。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合重度環(huán)狀混合痔相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②凝血功能正常；③對(duì)本研究均知情且同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)禁忌者；②合并嚴(yán)重感染性疾?。虎酆喜⒏毓苣[瘤、外結(jié)直腸、肛周膿腫等其他肛門(mén)疾??；④合并嚴(yán)重心肺疾病。

1.3 方法 三組入選者術(shù)前均行清潔灌腸,接受持續(xù)硬外膜腔阻滯麻醉或腰麻干預(yù),取截石位。

1.3.1 A 組 接受外剝內(nèi)扎術(shù)治療,充分?jǐn)U肛后將痔核分成3～5 個(gè)區(qū)域,盡量保留皮橋部位、數(shù)量。于外痔部分作“V”形切口,剝離至齒線(xiàn)上約0.5 cm 位置,采用0 號(hào)絲線(xiàn)縫扎根部,并剪除痔核。對(duì)其他痔核實(shí)施相同操作,痔核間保留0.5 cm 以上黏膜橋及皮橋。

1.3.2 B組 接受PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù),先行PPH術(shù),對(duì)肛門(mén)、會(huì)陰部行常規(guī)消毒,將肛管擴(kuò)張器、肛鏡縫扎器置入直腸,充分?jǐn)U肛,于齒狀線(xiàn)上2～4 cm 位置行黏膜下荷包縫合,退出肛管縫扎器,將吻合器頭端伸入環(huán)扎處上端,將荷包線(xiàn)收緊并打結(jié),確認(rèn)直腸黏膜全部進(jìn)入釘齒,收緊前關(guān)閉吻合器保持20～30 s,以加強(qiáng)止血作用,取出吻合器,完成吻合。術(shù)后通過(guò)肛鏡縫扎器對(duì)吻合口進(jìn)行檢查,若發(fā)現(xiàn)吻合不良或出血可縫扎止血。而后完成外剝內(nèi)扎術(shù)(同A 組)。

1.3.3 C 組 接受PPH 聯(lián)合外痔環(huán)切齒形縫合術(shù),先行PPH 術(shù)(同B 組),而后接受外痔環(huán)切齒形縫合術(shù)治療,對(duì)內(nèi)痔區(qū)組織實(shí)施環(huán)形切除,并采用可吸收縫合線(xiàn)齒形縫合止血。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①隨訪(fǎng)1 年,對(duì)三組入選者臨床療效進(jìn)行評(píng)估,療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：術(shù)后便血、脫出等癥狀、體征及痔完全消失,創(chuàng)口愈合良好,無(wú)復(fù)發(fā)；有效：術(shù)后便血、脫出等癥狀及體征改善＞60%,痔明顯縮小,創(chuàng)口愈合良好；無(wú)效：術(shù)后便血、脫出等癥狀及體征改善＜30%,痔未消失。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②記錄三組入選者手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)、住院、切口愈合時(shí)間及術(shù)中出血量。③統(tǒng)計(jì)三組入選者并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥包括肛門(mén)失禁、肛門(mén)狹窄、肛緣水腫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較 C 組臨床治療總有效率高于A 組、B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 A 組手術(shù)時(shí)間短于B 組、C 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三組術(shù)中出血量、住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 C 組并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組、B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 三組臨床療效比較 ［n(%)］

表2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與B 組、C 組比較,aP＜0.05

表3 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

長(zhǎng)時(shí)間站立、久坐、負(fù)重工作等因素均可增加痔發(fā)生率,由于多種因素導(dǎo)致的肛墊病理性改變,使其逐漸增大、向下移位、脫出,呈梅花狀形成環(huán)狀混合痔［6］。口服藥物、物理療法、外用栓劑等保守治療方案大都僅可暫時(shí)緩解疼痛、流血等臨床癥狀,不能解決痔脫出等問(wèn)題?，F(xiàn)階段,手術(shù)是治療重度環(huán)狀混合痔的有效手段,但要求徹底清除環(huán)形混合痔的同時(shí),又要最大限度保護(hù)肛墊功能。

外剝內(nèi)扎術(shù)是治療重度環(huán)狀混合痔患者的傳統(tǒng)術(shù)式,但由于重度環(huán)狀混合痔患者痔核間已分界不清,外剝內(nèi)扎術(shù)要求一次不能過(guò)多切除痔核,痔間需保留足夠黏膜橋、皮橋,以降低肛門(mén)狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因此難以全部結(jié)扎到位,無(wú)法徹底清除嚴(yán)重環(huán)形混合痔,易使皮贅殘留［7,8］。此外,外剝內(nèi)扎術(shù)還易對(duì)肛門(mén)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞,進(jìn)而對(duì)肛門(mén)功能產(chǎn)生影響,甚至引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥,導(dǎo)致治療效果欠佳［9,10］。PPH 主要指采用吻合器對(duì)痔進(jìn)行治療的手術(shù)方式,該術(shù)式對(duì)齒狀線(xiàn)遠(yuǎn)端直腸膨大部黏膜及周?chē)M織實(shí)施環(huán)形切除,通過(guò)吻合器吻合直腸黏膜,將滑脫的肛墊向上懸吊,促使其恢復(fù)正常解剖位置,同時(shí)由于術(shù)中對(duì)直腸上動(dòng)脈分支進(jìn)行切除,減少血流供應(yīng),使痔核逐漸萎縮［11,12］。此外,PPH 不會(huì)對(duì)肛墊正常結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞,不切開(kāi)肛管上皮,有助于維護(hù)肛門(mén)功能,并減少肛門(mén)失禁、肛門(mén)狹窄、愈合延遲等并發(fā)癥［13,14］。但PPH 難以充分上提外痔部分,故仍難達(dá)到理想療效。由于重度環(huán)狀混合痔肛墊已完全下移至肛管外,PPH 僅能夠部分上提外痔,故PPH 聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)與單用外剝內(nèi)扎術(shù)相同,難以對(duì)皮贅進(jìn)行徹底去除。

本研究C 組患者采用PPH 聯(lián)合外痔環(huán)切齒形縫合術(shù)治療,PPH 上提齒狀線(xiàn)后,徹底清除環(huán)狀殘余外痔,促使肛緣平整度更佳,還可降低術(shù)后復(fù)發(fā)幾率；該術(shù)式設(shè)計(jì)齒狀切口,形成齒形縫合,避免皮橋缺失,有效降低肛門(mén)狹窄并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15］。本研究結(jié)果顯示,C 組臨床治療總有效率高于A 組、B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示PPH 聯(lián)合外痔環(huán)切齒形縫合術(shù)可提高重度環(huán)狀混合痔患者臨床療效,減少并發(fā)癥。此外,本研究結(jié)果顯示,C 組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于A 組、B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。主要是由于該術(shù)式由兩種手術(shù)組成,需不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)、熟悉手術(shù)操作以縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述,PPH 與外痔環(huán)切齒形縫合術(shù)聯(lián)合治療重度環(huán)狀混合痔患者可提高臨床療效,徹底清除痔的同時(shí)有效保護(hù)齒狀線(xiàn),且并發(fā)癥較少,值得臨床推廣。